王春玲，張建德，林麗華，潘敏

桂林市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西桂林 541002

糖尿病屬于臨床中極為常見的代謝性疾病，且臨床中對于該病并無理想的治愈方式，僅能對患者實(shí)施血糖控制治療，以緩解高血糖對于患者自身機(jī)體組織的影響[1-3]。 糖尿病患者長期的高血糖使機(jī)體的多組織器官受到影響，進(jìn)而存在極多的并發(fā)疾病，其中糖尿病足（diabetic foot,DF）是最為常見的一種糖尿病并發(fā)癥[4-5]。因?yàn)楦哐菍θ梭w的影響， 使患者自身的膠原蛋白產(chǎn)出量顯著低于常人，繼而對其DF 的修復(fù)完成后，患者很難依靠自身完成傷口的愈合。 繼而出現(xiàn)各類不良情況，最終導(dǎo)致惡性結(jié)局[6-7]。 因此修復(fù)材料對于DF 患者的治療極為重要，目前對于DF 修復(fù)實(shí)施抗菌創(chuàng)面修復(fù)敷料，這也是多數(shù)人體足部損傷的修復(fù)材料，在多種疾病中具備理想的應(yīng)用效果[8-9]。 但糖尿病患者血糖對循環(huán)的影響，使該材料在應(yīng)用中，效果不佳，患者需要較長時(shí)間才能愈合傷口[10]。而糖尿病的高血糖患者更容易受到外部病菌的侵入，因此在治療過程中更容易出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓等不良情況。 現(xiàn)代糖尿病的血糖控制藥物會(huì)導(dǎo)致患者的血脂增加，如果進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)會(huì)增加患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，因此縮短患者的治療時(shí)間極為重要[11]。 該研究選取該院 2019 年 1 月—2020 年12 月收治的DF 患者80 例的基本資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的糖尿病足（DF）患者80 例，采用隨機(jī)抽簽方式，分為研究組、參照組，每組40 例。研究組年齡 43~67歲，平均年齡（50.13±4.14）歲；男 22 例，女 18例。 參照組年齡 45~64 歲，平均年齡（50.85±4.37）歲；男19 例，女21 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均存在足部潰瘍，且均為竇道型；②患者意識清晰，能對醫(yī)護(hù)工作人員進(jìn)行反饋。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者除去該疾病之外，在此前或者突發(fā)其他影響觀察結(jié)果的疾病，如心腦血管、肝腎功能障礙或其他嚴(yán)重疾??；②患者自身攜帶精神類疾病，如人格分裂等，臨床上無法對其反饋的信息進(jìn)行確認(rèn)；③患者為特殊類型患者，例如低齡兒童，妊娠期婦女，高齡老人或免疫功能缺陷疾病患者。兩組患者及家屬均知情并簽署知情同意書，且該研究經(jīng)該院倫理會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 參照組 對參照組患者實(shí)施常規(guī)的修復(fù)抗菌敷料，措施如下：（1）在患者入院后即對糖尿病以及DF 的情況進(jìn)行系統(tǒng)評估， 對于狀態(tài)較差的患者需實(shí)施全身治療，對其行循環(huán)改善干預(yù)，以緩解高血糖對于全身組織器官的浸潤， 行抗感染治療以降低患者的感染發(fā)生率。 （2）創(chuàng)面修復(fù)：①清創(chuàng)，對患者實(shí)施常規(guī)的清創(chuàng)，對足部潰爛部位的壞死組織予以清創(chuàng)，然后實(shí)施常規(guī)消毒，但需要注意在行清創(chuàng)前需要關(guān)注患者的臨床狀態(tài)，對于不存在其他并發(fā)癥的患者只需要保證其血糖指標(biāo)適宜[空腹血糖（FBG）＜8.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖（2 hPG）＜11.1 mmol/L）]即可實(shí)施清創(chuàng)，對于存在其他系統(tǒng)并發(fā)癥患者需要仔細(xì)審視其他并發(fā)癥在清創(chuàng)狀態(tài)下可能出現(xiàn)的不良情況，確認(rèn)后才能在患者的血糖適宜的情況下實(shí)施清創(chuàng)，此外在清創(chuàng)的同時(shí)需要對感染進(jìn)行控制，對于滲液情況進(jìn)行管控，對于當(dāng)前仍然處于健康良好狀態(tài)，此外在清創(chuàng)過程中需要對壞死組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)，需要觀察到健康肉芽組織生長，清創(chuàng)方式一般選擇銳性清創(chuàng)，使用凡士林發(fā)布條對滲液進(jìn)行引流，使用無菌紗布進(jìn)行覆蓋，依據(jù)患者的滲液情況對其進(jìn)行傷口換藥，一般1~2 次/d，若滲液量多可每日更換敷料。 ②填塞敷料，在患者的創(chuàng)面不再有滲液的情況下，對其實(shí)施生理鹽水清理，然后將創(chuàng)面修復(fù)抗菌敷料噴于創(chuàng)面，行無菌包扎。

