呂秀萍，段紫欣

（河北經(jīng)貿(mào)大學(xué) 金融學(xué)院，河北 石家莊050061）

一、引言

從2016年開始，原保監(jiān)會出臺一系列新政策，強(qiáng)化“保險(xiǎn)姓?！钡谋O(jiān)管導(dǎo)向。尤其是2017年“1+4”系列文件出臺后，偏理財(cái)性質(zhì)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品大幅收縮，健康保險(xiǎn)開始以一種回歸保險(xiǎn)本源的姿態(tài)保持高速增長。2019年，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)同比增長30%，成為大類小類險(xiǎn)種中增速最快的業(yè)務(wù)。2020年上半年，商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入4760 億元，同比增長19.7%。在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)程中，高理賠率、高道德風(fēng)險(xiǎn)等問題層出不窮，制約著商業(yè)健康保險(xiǎn)的穩(wěn)健前行。促進(jìn)“健康管理＋健康保險(xiǎn)”協(xié)同發(fā)展是我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的新方向。

國家近幾年對商業(yè)健康保險(xiǎn)公司提供健康管理服務(wù)的政策導(dǎo)向越來越明朗。2016年10月，國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，“健康中國”的發(fā)展內(nèi)涵已由傳統(tǒng)被動的“治已病”向主動式的“治未病”轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變也意味著健康管理理念的落實(shí)。在2019年銀保監(jiān)會修訂的新《健康保險(xiǎn)管理辦法》中，健康管理由原辦法中的第10條拓展為獨(dú)立一章，著重指出健康管理全流程中事前健康管理應(yīng)如何落實(shí)，提出通過提供健康風(fēng)險(xiǎn)評估和干預(yù)、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)降低人民的健康風(fēng)險(xiǎn)。這不僅有助于促進(jìn)健康保險(xiǎn)行業(yè)良性發(fā)展，更有利于全民健康意識的形成。從“已病”的保障到“未病”的防護(hù)，是我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的一場新變革。

二、我國健康管理與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展的現(xiàn)狀綜述

從保險(xiǎn)公司提供健康管理的全流程時(shí)間線來看，健康管理服務(wù)根據(jù)被保險(xiǎn)人的健康狀況即患病前、患病中、患病后，依次為被保險(xiǎn)人提供事前健康管理、事中健康管理和事后健康管理。其中事前健康管理服務(wù)有健康體檢、生活方式干預(yù)、健康教育等，事中健康管理服務(wù)有問診服務(wù)、診療服務(wù)、綠色通道服務(wù)等，事后健康管理服務(wù)有護(hù)工護(hù)理服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)等。

（一）“事中健康管理+健康保險(xiǎn)”協(xié)同發(fā)展現(xiàn)狀綜述

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)公司多提供患病后的診療服務(wù)，這也是我國保險(xiǎn)公司開展健康管理最為普遍的服務(wù)形式。保險(xiǎn)公司開展事中健康管理需要與醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行資源整合，苗雙麒［1］指出保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、收購或控股醫(yī)療機(jī)構(gòu)、自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)平臺三種主要模式。其中自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)平臺以平安為例，程博［2］指出平安通過建設(shè)“平安好醫(yī)生”線上問診平臺，為客戶提供線上管理式醫(yī)療服務(wù)，平安智慧醫(yī)療與平安醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)為客戶提供線下醫(yī)療服務(wù)，并雇傭全職醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為客戶提供一對一的健康在線咨詢服務(wù)。吳志鵬［3］、劉濤［4］等學(xué)者認(rèn)可并鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)公司整合醫(yī)療資源開展健康管理。山娜［5］認(rèn)為保險(xiǎn)公司參與社會辦醫(yī)已成為我國推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要內(nèi)容。代寶珍［6］從效率上認(rèn)為保險(xiǎn)公司參與社會辦醫(yī)不僅會敦促一線的醫(yī)療服務(wù)提供方規(guī)范行醫(yī)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)還會心悅誠服地接受保險(xiǎn)公司的管理。

