盧柳斌，張靜

柳州市工人醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西柳州545005

喉癌是頭頸部第三類常見惡性腫瘤，高達(dá)96%~98%屬于鱗狀細(xì)胞癌[1]。喉癌于解剖學(xué)上劃分成聲門型、聲門上型以及聲門下型、每種類型均有著自身獨(dú)特腫瘤學(xué)以及轉(zhuǎn)移特征。聲門型喉癌（GC）是最常見的一種喉癌類型，占比在50%~70%左右，有較少患者頸部或者遠(yuǎn)處淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[2]。目前臨床治療聲門癌的常見措施為手術(shù)，術(shù)后輔助予以化療及放療。手術(shù)治療中經(jīng)口激光顯微手術(shù)（TLM）在GC治療中效果良好，能實(shí)施精準(zhǔn)切割，同時(shí)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較小，痛苦較輕，手術(shù)耗時(shí)短且費(fèi)用較低，術(shù)后患者的吞咽、發(fā)聲以及呼吸功能恢復(fù)較好，生活質(zhì)量較高。伴隨診療技術(shù)不斷進(jìn)步，CO2激光憑借其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)受到臨床高度認(rèn)可，并取得患者及醫(yī)師喜愛，成為治療首選干預(yù)措施。該文就TLM在GC治療中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 TLM發(fā)展歷史和現(xiàn)狀

當(dāng)前，有關(guān)早期GC治療學(xué)術(shù)界依舊存在一定爭議，但各學(xué)者達(dá)成的一致共識(shí)是不管采取何種術(shù)式，治療早期GC的目的均為提升患者的喉保留率。TLM用于喉癌治療中已有40余年，最早在1920年臨床已經(jīng)提出通過激光對(duì)早期的聲門癌開展治療，后引起學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注。朱肇峰等[3]將CO2激光切除應(yīng)用到早期的聲門上型喉癌治療中，發(fā)現(xiàn)其療效和傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。于20世紀(jì)80年代，歐洲各國通過改良手術(shù)器械，提升手術(shù)技術(shù)，最終使得TLM獲得發(fā)展及完善，臨床開始在中晚期聲門型、聲門上型喉癌的治療中嘗試采取TLM。伴隨歐美各國對(duì)于TLM治療喉癌臨床經(jīng)驗(yàn)不斷豐富，TLM療效獲得肯定，接受TLM的喉癌患者不斷增多。我國受經(jīng)濟(jì)因素影響，在設(shè)備和技術(shù)方面較為落后，有關(guān)喉癌激光手術(shù)起步比歐美國家晚，伴隨近年來國內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平提升，越來越多醫(yī)院開始運(yùn)用TLM治療，同時(shí)收獲了一定成績。伴隨手術(shù)設(shè)備改進(jìn)和技術(shù)提升，TLM的適應(yīng)證范圍相應(yīng)擴(kuò)大，于20世紀(jì)90年代，TLM只能用于治療早期的聲門型或聲門上型喉癌，近年來研究發(fā)現(xiàn)，TLM也能被用于治療中晚期聲門型或聲門上型喉癌、前聯(lián)合喉癌和挽救放療或者TLM術(shù)后的早期復(fù)發(fā)喉癌[4]。

2 TLM常用激光類型和特點(diǎn)

TLM采取的激光主要是CO2激光，此外，YAG激光、鈥激光、半導(dǎo)體激光、Ar+激光以及磷酸鈦氧鉀晶體（KTP）激光也能用于術(shù)中。TLM常用激光特點(diǎn)如下[5]：①YAG激光器波長是1.06 μm固體激光器，有較高的脈沖能量，同時(shí)不易被水及血紅蛋白吸收，穿透深度較高，把握組織切割深度時(shí)有一定難度。②KTP激光波長是532 mm，穿透組織較淺，只有0.8 mm，其容易被氧合的血紅蛋白吸收，不會(huì)被水吸收，因機(jī)體組織含水量較為豐富，開展切割時(shí)效果不佳，使其在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。③鈥激光治療儀通過激發(fā)鈦生成波長是2 100 mm固體的脈沖激光，是不可見光，因鈥激光于水中的吸收系數(shù)較大，機(jī)體組織主要是水分構(gòu)成，鈥激光能量容易被機(jī)體各組織吸收，進(jìn)而發(fā)揮切割與消融作用，切割作用不會(huì)伴隨組織成分變化而變化，手術(shù)療效均一，在喉癌治療中應(yīng)用也受到限制。由此可見，鈥激光、KTP激光以及YAG激光應(yīng)用于TLM均有自身缺陷。CO2激光屬于氣體分子激光，較易被組織內(nèi)水分吸收，組織含水量越多，作用越佳。經(jīng)調(diào)整CO2激光輸出功率與光斑大小及時(shí)間，能改變激光作用到組織的能量。喉癌的TLM治療屬于一個(gè)熱切除過程，CO2激光經(jīng)聚焦系統(tǒng)于焦點(diǎn)位置生成細(xì)小光束，發(fā)揮和手術(shù)刀相似的切割作用，促使組織出現(xiàn)凝固、氣化以及炭化生物學(xué)熱效應(yīng)[6]。喉癌的TLM治療多需于支撐喉鏡、喉部顯微外科器械以及顯微鏡等設(shè)備協(xié)助下開展操作。郭娟麗[7]發(fā)現(xiàn)，CO2激光于紅色指示光引導(dǎo)下沿著瘤體外部一定安全切緣（聲門型是2~3 mm，聲門上型是5~10 mm）完整性切除腫瘤。切除腫瘤后，需對(duì)手術(shù)切緣迅速進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，陽性者需增加切除范圍直到切緣病理結(jié)果為陰性。術(shù)前評(píng)估時(shí)壞死或者確定存在頸部轉(zhuǎn)移者，需要結(jié)合其實(shí)際情況于TLM后開展根治性或者選擇性的頸部清掃手術(shù)或者放療。

