黎鳳儀 李成林 鄭會斌 羅錦偉

【摘 要】本文論述基于德爾菲法的模擬醫(yī)患訓練在中醫(yī)四診技能訓練課中的應用，模擬訓練以醫(yī)患溝通為主要內(nèi)容，題目設若干表演情景，教師負責對學生在溝通上存在的問題給予指導和糾正，并基于德爾菲法對教學效果進行調(diào)查問卷統(tǒng)計和總結，結果顯示，基于德爾菲法的模擬醫(yī)患訓練在中醫(yī)四診技能訓練課中的應用，可有效提高學生的醫(yī)患溝通能力與四診各種診法的綜合運用能力，提高醫(yī)患溝通的滿意度，具備教學推廣價值。

【關鍵詞】德爾菲法 中醫(yī)四診 模擬醫(yī)患訓練

【中圖分類號】G ?【文獻標識碼】A

【文章編號】0450-9889（2021）23-0024-04

中醫(yī)診法是中醫(yī)診察、收集病情資料的基本方法和手段，主要包括望、聞、問、切，簡稱“四診”。準確運用中醫(yī)診法，能夠為疾病的臨床診斷及辨證論治提供重要的依據(jù)。模擬醫(yī)患訓練，是指教師根據(jù)教學內(nèi)容和教學目標，設計盡可能接近實際情況的場景，讓學生扮演其中的角色，在模擬情景中學習和掌握相關的知識和技能。德爾菲法是一種應用廣泛的專家咨詢法，即應用專家的意見給出結論或評判。德爾菲法的最大特點是專家獨立地對調(diào)查或評判對象給出自己的結論。專家只能向被調(diào)查或被評判者詢問情況，而專家間不能相互討論，甚至交換意見，確保實驗的匿名性。

近年來，我國醫(yī)患糾紛事件陡增，部分原因是因為實習生臨床工作經(jīng)驗不足，與患者之間的溝通不到位。同時，我國的醫(yī)生培養(yǎng)體制向來專注于醫(yī)學知識和專業(yè)技能的培養(yǎng)，在課程的設置中，人文教育課程不足，缺乏人文環(huán)境的熏陶，對人文精神和人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能的培養(yǎng)不夠，培訓方法刻板，理念落后，教學內(nèi)容枯燥，教學手段單一，方法也比較原始，導致醫(yī)學生的醫(yī)患溝通技能不足。在國外，教育者已將“理論學習—模擬訓練—臨床實踐”三種教學方式結合，形成一種具有實踐性的教學模式。因此，在醫(yī)患關系尖銳的形勢下，迫切需要探索出一種新的教育方式，在醫(yī)學生進入臨床實習前進行醫(yī)患模擬訓練，培養(yǎng)學生的醫(yī)患溝通能力，有助于減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，對提升醫(yī)療執(zhí)業(yè)安全具有實際意義。

一、資料與方法

（一）一般資料

從2017級中醫(yī)學專業(yè)學生中抽選300名學生作為研究對象。模擬患者的證型取自中醫(yī)“十三五”規(guī)劃教材第十版《中醫(yī)診斷學》中所列的常見證型，由學生抽簽隨機決定。同時，從教師骨干中隨機選取10名作為點評組，選取的教師在本次實驗開始前都接受過標準化醫(yī)患溝通教學方法相關知識的學習。學生基本情況見表1。

運用德爾菲法的關鍵是選擇咨詢專家，其納入標準：從事相關教學超過10年，職稱應為講師以上，自愿配合參與3輪調(diào)查。本研究共納入15名專家，主要涵蓋中醫(yī)診斷學、模擬訓練、醫(yī)患溝通3個領域。專家情況見表2。

（二）方法

以2017級中醫(yī)專業(yè)300名學生為研究對象，前期研究以醫(yī)患關系理論與中醫(yī)四診學習為主，在技能訓練階段，隨機分為10組，每組30人，以小組為單位，由每組組長抽簽決定題目。模擬訓練的主要內(nèi)容為醫(yī)患溝通，題目分為若干情景，每個情景設A、B兩組（A組扮演患者，B組扮演醫(yī)生）。抽到相同序號的2個小組進行匯報，先由A組進行情景模擬扮演患者后，B組隨即與A組進行情景互動。情景模擬訓練需按題目要求進行準備，要求所有組員參加，并進行人員合理分工，例如由一名學生扮演患者，其他學生分別扮演不同職稱的醫(yī)生或護士，模擬在臨床上真實診病的全過程。