（二）“事前健康管理+健康保險(xiǎn)”協(xié)同發(fā)展現(xiàn)狀綜述

保險(xiǎn)公司通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合資源來控制被保險(xiǎn)人患病風(fēng)險(xiǎn)以及患病中的診療費(fèi)用支出，在一定程度上能夠降低保險(xiǎn)理賠率，但仍是“治標(biāo)不治本”。張維功［7］強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司應(yīng)將更多精力集中于被保險(xiǎn)人患病前的健康管理。而在我國保險(xiǎn)市場中，周靈靈［8］表示健康管理多集中于被保險(xiǎn)人患病后的診療服務(wù)或費(fèi)用補(bǔ)償，真正的事前健康管理涉及較少。李云峰［9］指出很多保險(xiǎn)公司以體檢服務(wù)來混淆健康管理的概念。究其原因，薛寒冰［10］認(rèn)為健康管理在我國現(xiàn)階段的商業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)用中，主要受功能定位不清晰、缺乏政策引導(dǎo)、專業(yè)化程度不高等因素影響。但根據(jù)國外成熟經(jīng)驗(yàn)，保險(xiǎn)公司只有加強(qiáng)對被保險(xiǎn)人“未病”的管理才能推進(jìn)健康保險(xiǎn)持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展。張靜波［11］指出隨著信息化技術(shù)和健康保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展，健康醫(yī)療信息化和健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)將出現(xiàn)有序整合，健康管理服務(wù)將以健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，由商業(yè)健康保險(xiǎn)推動和促進(jìn)其有序發(fā)展。

三、我國健康管理與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展困境

（一）數(shù)據(jù)缺失與科技力量薄弱的雙重桎梏

獲取數(shù)據(jù)資源并高效處理數(shù)據(jù)的能力是商業(yè)健康保險(xiǎn)市場化經(jīng)營的前提基礎(chǔ)。我國醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的壟斷封閉導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)缺乏有效的連接和整合，健康管理與商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)展面臨較多問題，比如數(shù)據(jù)缺乏、費(fèi)率厘定困難、客戶健康狀況量化評估難等。為客戶提供精細(xì)化健康管理服務(wù)，還需搜集客戶日常健康行為數(shù)據(jù)并將復(fù)雜的非結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)處理為易于識別的數(shù)據(jù)，方便保險(xiǎn)公司對客戶進(jìn)行及時(shí)、有效地健康管理，這就需要大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、模型建設(shè)等科學(xué)技術(shù)的支持。目前我國科學(xué)技術(shù)研發(fā)與運(yùn)用不成熟，正處于積極研發(fā)階段。

（二）產(chǎn)業(yè)鏈整合效率不高

保險(xiǎn)公司推行健康管理服務(wù)需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源整合。目前我國保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合力度最大，但保險(xiǎn)公司仍無法有效控制被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用過度支出。與此同時(shí)，我國保險(xiǎn)公司與專業(yè)健康管理機(jī)構(gòu)資源整合不樂觀，健康服務(wù)行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)內(nèi)容參差不齊，時(shí)常存在侵害消費(fèi)者的行為，削弱了消費(fèi)者對健康管理的期待值。保險(xiǎn)公司試錯(cuò)成本巨大，一方面要背負(fù)業(yè)績壓力削弱主業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面無法預(yù)測消費(fèi)者對新產(chǎn)品的接納程度與時(shí)間。

（三）保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)研發(fā)力度不足

目前，我國涉及健康管理保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量少，服務(wù)類型單一。健康管理服務(wù)一般作為增值服務(wù)提供給特定客戶，例如綠色就醫(yī)通道、VIP體檢升級，或者將健康管理費(fèi)用包含在保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格里，以免費(fèi)提供的名義向購買此產(chǎn)品的客戶提供。保險(xiǎn)產(chǎn)品提供的健康管理服務(wù)多與醫(yī)療相關(guān)，對非醫(yī)療的健康生活管理領(lǐng)域涉獵少。保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)缺少盈利模式，如何將健康管理服務(wù)與保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)合，如何定位目標(biāo)群體，如何及時(shí)捕捉用戶的健康需求，如何提供高效服務(wù)，以及如何提高盈利水平，這些問題都制約保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的研發(fā)。