3 TLM優(yōu)越性和局限性

喉癌治療中，TLM產(chǎn)生屬于一項(xiàng)重大進(jìn)步，能確保切割地精準(zhǔn)性，達(dá)到無血操作，同時(shí)手術(shù)耗時(shí)較短，且術(shù)后患者的發(fā)聲、吞咽及呼吸功能可獲得良好恢復(fù)，生活質(zhì)量通常較高，部分患者甚至能恢復(fù)到術(shù)前正常工作及生活狀態(tài)。周劍盛[8]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)TLM對(duì)喉癌患者開展治療能降低疾病的復(fù)發(fā)率。此外，TLM也具備其他優(yōu)勢(shì)，2%以下患者需在術(shù)中行氣管切開，多數(shù)患者能行門診或者日間手術(shù)，有助于縮短住院時(shí)長，減輕醫(yī)療花費(fèi)。有研究顯示，TLM治療費(fèi)用比放療和開放術(shù)式更低，于嗓音方面，選擇TLM治療喉癌和放療對(duì)比無顯著異常，然而TLM顯著優(yōu)于開放術(shù)式。術(shù)中正常組織（包含舌骨、軟組織、甲狀軟骨、舌骨的上下肌群）不會(huì)受到損傷，以上優(yōu)勢(shì)均應(yīng)歸功于TLM可對(duì)機(jī)體正常解剖結(jié)構(gòu)起到良好保護(hù)作用[9]。

對(duì)于T3及T4聲門上癌患者采取TLM治療時(shí)，需要術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，對(duì)侵犯會(huì)厭間隙及甲狀軟骨患者，根治腫瘤前提下TLM受到限制，目前有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中指出，可完成甲狀軟骨版最大化切除，但不建議首選內(nèi)鏡治療。經(jīng)口內(nèi)鏡激光顯微手術(shù)各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率偏高，并發(fā)癥發(fā)生往往與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不足及術(shù)前判斷不足引起。內(nèi)鏡激光手術(shù)開展下常見并發(fā)癥包括腭咽黏膜挫裂傷、舌根及喉水腫、切牙松動(dòng)脫落、牙齦損傷及創(chuàng)面出血及皮下氣腫等。

4 TLM治療GC適應(yīng)證

當(dāng)前，TLM多被應(yīng)用到聲門型以及聲門上型喉癌的治療中，該術(shù)式具備自身適應(yīng)證與相對(duì)適應(yīng)證，其中主要適應(yīng)證已得到國內(nèi)外公認(rèn)，腫瘤可于支撐喉鏡下完全暴露，具備一定安全性。

聲門型喉癌主要適用于Tis、T1a和前聯(lián)合未受侵犯T1b，相對(duì)適應(yīng)證為病變侵犯到前聯(lián)合、杓狀或者聲帶狀軟骨、T2~T3。有關(guān)早期的GC累及前聯(lián)合者采取顯微激光切除當(dāng)前依舊有一定爭議。對(duì)侵犯前聯(lián)合早期GC患者而言，部分學(xué)者認(rèn)為不宜開展TLM，于支撐喉鏡下暴露出前聯(lián)合有一定難度，易造成腫瘤殘留，還有學(xué)者認(rèn)為有豐富經(jīng)驗(yàn)術(shù)者能于術(shù)中將腫瘤充分暴露后徹底切除。章松林等[10]提出，前聯(lián)合受到侵犯不會(huì)影響到早期GC療效，認(rèn)為伴隨設(shè)備更新，多數(shù)患者的前聯(lián)合能得到完全暴露，同時(shí)前聯(lián)合腱屬于結(jié)締組織生成的膠原纖維帶，能為聲帶前端癌往甲狀軟骨侵犯發(fā)揮屏障作用，激光手術(shù)能切除甲狀軟骨內(nèi)膜與部分的甲狀軟骨。就T2~T3期的GC患者而言，需結(jié)合其聲門旁間隙侵犯程度確定，對(duì)于喉鏡下無法良好暴露著，不易接受TLM治療。

