王修華 郭行茁 顏景佳

（1 三明市大田縣中醫(yī)院，福建 三明 366100；2 三明市大田縣總醫(yī)院，福建 三明 366100；3 福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院，福建 泉州 362000）

偏癱側(cè)頸肩痛是腦卒中常見并發(fā)癥，且伴隨著疼痛和肢體受損，嚴重影響患者日常生活質(zhì)量[1]。偏癱側(cè)頸肩痛目前尚無特效治療方案，主要通過長期的康復治療以改善臨床癥狀，而按摩、火療、拔罐等均為臨床輔助治療偏癱側(cè)頸肩痛的常見方式，可在短期內(nèi)緩解患者的功能障礙，但不能充分調(diào)節(jié)機體平衡，有一定的局限[2]。針灸作為我國特有的中醫(yī)療法，可通過不斷刺激穴位及神經(jīng)的方式達到治療疾病目的[3]。鑒于此，本研究通過分析針灸對偏癱側(cè)頸肩痛的治療效果，評估其對偏癱側(cè)頸肩痛患者的疼痛程度、肢體功能、心理狀態(tài)及日常生活能力的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取三明市大田縣中醫(yī)院2018年5月至2020年4月103例腦卒中后遺偏癱側(cè)頸肩痛患者，按隨機數(shù)字表法分為研究組（51例）和對照組（52例）。研究組男性31例，女性20例；發(fā)病病程1～20個月，平均（8.14±2.19）個月；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.51～26.63 kg/m2，平均（22.04±1.17）kg/m2；年齡40～66歲，平均（52.16±3.21）歲；皮下層出血16例，基底節(jié)出血17例，小腦出血10例，丘腦出血8例。對照組男性30例，女性22例；發(fā)病病程1～21個月，平均（8.15±2.20）個月；BMI 18.47～26.69 kg/m2，平均（22.01±1.20）kg/m2；年齡41～67歲，平均（52.14±3.22）歲；皮下層出血15例，基底節(jié)出血19例，小腦出血11例，丘腦出血6例。一般資料對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有對比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，且患者或家屬已自愿簽署知情同意書。

1.2 入選和排除標準 納入標準：①符合偏癱診斷標準[4]。②無腦血管惡性腫瘤。③患者及家屬已簽署知情同意書。④認知能力良好，可配合研究。排除標準：①合并惡性腫瘤者。②代謝性疾病者。③合并嚴重精神系統(tǒng)疾病者。④合并感染性疾病者。⑤合并造血系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 使用常規(guī)治療，包括保持血壓、穩(wěn)定血糖，并積極抗凝、抑制血小板聚集及康復鍛煉治療。將依達拉奉（湖南一格制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20180722，規(guī)格：10 mg）30 mg+250 mL生理鹽水稀釋后靜脈滴注，每日2次；使用氯吡格雷（Sanofi Clir SNC，生產(chǎn)批號：20180807，規(guī)格：75 mg）口服治療，每次150 mg，每日1次；制訂合理的康復計劃，指導患者坐立、步行等訓練，每次30 min，每日2次，治療30 d。

1.3.2 研究組 在對照組的基礎(chǔ)上，使用針灸進行治療，主要參考《中國針灸標準化方案》，對患者的面部以及上肢、下肢、腰部以及肩關(guān)節(jié)進行充分放松。取穴：偏癱側(cè)的上肢曲池、手三里、合谷、外關(guān)穴以及肩髃、肩髎等穴位，偏癱側(cè)的下肢取足三里、昆侖、環(huán)跳、風市、陽陵泉、解溪、懸鐘、委中、三陰交等穴位；所有穴位均行針刺加灸，對針灸部位進行消毒，將一段點燃的艾柱插在針柄上，行快速捻轉(zhuǎn)刺入，以穴位酸脹為宜，留針每次30min，每日1次，治療30 d。

