趙中秀齊共健

徐州市兒童醫(yī)院PICU，江蘇徐州 221000

膿毒癥是一種由感染引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，是重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的主要原因之一[1-2]。臨床中由于兒童個(gè)體器官組織尚未發(fā)育完全，機(jī)體免疫功能低下，患病后具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)報(bào)道顯示，膿毒癥是導(dǎo)致兒童死亡的常見(jiàn)病因，嚴(yán)重威脅患兒的生命健康，近年來(lái)國(guó)內(nèi)小兒膿毒癥發(fā)病率、病死率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[3]。根據(jù)《國(guó)際拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克管理指南》，采用連續(xù)血液凈化(CBP)治療嚴(yán)重膿毒癥患者能夠有效清除機(jī)體炎癥介質(zhì)，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，改善重要臟器功能[4-5]。為探討行之有效的治療方法，該文方便選擇該院2017年1月—2020年12月收治的78例小兒嚴(yán)重膿毒癥患兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分組后就CBP治療的應(yīng)用效果進(jìn)行探索，現(xiàn)報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的小兒嚴(yán)重膿毒癥患兒78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患兒年齡6個(gè)月～14歲；③符合CBP指征[7]：膿毒癥急性腎損傷，嚴(yán)重膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重腦水腫、肝功能衰竭，嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇過(guò)程中出現(xiàn)液體超負(fù)荷（表現(xiàn)為肝臟增大、肺部濕啰音增多）或液體超負(fù)荷＞10%，嚴(yán)重水、酸堿度、電解質(zhì)失衡，考慮經(jīng)CBP治療后可改善患兒病情；④患兒家屬同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝移植或腎移植術(shù)后者；②惡性腫瘤者；③先天性免疫缺陷者；④既往伴有慢性腎功能不全者；⑤遺傳代謝性疾病者；⑥非感染性疾病引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征者；⑦臨床資料缺失者。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分成兩組，每組39例。對(duì)照組男22例，女17例；年齡6個(gè)月～14歲，平均（5.14±1.98）歲。觀察組男23例，女16例；年齡6個(gè)月～14歲，平均（5.17±1.92）歲。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均獲知情權(quán)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予患兒抗感染、糾正酸堿度、水和電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)支持、氧療、血管活性藥物、液體復(fù)蘇等常規(guī)治療。觀察組在上述基礎(chǔ)上采用日本旭化成Plasauto∑型CBP機(jī)給予患兒CBP治療，選擇兒童型管路，＜3 kg使用ADF-01D濾器，3～20 kg使用AEF-03濾器，＞20 kg使用AEF-06濾器，設(shè)置連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）模式，用前稀釋法進(jìn)行置換液輸注，輸入速度控制在800 mL/（m2·h），設(shè)置血流量3～5 mL/（kg·min），更換濾器1次/d，治療1～3次。治療期間給予患兒抗凝處理，使用前用肝素鈉注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612)12 500 U，配以0.9%生理鹽水2 000 mL，預(yù)沖30 min，再用肝素鈉注射液2 500 U，配以0.9%生理鹽水50 mL,自抗凝劑專用通路以15～20 U/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈滴注抗凝。當(dāng)患兒出現(xiàn)下述情況時(shí)需中止治療：①伴有嚴(yán)重出血表現(xiàn)，經(jīng)補(bǔ)充血漿、血小板、停用肝素仍無(wú)法控制者；②低血容量性休克60 min內(nèi)未得到糾正者；③濾器中凝血者；④患兒家長(zhǎng)放棄治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患兒10、20、28 d生存率；②記錄兩組患兒的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。參照小兒危重病例評(píng)分法(PCIS)評(píng)價(jià)治療前后患兒的病情，包括心率、收縮壓、呼吸、不吸氧條件下的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、pH、血鈉、血鉀、肌酐或尿素氮（兩者二選一）、血紅蛋白、胃腸系統(tǒng)，各項(xiàng)評(píng)分4～10分，總分100分，評(píng)分越高提示患兒病情越輕，對(duì)比兩組治療前后的PCIS變化[8]；③治療前后患兒清晨空腹采血5 mL，離心處理15 min，3 000 r/min，取上清液，保存在恒溫冰箱內(nèi)，溫度-70℃，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP），配套試劑源于上海酶聯(lián)生物科技有限公司；④治療前后采集患兒血標(biāo)本5 mL，借助美國(guó)BD FACS-Calibur流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平，檢測(cè)指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+數(shù)值；⑤統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥，包括多器官功能障礙綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、血壓異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后對(duì)比

兩組患者治療10 d的生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組治療20、28 d的生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者預(yù)后對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者治療情況對(duì)比

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療前，兩組PCIS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，觀察組PCIS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療情況對(duì)比（±s）

