黃紅媚

（容縣人民醫(yī)院，廣西 玉林，537500）

關(guān)于斷臍的最佳時(shí)間仍存在一定爭議，臨床上傳統(tǒng)做法是在新生兒出生后即刻斷臍（早斷臍），認(rèn)為這種方法優(yōu)點(diǎn)在于可以迅速進(jìn)行新生兒復(fù)蘇、便于臍血保留、減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血等，但隨著研究不斷深入，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)延遲斷臍對(duì)新生兒益處逐漸增多，尤其是在增加新生兒鐵儲(chǔ)備和預(yù)防新生兒貧血等方面，另發(fā)現(xiàn)延遲斷臍與胎盤輸血有著精密聯(lián)系[1]。同時(shí)為防止醫(yī)源性感染、提高臨床醫(yī)療質(zhì)量、確保新生兒安全，采取正確有效的斷臍方法是目前較為安全且科學(xué)的措施，該方法可有效減少新生兒臍部滲液、滲血，保持臍部清潔干燥、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，避免發(fā)生臍部感染，預(yù)防新生兒出現(xiàn)敗血癥及臍炎，降低新生兒病死率及發(fā)病率[2]。為此，本文特將延遲護(hù)理及護(hù)理措施研究進(jìn)展作以下綜述，以便于臨床學(xué)者參考。

1.延遲斷臍時(shí)間爭議

胎兒通過臍帶與母體相連，在分娩時(shí)常通過結(jié)扎剪斷臍帶方式與母體分離。臨床關(guān)于斷臍最佳時(shí)間仍存在一定爭議，在二十世紀(jì)五十年代中期前，“早結(jié)扎”也就是早斷臍被定義為出生后1min 內(nèi)將臍帶進(jìn)行結(jié)扎，而“晚結(jié)扎”也就是延遲斷臍被定義為臍帶結(jié)扎時(shí)間在出生后5min 以上。心肺復(fù)蘇與心血管急救的國際共識(shí)3 提出,對(duì)于需要復(fù)蘇的早產(chǎn)兒推薦出生后至少30 秒再結(jié)扎臍帶;美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)[3]推薦,對(duì)于足月兒和有活力的早產(chǎn)兒,至少延遲30～60 秒結(jié)扎臍帶。世界衛(wèi)生組織(WHO)[4]推薦,新生兒娩出1 分鐘后再結(jié)扎臍帶;加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(SoGC)[5]建議,早產(chǎn)兒出生后至少60 秒再結(jié)扎臍帶;英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(RCOG)[6]推薦,在不需要復(fù)蘇的情況下,至少延遲2 分鐘結(jié)扎臍帶。

2.延遲斷臍與胎盤輸血

延遲斷臍給新生兒帶來的好處主要源于更多的胎盤輸血。在新生兒出生時(shí)，臍動(dòng)脈和臍靜脈血流量通常持續(xù)幾分鐘，而這些額外血流量均會(huì)于此時(shí)被轉(zhuǎn)移至新生兒體內(nèi)，故被稱為胎盤輸血。有學(xué)者表明[5]，通過稱重新生兒完整臍帶來測量胎盤輸血量，其胎盤輸血平均值為24-32mL/kg，能夠?yàn)樾律鷥侯~外增加30-40%血容量。同時(shí)，胎盤輸血會(huì)受到某些因素影響：新生呼吸與斷臍時(shí)間、重力、子宮收縮劑的應(yīng)用與擠壓臍帶。