四、借鑒南非Discovery保險(xiǎn)公司健康管理發(fā)展經(jīng)驗(yàn)

（一）南非Discovery保險(xiǎn)公司發(fā)展歷程

南非健康保險(xiǎn)公司以Discovery保險(xiǎn)公司最為出色。Discovery 之所以能夠引領(lǐng)南非的保險(xiǎn)行業(yè)，關(guān)鍵在于其“兼濟(jì)天下”的企業(yè)責(zé)任感和敢于做行業(yè)“先行者”的氣魄。截至目前為止，Discovery已經(jīng)覆蓋了超過510 萬客戶，并長槍直入英國、美國、中國、新加坡、澳大利亞市場，在英國、美國成熟的保險(xiǎn)市場中占據(jù)“一席之地”。

Discovery 最早經(jīng)營的業(yè)務(wù)是健康保險(xiǎn)，很快出現(xiàn)了健康保險(xiǎn)賠付率高的問題，但Discovery 敏銳的洞察力使其意識到健康管理的重要性。在發(fā)展健康管理的過程中，簡單醫(yī)療的低效使Discovery面臨了更大的經(jīng)營壓力，于是Discovery迅速作出轉(zhuǎn)變，在1997年成立Discovery Vitality 健康管理公司，開創(chuàng)Vitality計(jì)劃，這標(biāo)志著南非首次誕生了健康管理服務(wù)領(lǐng)域的“領(lǐng)頭人”。Vitality計(jì)劃是有效的，在2013年全球經(jīng)濟(jì)論壇上Vitality 被認(rèn)為是全球黃金標(biāo)準(zhǔn)，是國際公認(rèn)的經(jīng)過科學(xué)驗(yàn)證的健康計(jì)劃。2004年公司推出Discovery card，讓Vitality計(jì)劃開始走向社會大眾。隨后2009年2月推出Healthy Food 福利，福利的誘惑讓社會大眾迅速接納Vitality計(jì)劃。

（二）Vitality計(jì)劃介紹

Discovery Vitality 健康管理公司推出Vitality計(jì)劃，目前已有1000多萬Vitality會員。Vitality計(jì)劃由Vitality 健康計(jì)劃、Vitality 驅(qū)動計(jì)劃、Vitality貨幣計(jì)劃三部分組成，這些計(jì)劃可以鼓勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)客戶的健康生活、良好駕駛和良好銀行業(yè)務(wù)行為。參與Vitality 計(jì)劃是有條件的，只有購買本公司健康保險(xiǎn)的客戶才有成為Vitality 健康會員的機(jī)會。Vitality 計(jì)劃涉及了健身產(chǎn)業(yè)、百貨公司、航空公司、旅行社等在內(nèi)的一個(gè)非常龐大的產(chǎn)業(yè)圈，產(chǎn)業(yè)圈之間銜接密切，動態(tài)結(jié)合，信用卡計(jì)劃是開展其他計(jì)劃的基礎(chǔ)，客戶持有Discovery card 后，可以享受Discovery Vitality 公司各項(xiàng)增值服務(wù)。其中，Vitality健康計(jì)劃旨在激勵(lì)會員提高生活質(zhì)量，Vitality健康會員的生命健康狀態(tài)決定了其享受的福利水平。具體來講，Vitality 會員在參與健康生活方式或購買健康食品后，會根據(jù)獲取的積分來提升自己的健康評級，共有青銅、白銀、黃金、鉆石四個(gè)評級，不同層次的健康評級享受不同程度的價(jià)格折扣和現(xiàn)金返還，其中現(xiàn)金返還部分可以存入Discovery card的醫(yī)療費(fèi)用儲蓄賬戶用于醫(yī)療消費(fèi)使用。

