袁宏斌，鄧宏林

（1.浙江工商大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，浙江 杭州 310018；2.桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541004）

隨著改革開放以來市場化進(jìn)程的穩(wěn)步推進(jìn)和人口的大規(guī)模遷移，流動人口已經(jīng)成為中國勞動力市場的重要組成部分，但是由于戶籍制度等因素，流動人口在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時仍然面臨著許多障礙。2009年，基本公共衛(wèi)生服務(wù)（以下簡稱“基本公衛(wèi)”）項目開始實施，旨在為所有中國居民提供均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。在實施過程中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目遵循免費(fèi)和自愿的原則，同時，將個人的相關(guān)服務(wù)記錄納入居民健康檔案。根據(jù)《居民健康檔案管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》，居住在轄區(qū)內(nèi)超過六個月的居民都有資格建立健康檔案。因此，只要在流入地居住超過六個月，流動人口就有資格享受基本公衛(wèi)項目提供的服務(wù)。那么，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施，是否有助于改善流動人口的健康狀況？

針對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，已有文獻(xiàn)多針對部分地區(qū)或人群展開研究，發(fā)現(xiàn)其積極的健康改善作用。例如在河南和安徽省，基本公衛(wèi)提高了居民的健康水平[1]。此外，基本公共衛(wèi)生服務(wù)有助于改善慢性病患者和農(nóng)村居民的健康狀況[2]。一些學(xué)者指出了項目存在的問題。在河南省農(nóng)村，基本醫(yī)療設(shè)備缺乏對項目實際效果產(chǎn)生了負(fù)面影響[3]。在甘肅，由于公共衛(wèi)生人員短缺、教育水平較低和民族語言交流障礙，培訓(xùn)機(jī)會雖多，但項目效果不佳[4]。項目在執(zhí)行方面存在著差異問題，例如廣州的城市和農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施的整體效率存在差異，在人均投資相等的情況下，農(nóng)村的效率優(yōu)于城市[5]。項目服務(wù)覆蓋和質(zhì)量在東、中、西部地區(qū)以及城市和農(nóng)村地區(qū)都存在差距[6]。

對于流動人口，現(xiàn)有研究多指出他們在接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面的不利條件。例如，流動人口和當(dāng)?shù)鼐用裣硎艿姆?wù)之間存在明顯差異[7]，并且由于戶籍制度管理機(jī)制不健全，服務(wù)投入不足，阻礙了農(nóng)民工群體基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化[8]。此外，方言障礙也會阻礙流動人口有效獲取基本公共衛(wèi)生服務(wù)[9]。流動人口在基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用方面還存在代際差異[10]。

綜上，現(xiàn)有研究或探討基本公衛(wèi)項目在部分地區(qū)的實施情況，或針對實施過程中的問題以及流動人口的不利狀況進(jìn)行分析，然而，少有學(xué)者實證研究基本公衛(wèi)項目對于流動人口健康的影響。本文基于2018年中國流動人口動態(tài)調(diào)查數(shù)據(jù)（CMDS），使用傾向得分匹配的準(zhǔn)實驗方法對此進(jìn)行有益的補(bǔ)充，探討基本公衛(wèi)項目對流動人口健康的影響。發(fā)現(xiàn)該項目總體上顯著改善了流動人口的健康狀況，這種改善作用具有異質(zhì)性，具體來說，對于商人、專業(yè)人員和服務(wù)業(yè)從業(yè)者，影響較為顯著，而對于管理人員、農(nóng)業(yè)和制造業(yè)工作者，基本公衛(wèi)項目未能顯著改善他們的健康狀況。此外，年齡異質(zhì)性發(fā)現(xiàn)，對于大于65歲的流動人口，基本公衛(wèi)的健康促進(jìn)作用非常有限。

一、數(shù)據(jù)和方法

（一）數(shù)據(jù)來源

本文使用2018年中國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)（China Migrants Dynamic Survey，簡稱CMDS）。該數(shù)據(jù)來自國家衛(wèi)生健康委組織的自2009年起一年一度大規(guī)模全國性流動人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，覆蓋全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）。其內(nèi)容涉及流動人口及其家庭成員的基本情況，包括流動的范圍和趨勢、健康狀況、健康檔案建立情況、就業(yè)、收支與住房、婚姻狀況等。