1.4 觀察及評價指標 ①臨床療效：參照臨床療效評估標準[5]，基本痊愈為下肢完全自理、行走且可好正常工作生活的，上肢可完成拿握物品、擰瓶蓋等動作；顯效為上下肢的肌力達到4級，下肢可獨立行走，上肢可拿握物品但無力；有效為上下肢肌力低于4級，下肢可在攙扶下短距離行走；無效為癥狀未改變或加重?？傆行?顯效+有效。②采用視覺模擬評分法（VAS）評分表[6]及Barthel指數(shù)[7]評價患者治療前及治療30 d后疼痛程度及生活能力，VAS分值0～10分，10分為疼痛劇烈，0為為無痛。Barthel指數(shù)包括進出廁所、轉(zhuǎn)移床椅、洗澡、進食、穿衣、等項目，總分100分，分數(shù)越高代表患者的日常生活能力越好。③肢體功能：采用Fugl-Meyer運動功能評估量表[8]（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）評估治療前、治療30 d后患者肢體功能，量表包括對上肢、下肢的評估，前者包括坐位、協(xié)同運動、反射、手指、腕穩(wěn)定性及協(xié)同運動等33項共66分，后者包括仰臥位、坐位、占位與協(xié)調(diào)能力、速度等17項共34分，分數(shù)越高表示肢體功能越好。④心理狀態(tài)：采用抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評估患者治療前、治療30d后抑郁程度，內(nèi)容包括20個項目，每項為1～4分，將總分乘以1.25為最終分值，共計100分，≥53分為有抑郁，分數(shù)越高則表示抑郁程度越嚴重；采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評估患者焦慮程度，內(nèi)容包含20個條目，每項為1～4分，將總分乘以1.25為最終分值，分為100分，≥50分為焦慮，分數(shù)越高則表示焦慮越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 研究組一共51例腦卒中后遺偏癱側(cè)頸肩痛患者，治療后基本痊愈13例（25.49%），顯效28例（54.90%），有效6例（11.76%），無效4例（7.84%），總有效率為47例（92.16%）；對照組一共52例腦卒中后遺偏癱側(cè)頸肩痛患者，治療后基本痊愈5例（9.62%），顯效14例（26.92%），有效21例（40.38%），無效12例（20.08%），總有效率為40例（76.92%）；研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.602，P＜0.05）。

2.2 疼痛程度和日常生活能力評分 治療前，兩組VAS和Barthel指數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS評分均較治療前降低，Barthel指數(shù)均較治療前提高，且研究組變化顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛程度和日常生活能力評分對比（分，）

表1 兩組疼痛程度和日常生活能力評分對比（分，）

注：與本組治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05。

2.3 肢體功能 治療前，兩組FMA量表中上肢部分、下肢部分評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組上肢部分、下肢部分評分及總分均較治療前提高，且研究組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組FMA評分對比（分，）

表2 兩組FMA評分對比（分，）

注：與本組治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05。

2.4 心理狀態(tài) 治療前，兩組SDS、SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組SDS、SAS評分均較治療前降低，且研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組SDS、SAS評分對比（分，）

表3 兩組SDS、SAS評分對比（分，）

注：與本組治療前對比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05。

3 討論

腦卒中多由于突發(fā)腦血管破裂，血液流通受阻引起。腦卒中臥床后，肩部旋肌袖穩(wěn)定被破壞，同時上肢功能缺乏自主性鍛煉，容易造成肩部疼痛劇烈，影響日常生活與工作，降低生活質(zhì)量。相關(guān)研究顯示，偏癱需要進行不斷的神經(jīng)刺激，促進血液循環(huán)，降低疼痛，再通過堅持性康復訓練，方可達到運動功能的恢復[9]。