1.2.2 研究組 研究組患者則是實(shí)施膠原蛋白敷料聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，除去填充敷料，其余治療方式與干預(yù)方式均與參照組相同。 ①檢查并確認(rèn)患者的竇道情況，并依據(jù)所得信息篩選出型號大小適宜患者的敷料（可即邦）；②檢查患者的創(chuàng)面情況，予以患者常規(guī)生理鹽水沖洗清潔，完成后行無菌紗布吸干積液，由工作人員使用專用管鉗將敷料折疊為多層，需避免觸液，然后予以填塞，填塞完成后觀察填塞情況與患者的情況，對比必要的患者可實(shí)施縫線以完成拉合；③負(fù)壓封閉引流：以一定比例修剪適宜的負(fù)壓海綿敷料（維斯第），完全覆蓋敷料及創(chuàng)面，半透膜覆蓋面積至少要超過負(fù)壓海綿敷料3 cm；④連接引流管與負(fù)壓裝置，開放負(fù)壓，并觀察負(fù)壓海綿敷料是否出現(xiàn)異常，半透膜的密閉性，負(fù)壓參數(shù) 80~120 mmHg，工作 5 min，停止 2 min。 持續(xù)兩周。⑤其他：護(hù)理人員每日對患者進(jìn)行生命體征、血糖的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)不正常時(shí)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。 向患者宣教禁煙禁酒，煙草中的尼古丁成分會(huì)影響患者創(chuàng)面的愈合，加重病情。 ⑥運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：足部有損傷以及開放性傷口的患者應(yīng)僅限做非負(fù)重運(yùn)動(dòng)，像直腿抬高訓(xùn)練、肱四頭肌等長收縮訓(xùn)練、夾枕頭訓(xùn)練，增加骨骼肌數(shù)量，改善骨骼肌質(zhì)量，膠原蛋白敷料的患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)要避免足部負(fù)重（制動(dòng)），防止敷料脫落。 患者在床上可選擇非負(fù)重的運(yùn)動(dòng)方式，可以側(cè)躺在床上，一條腿抬起，需要家屬在旁協(xié)助，避免跌倒受傷。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療效果，依據(jù)患者的創(chuàng)口改善情況評定患者的治療效果，將其分為顯效、有效以及無效，具體標(biāo)準(zhǔn)：顯效：在敷料填充兩周后患者的肉芽完全長滿竇道；有效：患者的肉芽生長超過竇道的50%；無效：患者的竇道肉芽生長情況不超過竇道50%或者無生長甚至惡化。 總有效率=顯效率+有效率。

比較兩組患者換藥次數(shù)、換藥間隔次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。

比較兩組患者血糖控制情況，即患者FBG、2 hPG、HbAlc。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

研究組患者的治療總有效率為97.50%高于參照組的 87.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較

研究組患者的換藥次數(shù)、換藥間隔時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 換藥次數(shù)（次）換藥間隔時(shí)間（d）創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）在院時(shí)間（d）研究組（n=40）參照組（n=40）t 值P 值5.13±1.34 9.86±3.24 8.532＜0.001 3.14±0.31 2.65±0.45 5.671＜0.001 14.71±3.25 19.83±4.14 6.152＜0.001 18.56±4.57 24.31±5.17 5.270＜0.001