模擬溝通內(nèi)容：一是醫(yī)患模擬前，醫(yī)生扮演者先簡單介紹自己。二是向病人及其家屬（不同教育背景、不同社會階層、不同職業(yè)、不同性別、不同年齡等）介紹患者目前的病情、存在的主要問題、需要進行的檢查與治療以及疾病的預后情況。三是回答病人及家屬所提出的各種問題，包括合理使用肢體語言。要求不得偏離主題，需先提煉該案例的四診資料、試述本案例的主訴等，然后進入醫(yī)患模擬溝通，表演組按題目要求充分展開想象，模擬真實醫(yī)療現(xiàn)場可能發(fā)生的各種情景以及醫(yī)護人員的現(xiàn)場應對方式，并以組為單位撰寫該模擬患者的門診病歷。點評組根據(jù)表演，分別從良好醫(yī)患溝通的重要性、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)患關系緊張原因、在醫(yī)療工作中所應遵循的法律法規(guī)等方面進行點評。各組匯報后，由帶教老師進行打分、統(tǒng)計和總結。隨后，由教務處相關專家教授基于德爾菲法進行調(diào)查問卷詢函，總結出醫(yī)患模擬訓練在中醫(yī)四診技能訓練課中的應用價值以及造成醫(yī)患關系緊張的原因，并就醫(yī)患溝通技巧和醫(yī)患關系進行講解，使學生從情景模擬的感性認識中回歸到理性認識。通過學習，學生能更好地了解我國醫(yī)患關系的現(xiàn)狀及造成醫(yī)患關系緊張的原因，意識到良好的醫(yī)患溝通的重要性，善于運用溝通技巧，從而建立和諧良好的醫(yī)患關系。

（三）評價標準

學生表演完畢，帶教老師從以下三個方面進行評價，每個方面設滿分為10分，依據(jù)學生表演的流暢度、醫(yī)患溝通的技巧與相關知識的掌握程度等打分，總分大于18分即合格。評價標準：醫(yī)生扮演者向患者及其家屬扮演者介紹的病情相關專業(yè)知識是否正確且易于理解;醫(yī)生扮演者與患者及其家屬扮演者交談時語言是否流暢，態(tài)度是否親切等;患者與家屬扮演者對患者的病情及目前治療方案是否真正了解，是否同意簽字。

（四）指導

帶教老師依據(jù)學生的評分以及在模擬訓練中的表現(xiàn)，指出學生在溝通技巧、溝通態(tài)度以及專業(yè)知識等方面存在的問題并予以糾正，使學生能夠及時發(fā)現(xiàn)并改正自身存在的問題。

（五）問卷制定及內(nèi)容

利用檢索工具如SCI（科學引文索引）和CSCD（中國科學引文數(shù)據(jù)庫）等，回顧醫(yī)患關系、醫(yī)患溝通相關指南、中醫(yī)四診技能訓練、醫(yī)患模擬訓練等相關文獻，制定“中醫(yī)四診技能訓練與模擬醫(yī)患訓練調(diào)查問卷表”。其中包括四診的重要性、四診臨床運用的特點、醫(yī)患關系緊張的原因、醫(yī)患溝通的主要問題、怎樣緩解醫(yī)患關系等五個方面，包括望診、問診、聞診等共35個條目。

（六）觀察指標

各項指標均采用Likert度量法，評價指標賦值依據(jù)共分5度：非常重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要，分別計為5分、4分、3分、2分、1分。專家賦值依據(jù)專家對問題的熟悉程度，分為很熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉，分別計為1分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分。專家對問題的判斷依據(jù)為模擬實踐經(jīng)驗、理論知識分析、參考資料、直觀選擇，分別計為0.8分、0.6分、0.4分、0.2分。統(tǒng)計指標量化標準見表3。

（七）統(tǒng)計學方法

各項數(shù)據(jù)均采用Excel錄入建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS22.0分析，對參與問卷調(diào)查學生的積極系數(shù)、權威程度、集中程度、意見協(xié)調(diào)程度進行分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果分析

（一）專家積極系數(shù)

積極性用有效回收率表示，本研究進行了3輪調(diào)查，每輪發(fā)出調(diào)查問卷15份。第一輪回收問卷15份，有效問卷15份，問卷有效回收率100%。第二輪回收問卷15份，有效問卷15份，問卷有效回收率100%。第三輪回收問卷15份，有效問卷15份，問卷有效回收率100%，表明專家的積極性高。

（二）專家權威程度

權威程度（Cr）由Cs和Ca兩個因素決定，根據(jù)Cr=（Ca+Cs）/2計算。由表4可知，三輪Ca分別是0.926，0.929和0.933，Cs分別是0.816，0.816和0.831。三輪權威程度分別為0.871，0.873和0.882。三輪權威系數(shù)均>0.8，說明參與本次調(diào)查問卷的專家均有較高的權威性。

