游明瓊，潘 艷

(重慶市涪陵中心醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 408000)

膽石癥為常見(jiàn)的外科疾病，目前我國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)病率高達(dá) 10.7%[1]。膽囊結(jié)石切除傳統(tǒng)的是開(kāi)腹手術(shù)或近年來(lái)公認(rèn)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽囊均不能保留。經(jīng)自然腔鏡手術(shù)(NOTES)是指內(nèi)鏡經(jīng)自然腔道入路完成手術(shù)操作，達(dá)到檢查或治療目的的一種新型手術(shù)方式[2]。近年來(lái)成功應(yīng)用于臨床的報(bào)道除腹腔疾病診斷外還有膽囊、闌尾、結(jié)腸、肝等腹腔內(nèi)臟器疾病的手術(shù)切除[3]，具有體表無(wú)切口及瘢痕、無(wú)須全身麻醉、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[4]，被認(rèn)為是新興的手術(shù)方式[5]，廣泛應(yīng)用于臨床。NOTES被專家預(yù)計(jì)為微創(chuàng)外科的下一個(gè)里程碑[6]。經(jīng)胃NOTES保膽取石可保留膽囊，患者術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單，減少喝瀉藥的痛苦，體表無(wú)傷口且恢復(fù)快。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)本院2018年2月至2020年2月收治的35例患者行經(jīng)胃入路NOTES保膽取石。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)彩色多普勒超聲(彩超)及核磁檢查診斷為膽囊結(jié)石患者；(2)膽囊收縮功能正常(脂餐后膽囊收縮率大于或等于30%)，膽囊壁厚度小于或等于4 mm；(3)單純性膽囊結(jié)石或合并膽囊息肉，并未合并膽囊腺肌癥、膽總管結(jié)石，近期無(wú)急性膽囊炎發(fā)作史；(4)既往無(wú)上腹部手術(shù)史，無(wú)其他膽管及肝臟病變；(5)有明確保膽意愿，能完全理解并接受膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性 。所有患者術(shù)前均進(jìn)行了彩超檢查，測(cè)量膽囊壁厚度、膽囊收縮功能及結(jié)石數(shù)量[7]。對(duì)照組中男7例、女8例，年齡26～73歲，平均(46.6±11.0)歲；觀察組中男8例、女12例，年齡31～75歲，平均(49.6±12.0)歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

1.2方法

1.2.1治療方法 術(shù)前10 min肌內(nèi)注射丁溴東莨菪堿，后予以全身麻醉、氣管麻醉，麻醉顯效后，循腔進(jìn)鏡至胃內(nèi)，以胃竇大彎側(cè)靠近前壁處為穿刺點(diǎn)，先用一次性內(nèi)窺鏡活體取樣針行黏膜下注射甘油果糖及亞甲藍(lán)配置溶液，注射充分隆起后用內(nèi)鏡切開(kāi)刀(鉤刀)逐層切開(kāi)黏膜及黏膜下和肌層，后以內(nèi)鏡切開(kāi)刀(IT刀)離斷肌層，行全層切開(kāi)，內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔找到膽囊，分別以鉤刀、IT刀沿膽囊壁切開(kāi)后內(nèi)鏡進(jìn)入膽囊腔，找到結(jié)石后內(nèi)鏡下以網(wǎng)兜及異物鉗，將其取出，再以氬氣刀及以熱活檢鉗電凝止血，后可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉軟組織夾縫合切口，內(nèi)鏡下生理鹽水及替硝唑反復(fù)沖洗腹腔后，見(jiàn)沖洗液清亮，退鏡至胃內(nèi)切口，縫合切口，后注氣注水后觀察切口封閉完好?；颊呱w征平穩(wěn)。術(shù)后待患者麻醉清醒后安全送回病房。手術(shù)歷時(shí)1.5～2.0 h，住院4～6 d，無(wú)腹腔感染、出血、穿孔等。

1.2.2護(hù)理方法

1.2.2.1對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)的術(shù)前健康教育指導(dǎo)，術(shù)后做好基礎(chǔ)護(hù)理、飲食指導(dǎo)、常規(guī)治療性護(hù)理、心理護(hù)理及遵醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)護(hù)理等。