2.3 兩組患者血糖指標(biāo)比較

研究組患者的FBG、2 hPG、HbAlc 與參照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者血糖指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者血糖指標(biāo)比較（）

組別 FBG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbAlc（%）研究組（n=40）參照組（n=40）t 值P 值6.57±1.13 6.43±1.23 0.530 0.598 9.63±1.73 9.75±1.89 0.296 0.768 7.35±0.57 7.37±0.60 0.153 0.879

3 討論

糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致足部感染，潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。我國50 歲以上的糖尿病患者DF 的發(fā)病率高達(dá)8.1%。DF 長期未愈合，會(huì)導(dǎo)致傷口感染，后期難以治愈，增加截肢的風(fēng)險(xiǎn)，血糖控制不佳，導(dǎo)致疾病發(fā)生病變。雖然DF 在臨床上屬于高發(fā)疾病，但其治療仍然是臨床上令人棘手的問題，該病患者的傷口愈合困難，住院時(shí)間久，發(fā)費(fèi)高，致殘率都較高，此外在治療過程中因?yàn)榛颊咝枰^長時(shí)間的臥床，還有諸多不良情況[12-13]。臨床上針對該病的治療方式一般都是實(shí)施敷料填充聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)，但是整體的治療效果因敷料的不同而存在很大的差異[14]。

膠原蛋白敷料具備誘導(dǎo)人體真皮組織的自然生長，促進(jìn)患者創(chuàng)面加速愈合的特點(diǎn)，在該次研究中，研究組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著低于參照組，膠原蛋白敷料在竇道內(nèi)成支架結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)真皮組織生長，加上負(fù)壓促進(jìn)新生血管進(jìn)入創(chuàng)面，在內(nèi)部促使肉芽均勻持續(xù)的生長，有助于肉芽長滿腔道，促進(jìn)上皮爬行，加速創(chuàng)面愈合。而且換藥次數(shù)、換藥間隔時(shí)間、轉(zhuǎn)院時(shí)間也明顯優(yōu)于參照組（P＜0.05），即表明效果理想，當(dāng)竇道創(chuàng)面條件準(zhǔn)備適宜后，采用膠原蛋白單層型覆蓋竇道，聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)，使外界環(huán)境與感染創(chuàng)面有效隔絕，可避免接觸性感染的發(fā)生，促使創(chuàng)面在2～3 周內(nèi)快速愈合。 而且該文還對患者的血糖情況進(jìn)行了觀察，實(shí)施膠原蛋白敷料并不會(huì)對患者的血糖控制造成影響。

2018 年中國DF 防治指南中關(guān)于DF 潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)化處理方案明確指出：膠原蛋白敷料治療是創(chuàng)面修復(fù)中安全、有效的治療方案[15]。 膠原蛋白敷料填塞竇道處可為肉芽組織的生長提供支架，促進(jìn)傷口滲液的吸收，保持患者創(chuàng)面的濕潤，為其肉芽組織的生長提供良好的環(huán)境。減少創(chuàng)面疼痛、減少出血和分泌物滲出，能有效提高竇道處愈合率，縮短愈合時(shí)間，減少治療費(fèi)，降低截肢率[16]。 但是在操作過程中需要注意嚴(yán)格遵循無菌條件，以免導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染情況，此外膠原蛋白是無法作用于感染狀態(tài)下的創(chuàng)口，尤其在滲液多的過程中，因此前期的清創(chuàng)工作極為重要。 同時(shí)實(shí)施敷料填塞后患者會(huì)存在一定的不適，此時(shí)需要對其實(shí)施制動(dòng)操作，以免患者因?yàn)樽陨淼脑驅(qū)е路罅纤擅揫17-18]。 另外在敷料更換時(shí)也需要注意保護(hù)患者新形成的肉芽組織。

綜上所述，在DF 患者的臨床修復(fù)治療中，對患者實(shí)施膠原蛋白敷料聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)，能提升患者的恢復(fù)速度，而且不會(huì)對患者的血糖控制造成影響，值得臨床推廣。