（三）專家集中程度和協(xié)調(diào)程度

一般用條目重要性評分均數(shù)及其變異系數(shù)來反映集中程度。一般重要性評分均數(shù)>3.5分，變異系數(shù)<0.25可保留條目。本研究中，三輪調(diào)查問卷咨詢條目重要性得分分別是3.20～4.93，3.40～4.91和3.85～4.90。變異系數(shù)分別是0.00～0.38，0.05～0.33和0.08～0.24。第一輪與第二輪部分條目重要性得分<3.5，而在第三輪時，所有條目重要性得分均>3.5，表明經(jīng)兩輪調(diào)查問卷后，專家對條目的認可度趨于一致。且經(jīng)兩輪調(diào)查問卷后，第三輪變異系數(shù)<0.25，表明專家意見趨于一致。協(xié)調(diào)程度用Kendall系數(shù)表示，包括變異系數(shù)（CV）、協(xié)調(diào)系數(shù)（W）和顯著性檢驗P值。運用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗計算得出，第一輪W值為0.167，第二輪W值為0.272，第三輪W值為0.368，顯著性檢驗P值<0.001，表示差異具有統(tǒng)計學意義，詳見表5。因此，本研究中專家意見協(xié)同程度較高。

（四）問卷條目的處理

根據(jù)條目均分<3.5和（或）變異系數(shù)>0.25為刪除或修改的標準。第一輪，刪除條目1項，修改條目3項。第二輪，刪除條目0項，修改條目2項。第三輪無刪除條目與修改條目，即表明第三輪專家的意見趨于一致。詳見表6。

（五）調(diào)查問卷的確立

經(jīng)過三輪調(diào)查問卷，權威程度0.882>0.700，協(xié)調(diào)系數(shù)0.368>0.300（P<0.01），即可停止本次調(diào)查。最終形成的調(diào)查問卷包括四診的重要性、四診臨床運用的特點、醫(yī)患關系緊張的原因、醫(yī)患溝通的主要問題、怎樣緩解醫(yī)患關系等5個維度34個條目。

三、討論

（一）造成醫(yī)患關系緊張的原因

1.患者方面

對自身的病情認識不足，缺乏基本的醫(yī)學素養(yǎng)是目前大部分患者的問題所在。部分患者及其家屬扮演者對病情的認識掌握不夠，側(cè)面表現(xiàn)出我國大部分患者及其家屬對其病情的了解不夠深刻。隨著百姓的生活水平逐漸提高，他們對健康的期望值也隨之提高，因此常常會出現(xiàn)期望效果與實際治療效果差別過大的情況。所以，對患者方面而言，應盡量提高自身的醫(yī)學素養(yǎng)，打破醫(yī)療信息的不對等。

2.醫(yī)生方面

醫(yī)患間的溝通問題是導致雙方緊張的根本原因。醫(yī)患間的良好溝通能使患者更好地了解疾病、治療方法、治療目的及其預后等。然而在實際的生活中，醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)卻相當薄弱。多數(shù)患者并不了解疾病常識和診療方法等，醫(yī)患間缺少有效的溝通，導致雙方缺乏理解及信任。同時，存在部分醫(yī)生道德水平低下、職業(yè)素養(yǎng)不夠的情況。部分醫(yī)生的個人道德品質(zhì)低下，難以抵擋金錢及利益的誘惑，在對患者進行診療時，過度追求個人的利益而為患者開具許多不必要的藥物及檢查項目，給患者造成了不小的經(jīng)濟負擔，從而引起患者的不滿，導致醫(yī)患間的關系緊張。

3.社會方面

近年來，關于醫(yī)鬧、傷醫(yī)、醫(yī)療糾紛等的相關報道漸增。其中真實的事件固然有許多，但也存在部分媒體在報道時斷章取義，刻意炒作，為了博人眼球，明顯傾向于患者這個弱勢群體，注重擴大患者的索賠問題而忽視醫(yī)療糾紛和事故本身的客觀問題所在。媒體的這種不良報道使醫(yī)療機構與患者間的信任逐漸崩塌，醫(yī)患關系愈來愈緊張，極大影響到醫(yī)患雙方的和諧關系。