表2 兩組患者治療情況對(duì)比（±s）

組別 機(jī)械通氣時(shí)間（d）ICU入住時(shí)間（d）PCIS評(píng)分（分）治療前 治療后觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）t值P值7.03±3.49 9.47±3.68 11.36±3.78 15.72±4.15 72.64±12.73 72.57±12.39 90.65±11.25 85.12±10.49 3.004 0.004 4.851<0.001 0.025 0.980 2.245 0.028

2.3 兩組患者炎性因子水平對(duì)比

治療后，觀察組TNF-α、IL-6、CRP改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎性因子水平對(duì)比(±s)

表3 兩組患者炎性因子水平對(duì)比(±s)

組別TNF-α(ng/L)治療前 治療后IL-6(ng/L)治療前 治療后CRP(mg/L)治療前 治療后觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）t值P值397.42±67.83 403.57±68.94 53.69±23.17 115.84±47.28 540.53±73.87 538.52±71.26 71.52±28.09 108.63±42.07 61.56±18.32 61.02±16.74 30.39±12.64 38.42±11.07 0.397 0.692 7.372<0.001 0.122 0.903 4.581<0.001 0.136 0.892 2.985 0.004

2.4 兩組患者細(xì)胞免疫功能對(duì)比

治療后，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者細(xì)胞免疫功能對(duì)比(±s)

表4 兩組患者細(xì)胞免疫功能對(duì)比(±s)

組別CD3+(%)治療前 治療后CD4+(%)治療前 治療后CD4+/CD8+治療前 治療后觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）t值P值42.93±5.46 42.71±5.38 67.93±8.17 56.82±6.91 24.75±3.62 24.68±3.71 33.57±3.26 29.65±2.94 0.96±0.48 0.92±0.53 1.63±0.62 1.27±0.58 0.179 0.858 6.484<0.001 0.084 0.933 5.577<0.001 0.349 0.728 2.648 0.010

2.5 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

小兒嚴(yán)重膿毒癥患兒常伴有急性呼吸窘迫綜合征、心血管功能等器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[9]。小兒嚴(yán)重膿毒癥患兒機(jī)體炎癥介質(zhì)過(guò)量釋放，削弱了人體對(duì)致病因子的抵御能力，影響組織器官功能，因此調(diào)節(jié)炎性因子水平對(duì)改善患兒病情具有重要的意義[10-11]。該文中治療后兩組的CRP、TNF-α、IL-6均明顯降低，其中觀察組CRP、TNF-α、IL-6低于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組炎性因子調(diào)控效果更加顯著，能夠有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。相關(guān)報(bào)道顯示，CBP能夠通過(guò)彌散方式清除機(jī)體血液內(nèi)的小分子，調(diào)節(jié)酸堿平衡、電解質(zhì)和滲透壓平衡，改善內(nèi)環(huán)境，提升預(yù)后[12]。該文中治療后兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯升高，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，提示觀察組采用的治療方法能夠有效改善患兒免疫功能。分析后可知，白細(xì)胞中的CD3+能夠向T淋巴細(xì)胞內(nèi)傳遞抗原信號(hào)，CD4+能夠活化巨噬細(xì)胞，CD8+能夠抑制細(xì)胞活化，從而維持人體免疫細(xì)胞的動(dòng)態(tài)平衡[13-14]。采用CBP治療患兒能夠在人體免疫失衡狀態(tài)下保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使患兒免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)重建，提高機(jī)體免疫功能。

該次研究顯示，與對(duì)照組比較，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間更短，治療后PICS評(píng)分改善效果更加明顯，說(shuō)明觀察組病情改善效果更佳。且觀察組治療后20 d生存率（92.31%）、28 d生存率（84.62%）高于對(duì)照組（71.79%、64.86%），表明觀察組預(yù)后更加理想。這與伏曉琳等[15]研究結(jié)果相似，該學(xué)者實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，CBP治療的28 d生存率為86.05%(37/43)，高于常規(guī)治療的62.79%(27/43)(χ2=6.108，P=0.013），預(yù)后更佳。分析后可知，CBP治療患兒能夠通過(guò)吸附方式清除嚴(yán)重膿毒癥患兒血液內(nèi)的大分子，通過(guò)對(duì)流清除中分子，通過(guò)彌散方式清除小分子，不斷清除機(jī)體血液循環(huán)中存在的各類毒素[16]，有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，持續(xù)穩(wěn)定地控制電解質(zhì)、水鹽代謝和氮質(zhì)血癥，還能夠清除間質(zhì)水分，改善細(xì)胞攝氧力，并按需給予患兒藥物治療，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為良好地營(yíng)養(yǎng)和代謝支持創(chuàng)造了有利條件，從而降低患兒的疾病危重程度，縮短機(jī)械通氣、ICU入住時(shí)間，達(dá)到改善預(yù)后的治療目標(biāo)[17-18]。

綜上所述，予以小兒嚴(yán)重膿毒癥患兒CBP治療能夠有效抑制炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間，緩解患兒病情，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升預(yù)后，具有積極的臨床應(yīng)用意義。