（二）變量說明

本文的被解釋變量包括兩個健康狀況的測量指標(biāo)：自評健康，以及過去一年是否患病。對于自評健康，CMDS中的問題是“你的健康狀況如何？”，答案包括健康、基本健康、不健康但可以照顧自己、不能自理四個選項，本文對此進(jìn)行如下有序賦值，4＝健康，3＝基本健康，2＝不健康但是可以照顧自己，1＝不能自理。過去一年是否患病的選項賦值為二元離散變量：1＝是，0＝否。

本文的核心解釋變量為二元變量：是否建立了健康檔案。在基本公衛(wèi)項目實施過程中，健康檔案的建立是提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的前提。因此，我們使用是否建立了健康檔案作為享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的代理變量。在CMDS中，該問題為“是否為您在本地建立了健康檔案？”，對此的回答有四個選項：（1）是，已經(jīng)建立。（2）沒有建立，也從未聽說過。（3）沒有建立，但我聽說過。（4）我不清楚。我們將選擇為“是，已經(jīng)建立”的賦值為1，代表接受了基本公衛(wèi)項目的服務(wù)，其余選項賦值為0，代表未接受基本公衛(wèi)項目的服務(wù)。

對于控制變量，本文從三個層面進(jìn)行了控制：個人特征、家庭特征以及社會經(jīng)濟(jì)特征。個人特征包括性別、戶口、年齡、流動時間、婚姻狀況、教育水平、流動原因、流動范圍、居留意愿以及職業(yè)。家庭特征包括家庭收入和同住人數(shù)。社會經(jīng)濟(jì)特征包括所在城市的級別。具體來說，戶口是二元變量，在城鎮(zhèn)、縣級市及其他城市登記賦值為1，在農(nóng)村登記賦值為0。教育程度由小學(xué)及以下至研究生進(jìn)行有序賦值?；橐鰻顩r則分為已婚者和未婚者。職業(yè)分為七類：管理人員、商人、專業(yè)技術(shù)人員、服務(wù)業(yè)從業(yè)者、農(nóng)業(yè)從業(yè)者、制造業(yè)從業(yè)者和其他職業(yè)。家庭收入為過去一年中家庭平均每月總收入。居留意愿為二元變量，愿意繼續(xù)留在本地賦值為1，否則為0。城市級別根據(jù)國務(wù)院《通知調(diào)整城市大小的標(biāo)準(zhǔn)分類》分為三類：特大城市、大城市和其他城市。

對缺失值進(jìn)行剔除后，本文使用數(shù)據(jù)的樣本量為138955人。其中，有健康檔案的樣本數(shù)為39289人，沒有建立健康檔案的流動人口較多，為99666人。平均而言，有健康檔案的人自我報告的健康狀況更好，過去一年生病的可能性更小。

在個人、家庭以及社會經(jīng)濟(jì)特征三個方面，兩組間存在顯著差異。總體而言，有著更高的學(xué)歷水平、更小的流動范圍、更高居留意愿的流動人口建立健康檔案從而接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的比例更高。然而，在收入方面，建立健康檔案的流動人口，其平均家庭收入水平更低。

（三）方法

本研究使用的是非實驗數(shù)據(jù)，存在的問題是，流動人口是否接受基本公衛(wèi)的干預(yù)可能與自身健康狀況有關(guān)，這會導(dǎo)致結(jié)果存在偏誤。Rosenbaum＆Rubin（1983）建議使用傾向得分匹配（Propensity Score Matching，PSM）的方法[11]，將可觀測特征簡化到一個維度來構(gòu)造傾向得分，這種方法的基本思想是基于可觀測特征產(chǎn)生傾向得分，即接受干預(yù)的概率，隨后根據(jù)傾向得分，為處理組尋找相似的控制組進(jìn)行匹配，兩組間的差異可以歸因于接受了干預(yù)，在本文中，這代表接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