Vitality計(jì)劃可以有效激勵(lì)會員進(jìn)行健康管理活動，維持健康生活的狀態(tài)，進(jìn)而降低健康保險(xiǎn)客戶的出險(xiǎn)概率，這也是Discovery Vitality健康管理公司成立的初心。

（三）南非Discovery 保險(xiǎn)公司發(fā)展健康管理的優(yōu)勢分析

1.健康管理跳出單一醫(yī)療體系戰(zhàn)略，轉(zhuǎn)而打造健康管理生態(tài)圈

南非Discovery保險(xiǎn)公司在意識到簡單醫(yī)療低效后，迅速轉(zhuǎn)變健康管理與商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)展模式，選擇打造健康管理生態(tài)圈，重點(diǎn)關(guān)注客戶的“未病”管理，培養(yǎng)客戶主動進(jìn)行健康管理的意識。Discovery保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)所涉及的產(chǎn)業(yè)鏈之間銜接密切，動態(tài)結(jié)合，貼近消費(fèi)者生活。同時(shí)健康管理生態(tài)圈產(chǎn)業(yè)豐富，對抗經(jīng)濟(jì)周期波動能力強(qiáng)。

2.數(shù)據(jù)搜集來源廣，信息處理能力強(qiáng)

Discovery保險(xiǎn)公司從多方面獲取客戶的健康行為數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)客戶潛在健康問題，并為客戶提供準(zhǔn)確的健康管理服務(wù)指引。健康管理生態(tài)圈內(nèi)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)緊密銜接，對于客戶的健康問題可以及時(shí)、準(zhǔn)確地識別，比如根據(jù)客戶在健康平臺的購物信息或購藥信息及時(shí)了解消費(fèi)者的健康需求。Discovery 保險(xiǎn)公司科技研發(fā)能力強(qiáng)，信息處理系統(tǒng)能及時(shí)將復(fù)雜的客戶數(shù)據(jù)處理為標(biāo)準(zhǔn)化、便于識別的信息，為后續(xù)開展服務(wù)提供便利。

3.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品豐富，健康管理服務(wù)貼近生活

Discovery保險(xiǎn)公司提供多種類型的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，Discovery Vitality健康管理公司提供貼近生活的健康管理服務(wù)，且只為購買本公司商業(yè)健康保險(xiǎn)的客戶提供選購權(quán)利，為消費(fèi)者提供了專屬消費(fèi)福利。健康管理保險(xiǎn)產(chǎn)品和健康管理服務(wù)分開銷售，又通過服務(wù)將二者緊密融合，將健康保險(xiǎn)與客戶健康生活掛鉤，并以一種消費(fèi)者易于接受的方式服務(wù)于消費(fèi)者。

五、我國健康管理與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展對策

（一）培養(yǎng)全民健康管理消費(fèi)意識

我國早年保險(xiǎn)行業(yè)存在消費(fèi)誤導(dǎo)等不良現(xiàn)象，導(dǎo)致保險(xiǎn)行業(yè)認(rèn)可度偏低，消費(fèi)者主動消費(fèi)意識不足。但公眾的消費(fèi)意識有可塑性，隨著我國保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展走向利好，我們應(yīng)該積極宣揚(yáng)保險(xiǎn)行業(yè)的正面形象，大力促進(jìn)全民健康保險(xiǎn)消費(fèi)意識的形成，這對保險(xiǎn)公司后續(xù)有效開展健康管理服務(wù)非常重要。只有消費(fèi)者對保險(xiǎn)行業(yè)樹立正確的認(rèn)知和信心，保險(xiǎn)產(chǎn)品的研發(fā)與推廣才更有“干勁”，推動健康保險(xiǎn)向更加健康的軌道前行。政府與保險(xiǎn)行業(yè)要加強(qiáng)宣傳力度，讓社會公眾以正確的心態(tài)看待保險(xiǎn)，這將對我國保險(xiǎn)發(fā)展至關(guān)重要。

（二）打通數(shù)據(jù)信息傳輸鏈?zhǔn)前l(fā)展健康管理的首要基礎(chǔ)

