夏言，何向蕾

（浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院），浙江 杭州 310014）

脾硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化（sclerosing angiomatoidnodular transformation，SANT）是一種罕見的、發(fā)生于脾臟的非腫瘤性、良性增生性血管病變，該名稱由Martel等[1]2004年推薦使用，一般通過單純性脾切除即可治愈。迄今為止，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道僅100多例[2]，由于早期對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)易與血管瘤、錯(cuò)鉤瘤及炎性假瘤等混淆，造成誤診和漏診。本文回顧性分析11例脾臟SANT的病理特征，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月～2021年1月浙江省人民醫(yī)院確診的11例SANT標(biāo)本。11例患者中男3例，女8例，年齡23～65歲，中位年齡50歲。臨床表現(xiàn)：上腹部不適2例，左腰部隱痛和胃腸功能紊亂各1例，其余7例均在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查均顯示脾臟占位，考慮為“血管瘤”。11例均行單純脾臟切除術(shù)。術(shù)后隨訪3-92個(gè)月，患者均存活且無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

1.2 方法 所有標(biāo)本經(jīng)3.7%中性甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm連續(xù)切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用En Vision兩步法，所有一抗CD34、CD31、CD8、CD68、SMA 均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，用已知陽性組織作為陽性對(duì)照，用PBS代替一抗作為陰性對(duì)照。免疫組化標(biāo)記陽性為黃色或棕黃色顆粒，CD34、CD31定位于細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞膜，CD8定位于細(xì)胞膜，CD68、SMA定位于細(xì)胞質(zhì)。每張切片隨機(jī)取10個(gè)視野共100個(gè)細(xì)胞，計(jì)數(shù)陽性細(xì)胞的百分率數(shù)，＜5%陰性，5%～25%為弱陽，＞25%為陽性。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 11例病變均位于脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)，呈結(jié)節(jié)狀，2例多灶，其余單發(fā)，最長(zhǎng)徑1.5～8cm。切面顏色以灰白、灰黃為主，多伴出血，質(zhì)韌或中等，脾臟切面可見灰白瘢痕樣結(jié)構(gòu)放射狀排列或纖維條索樣分割，邊界清或不清，無包膜（圖1）。

圖1 脾臟切面可見灰白瘢痕樣結(jié)構(gòu)放射狀排列

2.2 鏡檢 低倍鏡下病變區(qū)的脾臟正常結(jié)構(gòu)破壞，在顯著增生硬化的纖維背景下可見大小不一的血管瘤樣結(jié)節(jié)，可相互融合，結(jié)節(jié)中心可見裂隙狀、蜂窩樣或不規(guī)則的血管腔隙，結(jié)節(jié)周邊常以同心圓樣排列的致密膠原纖維帶圍繞（圖2）。高倍鏡下血管腔隙內(nèi)襯肥胖的內(nèi)皮細(xì)胞，呈短梭形或立方狀，形態(tài)溫和，無異形性，核分裂像罕見（圖3）；腔內(nèi)可有或無紅細(xì)胞，常見不等量紅細(xì)胞外滲，周圍散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及吞噬含鐵血黃素的組織細(xì)胞。結(jié)節(jié)外圍見纖維細(xì)胞呈洋蔥皮樣包繞、分隔結(jié)節(jié)，細(xì)胞未見異形，部分間質(zhì)可膠原化、黏液變性（圖4）。

圖2 大小不一的血管瘤樣結(jié)節(jié)，周邊見同心圓樣排列的致密膠原纖維帶圍繞。 （HE×40）

圖3 血管瘤樣結(jié)節(jié)中央見大小不一的血管腔，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，形態(tài)溫和，無異形性，腔內(nèi)外見紅細(xì)胞分布。（HE×400）

圖4 結(jié)節(jié)外圍纖維間質(zhì)可見膠原化（HE×100）

2.3 免疫組化 11例SANT中10例CD34陽性，主要表達(dá)于脾索型毛細(xì)血管（圖5）；8例CD8陽性，主要表達(dá)于竇隙樣血管內(nèi)皮細(xì)胞（圖 6）；11例CD31均陽性，且其表達(dá)部位較為廣泛，除前兩個(gè)區(qū)域外在小靜脈型血管內(nèi)皮亦見表達(dá)（圖7）；結(jié)節(jié)內(nèi)組織細(xì)胞可見CD68表達(dá)（圖8）；結(jié)節(jié)周圍纖維間質(zhì)可見SMA表達(dá)（圖9）。

圖5 結(jié)節(jié)內(nèi)脾索型毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 CD34 陽性（En Vision×100）

圖6 結(jié)節(jié)內(nèi)竇隙樣血管內(nèi)皮細(xì)胞CD8陽性（En Vision×100）

圖7 結(jié)節(jié)內(nèi)小靜脈型血管內(nèi)皮細(xì)胞CD31 陽性（En Vision×100）

圖8 結(jié)節(jié)內(nèi)組織細(xì)胞CD68陽性（En Vision×100）

圖9 結(jié)節(jié)周圍纖維細(xì)胞SMA陽性（En Vision×100）

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 SANT發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，早期文獻(xiàn)曾以“脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤”或“炎性假瘤”進(jìn)行報(bào)道?，F(xiàn)主流觀點(diǎn)認(rèn)為其是一種非腫瘤性的反應(yīng)性病變，因病變位于紅髓，推測(cè)可能是紅髓針對(duì)非腫瘤性間質(zhì)高度增生的一種結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化[3]；也有研究發(fā)現(xiàn)，SANT可能與IgG4相關(guān)硬化性疾病有關(guān)[4]，是一種自身免疫性疾?。籛einreb等[5]于2007年報(bào)道，SANT中發(fā)現(xiàn)EB病毒表達(dá)，據(jù)此認(rèn)為其發(fā)病可能與EB病毒感染相關(guān)。由于病例數(shù)有限，發(fā)病機(jī)制尚待研究。