通過使用傾向得分匹配的方法，可以估計接受干預(yù)的平均處理效應(yīng)（ATT）：接受干預(yù)概率相同的情況下，一組接受干預(yù)，另一組未接受干預(yù)，這樣兩組流動人口之間的健康差異首先使用公式（1），進(jìn)行Logit回歸來估計傾向評分，得到樣本個體接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的概率。

HRi是個體i是否有健康檔案，即個體是否可以享有基本公衛(wèi)。Xpi是個人特征的變量，包括性別、戶口、年齡、遷移時間、婚姻狀況、教育、流動遷移原因、職業(yè)、流動范圍和居留意愿，而Xhi代表家庭特征，包括家庭收入，以及居住在一起的人數(shù)。Xsi代表包括所在城市的級別。

獲得傾向得分后，使用三種匹配方法來獲得因果效應(yīng)。第一，使用最近鄰匹配方法，即控制組中的個體被選擇與傾向性得分最接近的處理組個體進(jìn)行匹配。我們使用1∶1和1∶4有放回的最近鄰匹配方法，這意味著從控制組中選擇傾向得分最接近的一個和四個個體來匹配一個處理組。第二，使用半徑匹配方法，即在給定的傾向得分范圍內(nèi)進(jìn)行匹配，本文使用的得分范圍為差值在10%以內(nèi)。第三，使用核匹配方法，即使用核函數(shù)為距離不同的個體賦予不同的權(quán)重，距離越近，則賦予越大的權(quán)重。

二、結(jié)果

（一）匹配結(jié)果

經(jīng)過傾向得分匹配，所有擁有健康檔案（處理組）的流動人口都得到了匹配，未得到匹配的控制組個體為5人。匹配前后的傾向性得分密度分布如圖1所示。經(jīng)過匹配，大幅減少了兩組間傾向得分的差異，處理組和控制組通過協(xié)變量得到了較好的匹配。

圖1 匹配前后的傾向性得分

（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)對流動人口健康的影響

基本公衛(wèi)對流動人口健康的影響見表1。Panel A顯示，在1∶1和1∶4的最近鄰匹配中，自評健康水平分別提高了2.7%和2.4%。半徑匹配和核匹配方法顯示，自評健康水平分別提高了2.3%和2.4%。接受基本公衛(wèi)項目同樣有助于降低流動人口過去一年患病的概率。Panel B顯示，在1∶1和1∶4最近鄰匹配下，過去一年患病的概率分別下降了1.8%和1.4%。半徑匹配和核匹配結(jié)果顯示，過去一年患病的概率分別下降了1.4%和1.5%。不同匹配方法均表明基本公衛(wèi)項目顯著的健康促進(jìn)作用。

表1 基本公衛(wèi)對流動人口健康的影響

（三）職業(yè)異質(zhì)性

本文對不同職業(yè)和年齡段的流動人口展開了進(jìn)一步異質(zhì)性分析，表2的（1）至（6）列為職業(yè)異質(zhì)性結(jié)果。PanelA為對自評健康的影響，對于商人、專業(yè)人員和服務(wù)業(yè)從業(yè)者，基本公衛(wèi)項目的健康水平促進(jìn)效應(yīng)最為顯著，具體來說，基本公衛(wèi)項目使商人自評健康水平提高了3.2%，專業(yè)人員的自評健康提升了2.1%，服務(wù)業(yè)從業(yè)者自評健康水平提高了3.1%。此外，基本公衛(wèi)項目在5%顯著性水平下提高了制造業(yè)從業(yè)者自評健康水平1.8%。但是，對于作為管理人員和農(nóng)業(yè)從業(yè)者的流動人口來說，基本公衛(wèi)項目并未呈現(xiàn)出顯著的健康改善效果。