信息的有效獲取是我國保險(xiǎn)公司開展健康管理的基礎(chǔ)。無論是健康評估還是健康干預(yù)都需要以健康數(shù)據(jù)信息為基礎(chǔ)，根據(jù)健康信息為客戶準(zhǔn)確、及時(shí)地提供健康管理服務(wù)。同時(shí)，打通信息傳輸鏈便于信息反饋平臺的建設(shè)，以確保消費(fèi)者意見及時(shí)反饋和處理，進(jìn)而保證健康管理的服務(wù)質(zhì)量。這需要政府和保險(xiǎn)公司的共同努力，政府應(yīng)加快電子病歷的推進(jìn)速度，構(gòu)建全國統(tǒng)一醫(yī)療信息系統(tǒng)；保險(xiǎn)公司應(yīng)擴(kuò)大信息獲取渠道，搭建標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)處理平臺，加緊數(shù)據(jù)處理技術(shù)的研發(fā)。

（三）擴(kuò)展產(chǎn)品定位方向，豐富保險(xiǎn)與服務(wù)的銜接方式

健康管理的服務(wù)形式一般與保險(xiǎn)責(zé)任掛鉤，但以何種形式與保險(xiǎn)銜接需要根據(jù)產(chǎn)品的具體定位來確定。從健康管理全周期出發(fā)，針對不同年齡群體的健康需求，提供事前、事中和事后健康管理服務(wù)，并根據(jù)具體的產(chǎn)品定位來確定與健康管理服務(wù)的銜接方式。比如，針對“未病”的防治，可以專注研發(fā)健康管理型產(chǎn)品，在健康管理服務(wù)為主的產(chǎn)品設(shè)定中加入保險(xiǎn)責(zé)任；針對慢性病的控制，可以在特定保險(xiǎn)產(chǎn)品中加入健康管理服務(wù)，以增值服務(wù)的形式與保險(xiǎn)銜接。

（四）嚴(yán)格把控健康管理服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化服務(wù)帶來的情感依賴

各國經(jīng)驗(yàn)都顯示保險(xiǎn)公司開展健康管理需要讓服務(wù)更加貼近生活，讓消費(fèi)者產(chǎn)生情感依賴。只有消費(fèi)者在內(nèi)心產(chǎn)生“服務(wù)讓生活更美好”的服務(wù)感受，才會激起消費(fèi)者的參與熱情。無論進(jìn)行健康維護(hù)還是健康干預(yù)，都需要嚴(yán)格把控健康服務(wù)的質(zhì)量。保險(xiǎn)公司需要加強(qiáng)招標(biāo)流程管理和資質(zhì)管理，為被保險(xiǎn)人后期享受的健康管理服務(wù)提供保障。同時(shí)保險(xiǎn)公司可以打造一支健康管家團(tuán)隊(duì)，為健康管理的發(fā)展保駕護(hù)航。

（五）延伸健康管理產(chǎn)業(yè)鏈，優(yōu)化盈利渠道

盈利是保險(xiǎn)公司根本目的，只有確定了盈利模式才能夠推動保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品研發(fā)。延伸健康管理產(chǎn)業(yè)鏈?zhǔn)前l(fā)展健康管理的一個(gè)有效途徑。健康管理產(chǎn)業(yè)涉及到的終端產(chǎn)品種類豐富，并且與消費(fèi)者日常生活銜接緊密，如體檢、線上診療、健康產(chǎn)品消費(fèi)、健身、中醫(yī)養(yǎng)生等健康管理服務(wù)，均可以成為健康管理產(chǎn)業(yè)鏈上的獲利手段。保險(xiǎn)公司要對服務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，優(yōu)化各渠道運(yùn)作流程，緊密銜接產(chǎn)業(yè)鏈。同時(shí)，可以通過現(xiàn)金返還、積分政策等形式與健康保險(xiǎn)聯(lián)系起來，以福利優(yōu)惠政策吸引消費(fèi)者參與。