3.延遲斷臍對(duì)新生兒的影響

3.1 延遲斷臍對(duì)足月兒的影響

新生兒出生后立即斷臍會(huì)使其血容量有所不足，無法確保心肺功能正常運(yùn)行，同時(shí)可引起新生兒出現(xiàn)鐵儲(chǔ)備不足，甚至引發(fā)缺鐵性貧血。而延遲斷臍的新生兒可在早期具有較高紅細(xì)胞壓積與血紅蛋白含量，在2-4 個(gè)月具有較高的鐵儲(chǔ)備與鐵蛋白水平，據(jù)相關(guān)學(xué)者研究表明[6]，將延遲斷臍與早斷臍新生兒進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，延遲斷臍新生兒鐵蛋白濃度（117ug/L）高于早斷臍新生兒（81ug/L）；且延遲斷臍缺鐵發(fā)病率（0.60%）低于早斷臍發(fā)病率（5.70%），研究結(jié)果對(duì)比具有一定差異性（P＞0.05）。通過延遲斷臍能夠促使胎盤中血液更多回流至新生兒體內(nèi)，新生兒體內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)目增加，紅細(xì)胞比容值也有所增加，故此延遲斷臍能夠降低新生兒在前四個(gè)月缺鐵性貧血發(fā)生率。因此，鑒于目前所收集的研究數(shù)據(jù)表明，宜將延遲斷臍作為足月新生兒通用方法。

3.2 延遲斷臍對(duì)早產(chǎn)兒和高危兒的影響

2012 年12 月，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師委員會(huì)主張可行情況下，在早產(chǎn)中延遲斷臍，延遲斷臍對(duì)早產(chǎn)兒益處主要包括增加出生早期血紅蛋白含量、紅細(xì)胞血容量改善循環(huán)，改善心肌功能（收縮間期和心輸出量），減少正性肌力藥物需要，增加早產(chǎn)兒尿量；減少壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生；改善腦缺氧，降低腦室內(nèi)出血發(fā)生率。而延遲斷臍之所以能夠減少腦室內(nèi)出血發(fā)生率，可能是因?yàn)檠舆t斷臍可以增加上腔靜脈血流量，在48h 內(nèi)增加右心室輸出量，而這些適應(yīng)性心血管變化可以降低早產(chǎn)兒腦室出血發(fā)生率。另據(jù)文獻(xiàn)表明[7]，由于臍帶血中含有較高濃度的造血干細(xì)胞，延遲斷臍還能夠減少早產(chǎn)兒遲發(fā)性膿毒血癥的發(fā)生。在新生兒窒息復(fù)蘇搶救過程中，采用延遲斷臍方法能夠產(chǎn)生擴(kuò)容和自體輸血作用，能夠穩(wěn)定新生兒血液動(dòng)力學(xué)變化，糾正新生兒休克狀態(tài)，確保臟器和組織血液灌注，采取延遲斷臍可以使新生兒復(fù)蘇成功率得到提升，繼而降低其死亡率，縮短復(fù)蘇所需要的時(shí)間，新生兒Apgar 評(píng)分恢復(fù)快，對(duì)新生兒黃疸并未造成任何風(fēng)險(xiǎn)，具有一定安全性及有效性。

4.延遲斷臍實(shí)施現(xiàn)狀

據(jù)調(diào)查表明[8]，晚斷臍易提高新生兒黃疸發(fā)生率，導(dǎo)致胎兒血細(xì)胞增多，并且由血細(xì)胞增多造成相關(guān)的破壞同比例增多有密切聯(lián)系。但經(jīng)相關(guān)學(xué)者研究表明[9-10]，延遲斷臍與相對(duì)早斷臍來說，并未造成新生兒黃疸發(fā)生率，同時(shí)未發(fā)生類似并發(fā)癥?？赡芤?yàn)樘和ㄟ^臍帶連接，與胎盤之間存在一定循環(huán)平衡調(diào)節(jié)機(jī)制，能夠適當(dāng)延緩臍帶結(jié)扎，既可確保新生兒血液灌注，也可將新生兒膽紅素控制在相對(duì)安全水平，進(jìn)而確保新生兒身體健康，避免黃疸發(fā)生。同時(shí)，晚斷臍充分遵循生理特點(diǎn)，因臍帶自身閉合止血，未額外增加臍帶出血引起的失血癥狀，胎兒在娩出后，延遲鉗夾臍帶、阻斷胎盤與胎兒之間血液循環(huán)，新生兒在3min 內(nèi)約有80ml 血液供給，并為此獲得約50mg 鐵儲(chǔ)備，尤其是對(duì)于有失血或臍帶繞頸新生兒貧血風(fēng)險(xiǎn)有著減少意義，同時(shí)對(duì)新生兒心肺系統(tǒng)的順應(yīng)性、新生兒免疫方面均有著較大益處。

