高文萍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心臟外科，福建福州 350001

目前2 型糖尿?。═2DM）的患病率已成逐年上漲的趨勢。同時糖尿病可以同其他臟器功能損傷合并存在，糖尿病合并心血管疾?。–VD）是臨床常見的合并癥[1-2]。 心血管疾病又是T2DM 致死、致殘的主要原因，其中冠心病是臨床最常見的心血管系統(tǒng)的疾病。 糖尿病合并冠心病隨著我國老年化人口加重的趨勢也在逐年遞增[3-5]。 糖尿病合并冠心病的治療是一個多學(xué)科多藥物合作的過程，其中經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）是冠心病最常見且行之有效的治療導(dǎo)致，但糖尿病合并冠心病有諸多因素影響其預(yù)后治療效果，該研究選取2019年5 月—2020 年5 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科收治的T2DM 合并冠心病患者190 例作為研究對象，對血糖的控制方式、糖脂代謝水平及抗凝治療對T2DM合并冠心病經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)后患者預(yù)后的影響，旨在為臨床提供同類疾病的診療參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科收治的T2DM 合并冠心病患者190 例作為研究對象。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①以世界衛(wèi)生組織1990 年2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時參考2020 版《糖尿病患者合并心血管疾病診治專家共識》[6]；②行PCI 手術(shù)且術(shù)后存活1 年以上的冠心病患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎等其他臟器功能不全或結(jié)構(gòu)損傷患者；②伴有腫瘤，免疫系統(tǒng)，感染性疾病，凝血功能異常的患者；③心臟?？菩邢嚓P(guān)影像檢查，如冠脈造影，冠脈CT 造影等排除冠心病的非糖尿病患者；④診斷為1 型糖尿病的患者。 根據(jù)血糖控制方式分為飲食控制組52 例，口服降糖藥物組107 例，注射胰島素組31 例。 同時在該院其他科室隨機(jī)選取排除患有糖尿病或者其他心血管疾病的明確診斷的慢性病患者80 例作為觀察組。 設(shè)置觀察組用于排除其他疾病對研究觀察結(jié)果的影響。同時將研究組根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后良好組157 例，預(yù)后不良組33 例。 該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，受參試患者簽署知情同意書。

1.2 收集樣本

采集空腹外周靜脈血5 mL，使用分離膠促凝管室溫放置自然凝固，3 500 r/min 離心15 min，分離血清進(jìn)行血糖（GLU）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、脂蛋白（LPa）檢測。采集空腹外周靜脈血2 mL，使用EDTA 抗凝管室溫混勻，檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。 采集空腹外周靜脈血2 mL，使用枸櫞酸鈉管抗凝管，3 500 r/min 離心15 min，分離血漿進(jìn)行凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際化標(biāo)準(zhǔn)值（INR）檢測。

1.3 儀器試劑

血糖、血脂指標(biāo)采用德國羅氏cobas8000 全自動生化分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測，糖化血紅蛋白使用美國BIO-RAD 高效液相色譜儀進(jìn)行檢測，凝血指標(biāo)使用法國Stago 全自動凝血分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；影響因素使用二元Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血糖控制方式組間的不良心血管事件發(fā)生情況對比

心血管不良事件在不同血糖控制組中的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 研究組與觀察組相比，心血管不良事件的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中注射胰島素組的復(fù)發(fā)心絞痛（25.8%）、非致死心肌梗死（22.6%）、冠脈病變重構(gòu)（29.0%）發(fā)生率高于飲食控制組和口服降糖藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 研究組和觀察組相比，研究組的復(fù)發(fā)心絞痛、非致死心肌梗死、冠脈病變重構(gòu)發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 不同血糖控制方式組間的不良心血管事件發(fā)生情況對比[n(%)]

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血糖指標(biāo)、血脂指標(biāo)、抗凝指標(biāo)對比

年齡、HDL-C、TG、LPa 水平和 APTT 在不同預(yù)后組間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 男性、GLU、LDL-C、TC、HbA1c、PT 和INR 在預(yù)后不良組的水平較預(yù)后良好組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組實驗室指標(biāo)對比