3.2 臨床表現(xiàn) 通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，SANT好發(fā)于中青年，年齡30～60歲，中位年齡45歲，男女比例約1:2[6]。臨床上常無明顯癥狀，多于體檢或行腹部探查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[7]，少數(shù)患者伴腹部不適、腹痛、納差等非特異性臨床癥狀，可同時(shí)伴發(fā)熱、貧血及白細(xì)胞增多[6]。需注意的是，SANT亦會(huì)伴腫瘤性疾病，如乳腺癌或黑色素瘤[8-9]，臨床診治過程中需與惡性腫瘤脾轉(zhuǎn)移相鑒別。本組11例中，男：女約1:2.67，中位年齡50歲，有4例伴非特異的胃腸道癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。另外，本組有2例分別伴左乳導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤和雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，并與SANT同時(shí)發(fā)現(xiàn)，為作者首次報(bào)道，但與SANT的關(guān)系尚待證實(shí)。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn) CT平掃時(shí)多呈較規(guī)則的類圓形等或稍低密度病灶，邊界欠清，CT增強(qiáng)表現(xiàn)為早期強(qiáng)化及持續(xù)向心性強(qiáng)化[10]。MRI檢查表現(xiàn)為T2W1不均勻低信號(hào)，病灶中央見裂隙狀更低信號(hào)區(qū)，增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期邊緣明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化并逐漸向中央充填，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，多數(shù)可見“輪輻狀”征象[11]。本組11例影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)性占位/團(tuán)塊狀低密度影，與此基本相符，而在結(jié)論時(shí)多考慮為脈管源性腫瘤。

3.4 病理表現(xiàn) 脾臟切面見灰白結(jié)節(jié)樣病灶，多為孤立性，少數(shù)為多灶性，亦見結(jié)節(jié)相互融合，中央可見條索狀或網(wǎng)格狀瘢痕，色灰白，質(zhì)地中等偏韌，長(zhǎng)徑3～17cm[1]。本組11例中，除1例最長(zhǎng)徑較短（1.5cm）外，其余最長(zhǎng)徑3～8cm。顯微鏡下示病變主要位于紅髓，由多個(gè)境界清楚的血管瘤樣結(jié)節(jié)及其外周包裹的纖維硬化間質(zhì)組成，結(jié)節(jié)內(nèi)可見不規(guī)則的血管裂隙，內(nèi)襯肥胖的血管內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞溫和無異形。腔隙內(nèi)可含紅細(xì)胞，常見紅細(xì)胞外滲，周圍散在漿細(xì)胞、吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞和炎癥細(xì)胞。結(jié)節(jié)外圍有同心圓排列的纖維細(xì)胞，可伴膠原化或黏液變性。免疫組化標(biāo)記顯示血管瘤樣結(jié)節(jié)中的血管腔隙存在三種類型：毛細(xì)血管型表達(dá)CD31和CD34，不表達(dá)CD8；竇樣腔隙型表達(dá)CD31和CD8，不表達(dá) CD34；小靜脈型表達(dá) CD31，不表達(dá)CD34和CD8；結(jié)節(jié)內(nèi)組織細(xì)胞表達(dá)CD68，結(jié)節(jié)外梭形肌纖維母細(xì)胞表達(dá)SMA。本組11例有以毛細(xì)血管型和以竇樣腔隙型為主，多混合存在，與曹培龍等[12]報(bào)道不同。本組免疫組化標(biāo)記顯示CD34主要表達(dá)于結(jié)節(jié)中央的小血管內(nèi)皮，而CD8多表達(dá)于結(jié)節(jié)周邊靠近纖維細(xì)胞包裹處的竇隙樣血管腔隙的內(nèi)皮細(xì)胞中。

3.5 鑒別診斷 （1）炎性假瘤。由梭形的纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞增生，伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)，可見239數(shù)量不等的纖維膠原間質(zhì)，與SANT最為相似，但無血管瘤樣結(jié)構(gòu)，不表達(dá)CD34、CD8和CD31。（2）脾錯(cuò)構(gòu)瘤。由紅髓組成的脾結(jié)節(jié)狀病變，可見血竇樣管腔，與SANT免疫組化表型有重疊，但其缺乏SANT中纖維組織同心圓樣排列結(jié)構(gòu)，免疫組化CD34陰性。（3）血管瘤。形態(tài)上可見纖維條索分隔的增生性血管腔隙，管腔內(nèi)襯扁平內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)CD31、CD34。但缺乏SANT典型的三種血管腔隙類型，不表達(dá)CD8。（4）脾竇岸細(xì)胞血管瘤。由大小不一、相互吻合的血管腔組成，常見管腔囊性擴(kuò)張及腔內(nèi)乳頭狀突起，內(nèi)皮細(xì)胞高柱狀，同時(shí)表達(dá)CD31和CD68，但周邊無纖維硬化間質(zhì)，CD34陰性。