湯志輝 張燕如 段士奎 毛成鵬 許景紅

(新疆阿克蘇第一師醫(yī)院骨科一病區(qū)，新疆 阿克蘇 843000)

孟氏骨折是指同側(cè)尺骨骨折伴發(fā)橈骨頭脫位的損傷，隨著基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提升，孟氏骨折漏診、誤診的情況相對(duì)減少，但仍存在孟氏骨折認(rèn)識(shí)不足、處理不當(dāng)導(dǎo)致陳舊性孟氏骨折的發(fā)生。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，陳舊性孟氏骨折會(huì)進(jìn)行性影響肘關(guān)節(jié)及前臂功能，需要盡早手術(shù)治療恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，我們2015年8月-2019年10月治療19例兒童陳舊性孟氏骨折，采用尺骨近段橫斷截骨、肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位、尺骨成角復(fù)位鋼板固定手術(shù)治療，取得較好的臨床效果。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組19例，男11例，女8例；年齡7-12歲，平均9.45歲；左側(cè)7例，右側(cè)12例。均為外傷所致，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，保守治療或未經(jīng)治療后變?yōu)殛惻f性損傷。手術(shù)至受傷時(shí)間3-16個(gè)月，平均8.4個(gè)月。骨折Bado分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例?；颊咝g(shù)前X線示尺骨變平變直，向后弧度消失甚至向前或向外成角，或者向后成角角度變大，合并橈骨頭脫位。橈骨頭增生肥大變形5例，橈骨相對(duì)變長(zhǎng)7例，這些病例都是損傷超過(guò)1年的病人。19例患側(cè)上肢力量、肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能均有不同程度的下降。19例患者均采用切開(kāi)尺骨近段橫斷截骨、肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位、尺骨成角復(fù)位鋼板固定手術(shù)治療。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前行X線檢查，根據(jù)橈骨是否變長(zhǎng)、關(guān)節(jié)腔是否瘢痕占位、橈骨頭是否增生肥大變形和脫位方向及脫位程度，設(shè)定肱橈關(guān)節(jié)是否需要切開(kāi)復(fù)位清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘢痕組織、橈骨頭是否需要成形，尺骨近端橫斷截骨的位置以及成角的方向和角度，準(zhǔn)備合適的固定鋼板。

2.2 手術(shù)方法:采取尺骨近段背側(cè)切口向近段延長(zhǎng)至肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路(后外側(cè)入路)行尺骨近段橫斷截骨、肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位、尺骨成角復(fù)位鋼板固定，由橈骨頭脫位方向和移位程度決定尺骨成角方向及角度，通過(guò)改變尺骨縱軸的成角方向和角度由尺橈骨骨間膜牽拉復(fù)位肱橈關(guān)節(jié)并維持橈骨頭穩(wěn)定，橈骨頭增生肥大變形及局部瘢痕增生占位時(shí)采取切開(kāi)瘢痕組織清理、橈骨頭成形并復(fù)位肱橈關(guān)節(jié)，橈骨頭復(fù)位后保持當(dāng)前尺骨的對(duì)位對(duì)線并行鋼板固定，可適當(dāng)增加成角角度已達(dá)到“矯枉過(guò)正”。手術(shù)在一個(gè)切口內(nèi)完成，無(wú)需另外切口，無(wú)需重建環(huán)狀韌帶，無(wú)需固定肱橈關(guān)節(jié)。截骨處盡量保留完整骨膜，尺骨截骨后成角復(fù)位行鋼板固定，對(duì)于7例橈骨相對(duì)變長(zhǎng)的病人，尺骨進(jìn)行相應(yīng)的延長(zhǎng)復(fù)位固定，延長(zhǎng)長(zhǎng)度不超過(guò)0.5cm。所有病例將手術(shù)操作產(chǎn)生的骨屑回植于截骨斷端，不增加創(chuàng)傷，整個(gè)手術(shù)創(chuàng)傷較小，骨折斷端固定穩(wěn)定可靠，肱橈關(guān)節(jié)匹配良好，位置穩(wěn)定，術(shù)中被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)及旋轉(zhuǎn)前臂活動(dòng)良好。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂旋后位>60°長(zhǎng)臂石膏托固定，手術(shù)后第1天及術(shù)后3周、6周、12周行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片復(fù)查了解肱橈關(guān)節(jié)匹配關(guān)系、尺骨截骨處固定位置及骨痂愈合情況。術(shù)后3周內(nèi)石膏固定時(shí)每天拆除石膏屈伸活動(dòng)肘關(guān)節(jié)以及輕度的旋前旋后旋轉(zhuǎn)活動(dòng)前臂，早晚各1次，然后繼續(xù)石膏固定。3周后拆除石膏，3-4周可增加前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，依據(jù)尺骨愈合情況行部分負(fù)重功能鍛煉。6-8周骨折愈合，可以完全恢復(fù)最大限度的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，12周復(fù)查后逐步恢復(fù)至正?；顒?dòng)，術(shù)后10個(gè)月以后拆除內(nèi)固定物。

3 結(jié)果:19例患者均獲隨訪，時(shí)間6-48個(gè)月，平均29.6個(gè)月，骨折愈合時(shí)間6-12周，未見(jiàn)延遲愈合和不愈合病例。根據(jù)Mackay功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)估肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)情況：優(yōu)16例，良3例。19例患者術(shù)后均無(wú)肘、腕關(guān)節(jié)及前臂疼痛癥狀，患肢上肢力量、肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能較術(shù)前明顯改善，療效滿意。典型病例見(jiàn)圖1。