5.延遲斷臍護(hù)理措施

據(jù)既往分娩新生兒案例中發(fā)現(xiàn)，臨床不僅在胎兒分娩時(shí)需要選擇最佳斷臍方式，同時(shí)還需要對(duì)其斷臍前后采取有效護(hù)理措施，以達(dá)到避免新生兒產(chǎn)后感染等情況，臨床對(duì)于采取延遲斷臍新生兒通常給予以下措施：于胎兒娩出后，將其身體羊水擦干，對(duì)呼吸道進(jìn)行徹底清理，待常規(guī)處理后于離臍帶輪約10cm部位鉗夾臍帶止血，結(jié)扎氣門芯并運(yùn)用無菌紗布包扎創(chuàng)面，使新生兒同母親保持皮膚接觸0.5h，之后再運(yùn)用常規(guī)斷臍法剪斷臍帶，予以5%的碘伏灼傷臍帶殘端，選擇無菌紗布包扎處理。對(duì)于采取早斷臍新生兒，其護(hù)理措施包括：于胎兒娩出時(shí)間臍帶立即剪斷，利用氣門芯結(jié)扎臍輪處，以75%乙醇消毒，于離結(jié)扎位置0.5cm 左右處剪斷臍帶，同樣采用5%碘伏灼傷臍帶殘端，同時(shí)使用無菌紗布包扎臍帶殘端。對(duì)于采用兩種不同斷臍方式的新生兒，均需要定期對(duì)其臍帶殘端進(jìn)行檢查，于其出生一至兩天內(nèi)除去氣門芯、臍帶繃帶及醫(yī)用包扎紗布，確保臍帶殘端保持清潔干燥。于新生兒沐浴后定期清除其臍窩分泌物，囑其家屬于出院后多重視臍部護(hù)理，對(duì)其家屬進(jìn)行健康宣教，定期隨訪和調(diào)查。

6.小結(jié)

綜上所述，由于新生兒在出生后短時(shí)間內(nèi)，其臍帶可維持血氧供應(yīng)，故適宜的斷臍時(shí)間暫未完全確定，但從臨床既往應(yīng)用效果來看，晚斷臍與早斷臍相比效果更好，且應(yīng)用更為廣泛。延遲斷臍對(duì)足月兒是安全可靠的,能夠預(yù)防嬰幼兒期貧血的發(fā)生,促進(jìn)臍帶的脫落,減少敗血癥的發(fā)生率,盡管對(duì)膽紅素峰值濃度,血液黏度會(huì)有影響,但不會(huì)增加病理性黃疸及高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于早產(chǎn)兒,延遲斷臍更為重要,可以有效減少腦室內(nèi)出血及低血糖的發(fā)生,改善晚期預(yù)后。產(chǎn)婦延遲斷臍不增加第三產(chǎn)程的出血風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合產(chǎn)后應(yīng)用催產(chǎn)素，可減少第三產(chǎn)程中產(chǎn)婦的失血量。與此同時(shí)，延遲斷臍有諸多優(yōu)點(diǎn),如：能夠有效掌握最佳的斷臍時(shí)間、對(duì)胎盤輸血是并未造成任何重力影響、對(duì)貧血預(yù)防具有一定效果，另能夠在保證新生兒安全前提下以及不影響窒息復(fù)蘇的情況下進(jìn)行延遲斷臍的規(guī)范流程。同時(shí)根據(jù)世界衛(wèi)生組織所提倡的無菌原則，由于部分地區(qū)季節(jié)氣候有所差異，臨床護(hù)理人員擔(dān)心未對(duì)新生兒臍部采取任何消毒措施，可引起其臍部出現(xiàn)感染或炎癥，對(duì)其健康安全形成影響，因此，臨床目前仍采用傳統(tǒng)消毒方法為新生兒進(jìn)行臍部消毒。