聲門上型喉癌開展TLM的主要適應(yīng)證是舌骨以上會(huì)厭癌T1~T2病變、局限性杓會(huì)皺襞癌與室?guī)О?，相?duì)適應(yīng)證是T2~T3聲門上型喉癌，例如腫瘤侵犯到會(huì)厭根部或者往下侵犯到聲門旁間隙T2~T3病變，將腫瘤完全暴露較為困難，不宜開展TLM，病變處在會(huì)厭上方或者只侵犯到會(huì)厭前間隙T2~T3能完整切除，可開展激光手術(shù)。對(duì)于聲門下型喉癌能否開展TLM當(dāng)前研究較少，因其無法將腫瘤全部暴露，開展TLM容易出現(xiàn)腫瘤殘留，有較高的局部復(fù)發(fā)率，有關(guān)聲門下型喉癌的TLM治療還需日后深入研究。

5 TLM療效

5.1 TLM和放療、開放性術(shù)式對(duì)早期GC的療效對(duì)比

當(dāng)前，早期GC治療方法主要涉及到3種：有無激光的內(nèi)鏡手術(shù)、放射治療（RT）和傳統(tǒng)喉裂開切除聲帶手術(shù)（LC），近年來，已有較多學(xué)者就三類療法開展了大量研究。Hendriksma等[11]經(jīng)系統(tǒng)性回顧對(duì)比TLM、RT對(duì)早期GC的療效，最終發(fā)現(xiàn)，兩組患者于總生存率及術(shù)后聲音質(zhì)量方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但TLM組喉保留率顯著比RT組更高。韓旭等就TLM、RT對(duì)早期GC的療效開展分析，最終發(fā)現(xiàn)TLM組與RT組在治愈率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但嗓音質(zhì)量上結(jié)果無法確定。由此可見，早期GC患者開展TLM或者RT的總體生存率及嗓音質(zhì)量類似，同時(shí)前者較后者能獲取更高的喉保留率。

黃岸坤等[13]就早期GC患者3種不同術(shù)式的術(shù)后聲音質(zhì)量開展前瞻性研究，最終共69例患者納入，包含TLM組共19例，RT組共15例和LC組共35例，最終嗓音結(jié)果發(fā)現(xiàn)RT組較TLM、LC組嗓音質(zhì)量更佳。王斌等[14]對(duì)早期GC患者共221例開展回顧性分析，共進(jìn)行38~107個(gè)月隨訪，其中RT組共74例，LC組共75例，TLM組共72例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)3組腫瘤結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在功能結(jié)果上RT、TLM比LC更優(yōu)。就早期GC患者而言，當(dāng)前仍無充足證據(jù)支持有無激光的內(nèi)鏡手術(shù)與放療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療手段選取時(shí)應(yīng)將患者偏好和綜合醫(yī)療情況作為基礎(chǔ)。因此，對(duì)于早期GC采取以上3種術(shù)式無顯著腫瘤結(jié)果差異，均能獲取較高喉保留率，于嗓音結(jié)果上存在細(xì)微差距，開展RT后嗓音質(zhì)量比TLM略優(yōu)，但二者較LC均有一定優(yōu)勢(shì)。

5.2 TLM對(duì)中晚期GC療效

當(dāng)前，TLM在中晚期GC治療中也獲得了廣泛應(yīng)用，馬鵬等[15]對(duì)31例處在T3期的GC患者開展回顧分析，術(shù)后均進(jìn)行14~78個(gè)月隨訪，其中A組采取TLM，B組采取氣管切開和部分喉切除手術(shù)，最終發(fā)現(xiàn)，A組復(fù)發(fā)率是31.30%和B組26.70%對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示通過TLM對(duì)T3期GC開展治療能獲取和部分喉切除術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?。呂凌燕等[16]對(duì)T3期GC患者行TLM治療開展回顧分析，發(fā)現(xiàn)5年生存率是87.50%，5年的局部控制率是92.70%，5年的喉保留率是97.10%。馮凌等[17]就TLM在晚期TC治療中效果開展評(píng)估，對(duì)晚期GC患者共79例予以回顧，其中5例只開展TLM，16例開展TLM與單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，27例開展TLM與雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，26例于TLM及清掃淋巴結(jié)之后開展輔助放療或化療，5例于TLM后未開展頸淋巴結(jié)清掃但開展輔助放療或者化療，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)5年的喉保留率是80.00%，5年的局部控制率是67.20%，5年的生存率是55.80%。由此可見，TLM在中晚期GC治療中有望更好保留下患者的喉功能，具備良好應(yīng)用前景。