常規(guī)治療主要包括姿勢調(diào)節(jié)，仰臥位指導等，使用肌肉抗痙攣藥物后進行充分運動鍛煉，增加電刺激，以提高肩部肌肉收縮，緩解肩部疼痛。但該方法需要長期堅持方可達到預期效果，患者由于疼痛折磨，加上長時間枯燥訓練，容易產(chǎn)生煩躁、抵觸等負面情緒，降低依從性與配合度，影響干預效果。近年來，中醫(yī)在腦卒中后遺癥康復治療中應(yīng)用較多，且取得了較好的效果。中醫(yī)認為偏癱屬于“痹癥”范疇，可通過穴位療法，經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)起到益氣活血的作用[10]。而針灸治療具有效擴張腦部血管，提高神經(jīng)系統(tǒng)的活性，利于建立腦部側(cè)支循環(huán)的治療方法，因此可以有效刺激腦部神經(jīng)元，提高神經(jīng)元和肌肉纖維之間的收縮，有利于提高偏癱側(cè)頸肩痛患者生活能力。本研究針灸選穴中的上肢曲池、手三里穴具有調(diào)和氣血、疏經(jīng)通脈、消腫止痛的功效，合谷穴可通經(jīng)活絡(luò)、鎮(zhèn)靜止痛，外關(guān)穴能聯(lián)絡(luò)氣血、補陽益氣，下肢的足三里穴能造化脾濕、理氣鎮(zhèn)痛，昆侖穴可舒筋活絡(luò)、安神清熱，環(huán)跳穴能祛風除濕利關(guān)節(jié)，風市穴能祛風濕、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)，采用針灸法對上述穴位進行不斷刺激，可達到舒經(jīng)通絡(luò)、聯(lián)絡(luò)氣血、鎮(zhèn)靜止痛的功效。此外，針灸上述穴位可提高感覺神經(jīng)和肩部周圍神經(jīng)活躍度，同時刺激拮抗肌肉降低肩部痙攣，利于改善患者臨床癥狀。同時，研究表明，身體損傷或威脅性疼痛均與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)[11]。針灸可通過組織的酸、痛、麻等針感，提高神經(jīng)外周和中樞神經(jīng)的傳導，并且可刺激內(nèi)源性痛覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)，有效降低肩部疼痛。此外，針灸可提高神經(jīng)中樞的雙向調(diào)節(jié)，加強分離運動，利于機體適應(yīng)運動狀態(tài)，提高患者日常生活能力。本研究顯示，研究組總有效高于對照組，VAS評分低于對照組、上肢部分、下肢部分評分及總分均高于對照組，說明常規(guī)治療方式和聯(lián)合針灸治療均對腦卒中后遺偏癱側(cè)頸肩痛患者治療效果較佳，可恢復腦卒中后遺偏癱側(cè)頸肩痛患者肢體功能，減輕疼痛程度。原因在于針灸可強化偏癱側(cè)頸肩痛患者的治療效果，充分調(diào)和機體陰陽平衡，有利于陰急陽緩的偏癱癥狀的改善，提高治療效果，改善腦部缺血狀態(tài)，降低腦卒中對機體的損害，更利于患者的長期預后[12]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)治療后，研究組Barthel指數(shù)高于對照組，SDS、SAS評分低于對照組，表明針灸可有效調(diào)節(jié)腦卒中后遺偏癱側(cè)頸肩痛患者心理狀態(tài)，改善生活質(zhì)量，這可能是由于將針刺與艾灸結(jié)合的方法，在針刺疏通經(jīng)絡(luò)的同時，使熱力通過毫針快速透入組織深處，可促進局部血液循環(huán)，增加局部組織血氧供應(yīng)，有利于減少乳酸分泌，促進炎性介質(zhì)排出，從而緩解肌肉痙攣、疼痛，改善肢體功能，降低偏癱側(cè)頸肩痛對工作、學習、睡眠的影響，進而在一定程度上調(diào)節(jié)患者抑郁、焦慮等負面情緒。但本研究尚未觀察患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，研究仍有一定局限，關(guān)于針灸對腦卒中后遺偏癱側(cè)頸肩痛患者的治療安全性還需今后進一步證實。

綜上所述，針灸可有效提高腦卒中后遺偏癱側(cè)頸肩痛患者治療效果，改善患者疼痛程度、肢體功能及日常生活能力，還可調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，可供臨床參考使用。