討 論

1 陳舊性兒童孟氏骨折的原因，多為漏診、誤診或處理不當(dāng)所致，兒童孟氏骨折的誤診率及漏診率高達(dá)16%-33%[2]。對(duì)腕部或前臂損傷的患兒，任何情況下均應(yīng)作詳細(xì)的物理檢查，肘關(guān)節(jié)尤其是橈骨頭周?chē)欠裼袎和?；X線檢查應(yīng)包括尺橈骨及兩端的肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的前后位和側(cè)位片能明確是否存在孟氏骨折，必要時(shí)與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比，可以有效減少漏診。近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基層醫(yī)院對(duì)孟氏骨折誤診、漏診相對(duì)減少，但社區(qū)醫(yī)院漏診存在或者患兒家屬認(rèn)為軟組織傷而忽略未予就診，兒童陳舊性孟氏骨折仍時(shí)有發(fā)生。

2 兒童陳舊性孟氏骨折臨床較少見(jiàn)，上肢無(wú)力、肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙明顯，治療復(fù)雜，多需要采用手術(shù)治療，而且療效不確定。手術(shù)治療一般采用尺骨延長(zhǎng)、橈骨短縮、肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位后克氏針跨關(guān)節(jié)固定、環(huán)狀韌帶重建等手術(shù)方式。傳統(tǒng)的治療方法在以后的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，因橈骨頭復(fù)位沒(méi)有達(dá)到絕對(duì)穩(wěn)定，僅依靠韌帶修復(fù)、克氏針內(nèi)固定肱橈關(guān)節(jié)等方式取得暫時(shí)的復(fù)位，并沒(méi)有改變橈骨頭脫位的環(huán)境，當(dāng)克氏針取出后會(huì)再次脫位，或重建的環(huán)狀韌帶疲勞后仍出現(xiàn)晚期橈骨頭再脫位，手術(shù)失敗。橈骨頭脫位后時(shí)間越長(zhǎng)，脫位的橈骨頭沒(méi)有肱骨小頭的壓應(yīng)力會(huì)過(guò)度生長(zhǎng)出現(xiàn)增生肥大變形甚至使橈骨變長(zhǎng)，使橈骨頭復(fù)位變得困難。Pesl等[3]研究認(rèn)為，兒童骨骼處于生長(zhǎng)期，對(duì)兒童陳舊性孟氏骨折治療最基本的需求是橈骨頭復(fù)位及維持其穩(wěn)定，避免生長(zhǎng)發(fā)育而加重畸形、加重肘關(guān)節(jié)及前臂功能損害。Demir等[4]采用尺骨延長(zhǎng)、橈骨頭復(fù)位方法矯正單純畸形取得滿意效果，認(rèn)為越早矯正效果越好，盡量縮短橈骨頭的脫位時(shí)間。明新武等[5]應(yīng)用Ilizarov技術(shù)微創(chuàng)治療兒童陳舊性孟氏骨折，對(duì)于橈骨頭畸形發(fā)育患兒，可采用橈骨短縮、尺骨延長(zhǎng)及環(huán)狀韌帶重建方法進(jìn)行治療，同時(shí)以克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)加強(qiáng)橈骨頭穩(wěn)定。我們?cè)诔吖墙芜M(jìn)行橫斷截骨，選擇尺骨近段，尺骨近段較粗大，橫斷面積較大，骨折斷端接觸面積增大；同時(shí)橫斷截骨有利于調(diào)整角度復(fù)位，方便固定；截骨時(shí)盡量保留骨膜，保護(hù)骨折斷端的血運(yùn)，使用操作過(guò)程中產(chǎn)生的骨屑回植于骨折斷端，盡量減少局部骨缺損，有利于骨折的愈合。兒童陳舊性孟氏骨折治療中環(huán)狀韌帶重建效果及是否需要重建、重建方法、重建材料還存有爭(zhēng)議。von Laer等[6]報(bào)道在兒童陳舊性孟氏骨折治療中采用切開(kāi)復(fù)位橈骨頭方法，未行環(huán)狀韌帶重建、近端尺骨截骨外固定。本組19例均采用鋼板成角固定尺骨近段截骨斷端，通過(guò)骨間膜牽引復(fù)位橈骨頭，適度“矯枉過(guò)正”可以幫助復(fù)位和穩(wěn)定橈骨頭，尺骨近段橫斷截骨后成角復(fù)位用鎖定鋼板固定，尺骨成角方向及角度根據(jù)尺骨畸形及橈骨頭脫位方向決定，以利于橈骨頭復(fù)位并維持其穩(wěn)定為宜，鎖定鋼板結(jié)合了加壓鋼板及外固定支架的優(yōu)點(diǎn)，臨床使用效果更佳。不需要重建環(huán)狀韌帶，也不需要固定肱橈關(guān)節(jié)，可以早期行不負(fù)重功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)良好。本組所有患者19例術(shù)后3周內(nèi)石膏固定時(shí)每天拆除石膏屈伸活動(dòng)肘關(guān)節(jié)以及輕度的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)前臂，早晚各1次，然后繼續(xù)石膏固定，3周后拆除石膏，3-4周可增加前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，依據(jù)尺骨愈合情況行部分負(fù)重功能鍛煉。早期的功能鍛煉，對(duì)恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的屈伸功能具有積極作用。

綜上所述，尺骨近段橫斷截骨成角、肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位、尺骨成角復(fù)位鋼板固定是治療兒童陳舊性孟氏骨折的有效方法，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，結(jié)合早期功能鍛煉和石膏固定相結(jié)合，肘關(guān)節(jié)外形和功能恢復(fù)滿意，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。