表2 異質(zhì)性影響

Panel B為基本公衛(wèi)項目對流動人口過去一年是否患病的影響。與自評健康指標(biāo)類似的是，對于商人、專業(yè)人員和服務(wù)業(yè)從業(yè)者，基本公衛(wèi)都有顯著的健康改善作用，分別使三類人群過去一年患病概率下降1.5%、2.1%以及1.7%。而對于管理人員、農(nóng)業(yè)從業(yè)者以及制造業(yè)從業(yè)者，都沒有顯著的健康改善作用。

通過對這兩個健康指標(biāo)的考察，都發(fā)現(xiàn)了基本公衛(wèi)對商人、專業(yè)人員和服務(wù)業(yè)從業(yè)者的積極健康促進(jìn)作用。究其原因，可能在于這三類人群多屬于第三產(chǎn)業(yè)，其職業(yè)屬性具有信息獲取渠道廣泛和及時的特點(diǎn)，這可能有利于提高他們對基本公衛(wèi)項目的了解，從而根據(jù)自身需求接受相應(yīng)的健康管理項目，從中收益較多。對于管理人員，這部分人群通常擁有較高的收入水平，可以負(fù)擔(dān)更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而基本公衛(wèi)項目的一個重要特質(zhì)在于提供“基本”的衛(wèi)生服務(wù)，可能未能滿足他們的健康需求。而該項目對農(nóng)業(yè)和制造業(yè)從業(yè)者這兩類流動人口的健康改善作用則極為有限。

（四）年齡異質(zhì)性

表2的（7）至（9）列為不同年齡段流動人口的異質(zhì)性分析結(jié)果。按年齡分為15－35歲，35－65歲，以及65歲以上三個組別。發(fā)現(xiàn)對于15－35歲的流動人口，自評健康水平在1%的顯著性水平下提升了1.8%，而過去一年患病概率在10%顯著性水平下下降了0.7%。對于35－65歲的流動人口，健康改善作用在1%水平下顯著，其中，自評健康水平提升2.9%，過去一年患病概率下降1.7%。然而，而對于65歲以上的老年人口，兩個健康指標(biāo)都未呈現(xiàn)出顯著的改善作用，雖然基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的服務(wù)包中有針對65歲以上老年人群的健康管理，但是對于這部分流動人口，項目可能并未發(fā)揮其應(yīng)有的效果。

三、結(jié)論和建議

文章基于CMDS2018數(shù)據(jù)，使用傾向得分匹配的方法，發(fā)現(xiàn)基本公衛(wèi)項目有助于流動人口健康狀況的改善，但是這些改善作用具有異質(zhì)性。商人、專業(yè)人員和服務(wù)業(yè)的從業(yè)者多屬于第三產(chǎn)業(yè)或社會經(jīng)濟(jì)流通過程中的勞動者，其工作屬性以及基本公衛(wèi)項目自愿接受服務(wù)的特點(diǎn)，可能有利于他們基于信息優(yōu)勢從中獲得更為顯著的健康改善效果。而對65歲以上流動人口未有顯著的健康改善作用，也說明了該項目的不足之處，語言等方面的障礙，可能對其接受基本公衛(wèi)項目的效果產(chǎn)生負(fù)面影響。以上結(jié)論表明，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目總體上對流動人口的健康有顯著的促進(jìn)作用，表明實施該項目的積極效果。但是同樣值得關(guān)注的是，流動人口的受益具有明顯的職業(yè)及年齡異質(zhì)性。

由此提出以下政策建議。第一，擴(kuò)大項目覆蓋范圍，本研究樣本中建立健康檔案的比例較低，而均等化目標(biāo)的實現(xiàn)需要進(jìn)一步擴(kuò)大對流動人口的覆蓋范圍，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過加強(qiáng)與基層社區(qū)單位的互聯(lián)互通，及時掌握轄區(qū)內(nèi)流動人口信息，提升建檔率。第二，著力提升項目的服務(wù)質(zhì)量，一方面，要加強(qiáng)對項目的宣傳，提高流動人口群體對該項目的認(rèn)識，促進(jìn)健康意識和健康知識水平的提升，適時地接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，關(guān)注對老年人等重點(diǎn)群體的服務(wù)效果，確保服務(wù)保質(zhì)保量地惠及人群，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目質(zhì)量提升。