1.2.2.2觀察組 觀察組采用護(hù)患協(xié)同模式。(1)成立強(qiáng)化管理小組：設(shè)置專職護(hù)理組長(zhǎng)，邀請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生共同對(duì)小組成員(7名以上護(hù)理人員)實(shí)施經(jīng)胃入路NOTES保膽取石及護(hù)理的系統(tǒng)培訓(xùn)。(2)建立護(hù)患協(xié)同手術(shù)互動(dòng)群和術(shù)后出院隨訪群：護(hù)理組長(zhǎng)擔(dān)任群主，6～7名護(hù)理人員、手術(shù)患者(出院患者)及一名陪伴組成手術(shù)互動(dòng)群(術(shù)后出院隨訪群)，邀請(qǐng)1～2名手術(shù)醫(yī)生進(jìn)群為患者解答專業(yè)手術(shù)問(wèn)題，群主不定期地發(fā)布有關(guān)手術(shù)的知識(shí)和注意事項(xiàng)，負(fù)責(zé)群成員管理，患者康復(fù)后自動(dòng)退出手術(shù)群，進(jìn)入術(shù)后隨訪群。可以邀請(qǐng)心態(tài)積極的康復(fù)患者進(jìn)入手術(shù)群內(nèi)互動(dòng)。(3)術(shù)前護(hù)理：經(jīng)胃入路NOTES保膽取石是本院開(kāi)展多年的成熟技術(shù)，但多數(shù)患者缺乏對(duì)手術(shù)操作的了解,患者及家屬得知手術(shù)在麻醉情況下進(jìn)行，均會(huì)產(chǎn)生一定的焦慮不安的心理。所以患者手術(shù)前必須進(jìn)行系統(tǒng)的心理干預(yù)[8]，使患者獲得足夠的NOTES保膽取石的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。責(zé)任組長(zhǎng)(群主)用PPT的方式面對(duì)面給患者及家屬集中講解，也可同時(shí)邀請(qǐng)成功手術(shù)案例患者作為特邀嘉賓做分享，包括麻醉及手術(shù)方式、手術(shù)過(guò)程及手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、安全性及療效，在圖文并茂的理論講解后，讓患者及1名陪伴通過(guò)掃碼進(jìn)入護(hù)患協(xié)同手術(shù)互動(dòng)群，通過(guò)群內(nèi)發(fā)布的公告、視頻圖文等資料；與之前出院康復(fù)患者進(jìn)行互動(dòng)交流等，讓患者了解該手術(shù)的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí),康復(fù)效果等，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合手術(shù)。(4)術(shù)后護(hù)理：患者術(shù)后在胃鏡中心復(fù)蘇后，回到病房取平臥位，予以心電監(jiān)護(hù)，前4 h每小時(shí)記錄心率、血壓、血氧飽和度情況，4 h后每2小時(shí)記錄1次，24 h后停用[9]。手術(shù)結(jié)束時(shí)在內(nèi)鏡直視下放置了胃管，術(shù)后予以持續(xù)胃腸減壓防止封閉的切口因胃腔膨脹而再次撕裂，導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性穿孔的發(fā)生。翻身等體位護(hù)理時(shí)保持引流管通暢，引流48 h，通過(guò)多種宣教和知識(shí)培訓(xùn)，讓患者及陪護(hù)學(xué)會(huì)體位和引流觀察相關(guān)知識(shí)，護(hù)患共同參與、時(shí)刻注意引流液的顏色、數(shù)量等評(píng)估并記錄，觀察有無(wú)出血情況。飲食及營(yíng)養(yǎng)：術(shù)后給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡，每天液體量在2 500～3 000 mL。密切觀察并在群內(nèi)提醒陪伴觀察并記錄：患者腹痛、腹脹情況，無(wú)癥狀者72 h飲少量溫開(kāi)水。每次量約50 mL,觀察1～2 h，無(wú)腹痛、腹脹，進(jìn)食米湯100～200 mL,進(jìn)食后第2天進(jìn)半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡普通飲食。少量多餐，進(jìn)清淡、低脂易消化食物，保證營(yíng)養(yǎng)，利于康復(fù)。活動(dòng)護(hù)理：有針對(duì)性地為患者制定活動(dòng)計(jì)劃，說(shuō)明早期下床活動(dòng)的好處，如預(yù)防深靜脈血栓形成，使首次排氣、排便縮短等。術(shù)后回病房后1 h可指導(dǎo)患者床上翻身，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)、360°旋轉(zhuǎn)，每個(gè)動(dòng)作堅(jiān)持5 s。指導(dǎo)患者術(shù)后24 h后可床旁活動(dòng)，活動(dòng)1 h休息30 min,全天活動(dòng)時(shí)間不超過(guò)8 h。術(shù)后第2天可正?；顒?dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)[10]。(5)出院護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)：患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹痛、腹脹、無(wú)便血即可出院?；颊哂墒中g(shù)互動(dòng)群轉(zhuǎn)到術(shù)后康復(fù)隨訪群，書面和群內(nèi)同時(shí)發(fā)放出院指導(dǎo)建議書：出院1周內(nèi)少食多餐，半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至低脂普通飲食。2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，忌食刺激性食物，進(jìn)食低脂肪、易消化的飲食[11]。為減少因飲食、運(yùn)動(dòng)等不健康習(xí)慣引起的復(fù)發(fā)案例[12]，本院正開(kāi)展通過(guò)APP自我評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行患者自我監(jiān)督和指導(dǎo)的研究。指導(dǎo)患者或陪伴自愿下載術(shù)后康復(fù)數(shù)據(jù)填報(bào)APP，APP上有該類疾病健康飲食、運(yùn)動(dòng)等標(biāo)準(zhǔn)量的參考表格及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等?；颊呓Y(jié)合APP表格內(nèi)容填寫自己的飲食、運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)飲食、運(yùn)動(dòng)等建議自行評(píng)估自身健康狀況等，也可在線咨詢?nèi)簝?nèi)醫(yī)護(hù)人員?？祻?fù)隨訪群在術(shù)后1、3、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，無(wú)腹痛不適。