4.政策方面

當醫(yī)患雙方發(fā)生矛盾時，由于醫(yī)院沒有建立起暢通、完善的醫(yī)療糾紛投訴管理體系，導致患者與醫(yī)生產(chǎn)生糾紛時找不到一條正確、合理的途徑，從而使部分患者采取極端的方式處理與醫(yī)生的糾紛。醫(yī)院建立一個暢通完善的醫(yī)療糾紛投訴管理體系，一方面可以保證患者的權益不受侵害，當患者遇到醫(yī)療糾紛時，有一條完善的途徑可以去處理;另一方面通過投訴管理體系，可以督促醫(yī)生提高工作質(zhì)量與改善工作態(tài)度。

（二）面對醫(yī)患關系緊張的對策

1.患者方面

針對大部分患者存在的醫(yī)學知識缺乏的問題，應當加強醫(yī)學知識的宣傳。例如在電視、廣播、網(wǎng)絡以及線下講座等方面進行知識宣傳，讓患者明白醫(yī)生是為患者著想的，開具的檢查單是為了更清楚地查明患者的疾病。醫(yī)生所做的一切都是為了患者的健康，而不是為了個人的利益而盲目地開具檢查單，徒增患者的負擔?；颊邞敵浞中湃吾t(yī)生，積極配合醫(yī)生的治療，才能更快地治愈疾病。

2.醫(yī)生方面

加強醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力是解決問題的關鍵之處。各大醫(yī)學院校在本科期間應當適當增加模擬醫(yī)患訓練課程以及醫(yī)院見習課，讓醫(yī)學生從本科階段便能進行初步的醫(yī)患溝通，并明白醫(yī)患溝通的重要性。使學生能夠在面對患者時，將復雜的疾病簡單化，讓患者清楚地認識該疾病。對于在職的醫(yī)生，應當加強其職業(yè)素養(yǎng)與道德水平，完善各方面的考核系統(tǒng)，通過考核以提高醫(yī)生的醫(yī)療水平與道德水平。此外，作為醫(yī)生還應當心系百姓，切勿為了個人的蠅頭小利而不顧患者的經(jīng)濟情況，避免造成醫(yī)患間的隔閡與糾紛。

3.社會方面

有關部門應當加強對媒體方面的監(jiān)督力度。對涉及醫(yī)患關系這類比較敏感的、容易使百姓對醫(yī)生這個行業(yè)產(chǎn)生偏見的報道，應當進行仔細核實，確認是否屬實，方能進行報道。同時媒體部門還可對醫(yī)院組織的義診活動等進行宣傳，讓患者更好地認識醫(yī)生這個行業(yè)。

4.政策方面

完善醫(yī)療糾紛投訴體系迫在眉睫，并且在很大程度上能夠避免醫(yī)生受到傷害。醫(yī)院方面可以通過建立網(wǎng)上投訴、辦公室投訴、電話投訴等途徑，讓患者遇到糾紛時得到正確處理，而不是被迫采取一些極端的方式來解決醫(yī)患間的糾紛。此外，建立完善的投訴機制還能監(jiān)督醫(yī)生的行為，有效督促醫(yī)生提高工作質(zhì)量與改善工作態(tài)度，還避免部分道德低下的醫(yī)生在這個行業(yè)中濫竽充數(shù)，損害患者的個人利益。

隨著醫(yī)患糾紛的增多，醫(yī)患溝通技能培訓顯得愈來愈重要，但實習生對醫(yī)患溝通的學習仍然不夠重視，還處在需要學習教育的階段?；诘聽柗品ǎY合既往文獻研究與學生模擬實驗，自行設計醫(yī)患模擬訓練流程圖，其創(chuàng)新之處在于，有助于學生了解醫(yī)患溝通的重要性，盡快適應臨床實習崗位，培養(yǎng)學生綜合臨床技能及解決問題的能力。同時基于德爾菲法進行多輪調(diào)查問卷，保證了調(diào)查問卷的專業(yè)性、科學性、簡捷性與高效性。此外，本模擬試驗同時適用于其他醫(yī)學院校，實用性更強，能有效提高學生的四診技能與醫(yī)患溝通能力。

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【作者簡介】黎鳳儀（1985— ），女，碩士，廣西中醫(yī)藥大學賽恩斯新醫(yī)藥學院講師，主治醫(yī)師，研究方向為腎病的中西醫(yī)結合基礎與臨床研究;李成林（1965— ），博士，廣西中醫(yī)藥大學賽恩斯新醫(yī)藥學院主任醫(yī)師;鄭會斌（2000— ），男，廣西中醫(yī)藥大學賽恩斯新醫(yī)藥學院學生，研究方向為中醫(yī)學;羅錦偉（1985— ），碩士，廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向為心血管內(nèi)科的中醫(yī)臨床與研究。

（責編 丁 夢）