5.3 TLM治療放療或者TLM術(shù)后的復(fù)發(fā)病變

Tis、T1a、T1b、T2期聲門型喉癌歸屬為早期聲門型喉癌。多數(shù)研究指出，經(jīng)口激光顯微手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證為聲門型喉癌Tis、T1a、T1b和部分聲門型喉癌T2期[18]。當(dāng)T1、T2病變侵犯聲帶突及勺狀軟骨時(shí)，術(shù)中可更換直徑小的麻醉插管，可暴露出術(shù)區(qū)，激光可部分或全部切除勺狀軟骨。同時(shí)認(rèn)為T3期聲門型喉癌如開展經(jīng)口激光顯微手術(shù)，需慎重選擇，術(shù)前慎重評(píng)估會(huì)厭間隙及聲門旁間隙有無腫瘤侵犯。因T1b、T2型聲門喉癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，前聯(lián)合處無骨膜，腫瘤更容易破壞甲狀軟骨，為此T1b和T2型喉癌擁有更好局部復(fù)發(fā)率。術(shù)中因體位及個(gè)體解剖差異性，術(shù)中前聯(lián)合暴露不充分，使得術(shù)中難以徹底清除腫瘤。黎景佳等[19]就放療后復(fù)發(fā)喉癌開展TLM的腫瘤學(xué)及功能結(jié)果開展分析，首次TLM之后的兩年局控率是56.90%，二次TLM之后的局控率是63.80%，總體生存率是74.80%，喉保留率是72.30%，研究發(fā)現(xiàn)，TLM能獲取良好腫瘤結(jié)果及較高喉保留率，可被應(yīng)用到放療后的復(fù)發(fā)性喉癌挽救治療中，然而和開放部分喉切除手術(shù)相比局控率略低[20]。毛承剛等[21]就TLM挽救首次TLM之后的早期復(fù)發(fā)GC患者共50例開展研究，其中rT1期共36例，rT2期共14例，隨訪平均時(shí)間是68.3個(gè)月，其中31例經(jīng)首次TLM挽救最終治愈，4例經(jīng)二次激光最終治愈，余下15例經(jīng)喉切除手術(shù)或者放療獲得挽救，5年的生存率及局控率依次是89.90%、62.30%，開展長期隨訪發(fā)現(xiàn)喉保留率達(dá)到86.00%。為此，TLM可被用于初次TLM之后早期復(fù)發(fā)GC患者中，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)并開展二次TLM可獲取較好療效[22]。對(duì)聲門癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況得出，與T1期聲門型喉癌患者預(yù)后相比較，T2期聲門型喉癌患者局部控制率偏低，且伴隨著T分期增加，聲門型喉癌激光術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著增加。

6 小結(jié)

TLM在GC中的治療效果已得到臨床充分肯定，聲門上癌內(nèi)鏡手術(shù)不斷改變，具備微創(chuàng)和符合生理以及內(nèi)鏡為平臺(tái)的自然腔道手術(shù)特點(diǎn)，和放療及開放術(shù)式對(duì)比具有一定優(yōu)勢(shì)，有著廣闊的應(yīng)用前景，當(dāng)前是公認(rèn)的早期GC首選微創(chuàng)療法。因聲門區(qū)位置特殊，如果病變會(huì)較早出現(xiàn)聲音變化，聲門區(qū)腫瘤與其他區(qū)域相比較可更早顯示癥狀，需早期監(jiān)測，更早接受治療。伴隨臨床研究日漸豐富，雖然TLM術(shù)后有較高喉保留率，但是局控率仍然不高，同時(shí)該手術(shù)需在口支撐喉鏡協(xié)助下操作，暴露存在一定局限性，需要未來進(jìn)行大樣本和前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，獲得更為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，充分證實(shí)TLM治療GC的可行性。此外，術(shù)前需要慎重選取患者，將根治腫瘤作為主要目的，術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范操作，術(shù)后對(duì)患者定期隨訪。相信未來伴隨TLM研究不斷深入，和其他的先進(jìn)技術(shù)結(jié)合，勢(shì)必會(huì)使GC治療上升到一個(gè)新臺(tái)階。