1.2.3觀察指標(biāo) 兩組均在術(shù)前、術(shù)后、出院隨訪等多個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)中進(jìn)行滿意度問(wèn)卷調(diào)查、護(hù)理組隨機(jī)抽查等多種形式的滿意度評(píng)價(jià)與對(duì)比；并從入院到出院的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行焦慮及抑郁心理評(píng)估并對(duì)比分析。

1.2.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)比較兩組滿意度。滿分為 100 分，評(píng)分越高說(shuō)明患者對(duì)護(hù)理的滿意度越高。滿意為大于75 分，一般為55～75分，不滿意為小于55 分[12]。護(hù)理滿意度=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組患者的焦慮及抑郁心理?；颊呔袕V泛性焦慮量表(GAD-7)評(píng)分及抑郁癥篩查量表(PHQ-9)評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者焦慮及抑郁情況比較 觀察組患者焦慮及抑郁輕度占比高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討 論

經(jīng)胃入路保膽取石術(shù)具有術(shù)前無(wú)須腸道準(zhǔn)備，術(shù)后體表無(wú)瘢痕、術(shù)后疼痛輕、微創(chuàng)、美觀、住院時(shí)間短、麻醉風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但NOTES技術(shù)?？谱o(hù)理尚不完善,缺少相對(duì)完善的?？谱o(hù)理操作流程。臨床護(hù)理是患者康復(fù)重要的一環(huán)，護(hù)患協(xié)同是指患者、家屬與護(hù)士在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、出院回訪等方面的交流，溝通，實(shí)現(xiàn)患者疾病康復(fù)的共同目標(biāo)。本研究利用微信群分別從以下方面：(1)設(shè)立專業(yè)強(qiáng)化管理培訓(xùn)群，通過(guò)相關(guān)專知識(shí)的培訓(xùn)，讓所有人員了解該手術(shù)全過(guò)程的全部專業(yè)知識(shí)，從而精準(zhǔn)掌握自己所負(fù)責(zé)的部分工作所需業(yè)務(wù)能力及對(duì)應(yīng)患者之需求。達(dá)到團(tuán)隊(duì)所有人員為患者提供更精準(zhǔn)細(xì)致的服務(wù)及治療。(2)建立護(hù)患手術(shù)互動(dòng)群，醫(yī)護(hù)人員用自己的專業(yè)知識(shí)讓患者更多地了解自己的疾病及治療方法，提供更人性化和貼心的醫(yī)療服務(wù)，讓患者了解疾病越多，患者所有疑慮和問(wèn)題可得到實(shí)時(shí)解答，讓患者體會(huì)到親人般感受，在日常醫(yī)療中會(huì)更加配合，更利于其疾病的康復(fù)，更容易提高患者的滿意度，對(duì)疾病的總效率提高起到錦上添花的功效。(3)建立術(shù)后出院隨訪群及APP自我評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行患者自我監(jiān)督和指導(dǎo)的研究，患者在出院康復(fù)過(guò)程也能得到醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)的專業(yè)指導(dǎo)，有任何小問(wèn)題也能得到實(shí)時(shí)及時(shí)有效解決，更利于患者的出院康復(fù)及防止不良習(xí)慣引起結(jié)石復(fù)發(fā)，患者滿意度的提高會(huì)得到客觀體現(xiàn)。(4)在群里患者之間也有了更多的交流，他們之間所處的位置相同，共同語(yǔ)言和話題更多，通過(guò)這種渠道醫(yī)護(hù)人員可以獲得患者更加完整和準(zhǔn)確的就醫(yī)及健康需求，制定和調(diào)整更加符合患者的護(hù)理計(jì)劃及相應(yīng)的護(hù)理方案等。

綜上所述，通過(guò)護(hù)患協(xié)同在經(jīng)胃入路NOTES保膽取石中的應(yīng)用，對(duì)患者效果較好，可減輕患者的焦慮及抑郁心理，提高了治療的總效率和患者滿意度，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。