續(xù)表2

2.3 糖尿病合并冠心病行PCI 患者的預(yù)后多因素Logistic回歸分析

為了驗證表2 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)是否真正影響冠心病術(shù)后的結(jié)局，以不同預(yù)后為因變量，GLU、LDL-C、HbA1c、TC、PT 和 INR 為自變量，進(jìn)行二元 Logistic回歸分析。 結(jié)果表明，HbA1c 對預(yù)后不存在顯著性影響（P＞0.05），GLU、LDL-C、TC、PT 和INR 對冠心病術(shù)后預(yù)后存在顯著性影響（P＜0.05），其中，GLU、LDL-C 和 PT是對冠心病術(shù)后預(yù)后的危險因素（B＞0），其中PT 的危險性最高[OR（95%CI）:3.050（1.510～6.161）]，其次是 LDL-C[OR（95%CI）:2.079（1.354～3.193）]，最后是血糖[OR（95%CI）:1.212 （1.162～1.265）]。 TC 和INR 是冠心病術(shù)后預(yù)后的保護(hù)因素（B＜0）。

表3 不同預(yù)后組間實驗室指標(biāo)的多因素分析

3 討論

糖尿病合并冠心病是指糖尿病的血糖、血脂代謝等代謝紊亂的基礎(chǔ)上同時發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性的心臟病，臨床表現(xiàn)可從無癥狀到心絞痛、缺血性心肌梗死、嚴(yán)重心律不齊、心衰、心源性猝死[6-10]。 糖尿病合并冠心病是臨床常見的糖尿病合并心血管疾病的綜合征。 研究表明糖尿病及糖尿病合并冠心病的患者男性發(fā)病率普遍高于女性，且常見于中老年人，該研究結(jié)果也證實這一點[11-12]。 這可能表明雌性激素對心血管有保護(hù)作用，隨著年齡的增長雌激素水平的下降，對心血管保護(hù)作用的消失。 臨床根據(jù)血糖代謝的紊亂程度及治療原則，對糖尿病合并冠心病有不同的控制血糖方式，該次研究提示不同的血糖控制方式對PCI 預(yù)后存在影響，這表明高血糖狀態(tài)本身就是一種致病因素，血液中過量的糖基分子可引起包括糖基化血紅蛋白，糖基化脂蛋白在內(nèi)的多種糖基化蛋白過量，從而使其代謝轉(zhuǎn)化率降低，也可能生成新的致病因子。相關(guān)研究表明高血糖及糖基化蛋白可致血管內(nèi)皮受損[13-16]。 受損的血管內(nèi)皮是冠脈病變重構(gòu)的組織基礎(chǔ)，也是引起心絞痛和心肌梗死的病因。 血脂代謝異常，表明過量的膽固醇、三酰甘油堆積在細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間質(zhì)，而HDL 的糖基化使其轉(zhuǎn)移能力及效率的下降，細(xì)胞脫泡沫化作用和抗泡沫化作用下降，從而引起細(xì)小動脈的粥樣硬化。 該次研究結(jié)果表明預(yù)后不良與血糖控制及血脂代謝有著明顯的相關(guān)性。 同時相關(guān)研究表明，高濃度膽固醇條件下氧化還原可使膠原纖維交聯(lián)，患者的凝血系統(tǒng)以血液凝固性增加和纖維蛋白的溶解抑制，促發(fā)凝血障礙和血栓形成[17-18]。該研究糖尿病合并冠心病患者長期使用華發(fā)林抗凝治療， 因而監(jiān)測PT及INR 表明抗凝療如何。 而APTT 是使用肝素抗凝的監(jiān)測指標(biāo)，故相對表現(xiàn)不那么明顯。

綜上所述，對2 型糖尿病合并冠心病的診療過程中，需同時監(jiān)測其血糖血脂代謝及凝血抗凝指標(biāo)，了解其相應(yīng)指標(biāo)的變化，有助于及時調(diào)整有效治療法案，改善預(yù)后。