鄭凌，尤美錚

福建省立醫(yī)院麻醉科，福建福州 350000

剖宮產(chǎn)是目前面對(duì)胎兒窘迫及頭盆不稱(chēng)等難產(chǎn)問(wèn)題的主要應(yīng)對(duì)方式， 也是母嬰結(jié)局優(yōu)化的重要助產(chǎn)手段，但是因女性生理解剖結(jié)構(gòu)受到妊娠的影響發(fā)生不同程度的改變，在剖宮產(chǎn)術(shù)中增強(qiáng)麻醉藥物敏感性，對(duì)于麻醉質(zhì)量的要求也比較高[1]。 妊娠期糖尿病發(fā)病以后女性群體在妊娠期機(jī)體糖代謝呈現(xiàn)異常狀態(tài)，或者妊娠期內(nèi)發(fā)生潛在糖耐量異常，屬于大部分女性于妊娠期內(nèi)的特殊糖尿病[2]。 近年來(lái)，在人們生活方式、生活習(xí)慣不斷轉(zhuǎn)變的背景下，產(chǎn)前妊娠糖尿病發(fā)生概率升高，很容易誘發(fā)胎兒、產(chǎn)婦并發(fā)癥，對(duì)于生命安全具有一定的影響。而硬膜聯(lián)合麻醉具有起效快速及肌肉松弛效果良好的作用，被廣泛應(yīng)用[3-4]。 但是大量的臨床研究資料證實(shí)，羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在應(yīng)用期間可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、痛覺(jué)過(guò)敏、牽拉疼痛[5]。 舒芬太尼作為芬太尼類(lèi)μ型阿片受體激動(dòng)劑，在剖宮產(chǎn)術(shù)中和羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用，取得的感覺(jué)阻滯及運(yùn)動(dòng)阻滯作用較為理想[6]。 該文選取2019 年12 月—2020 年12 月于該院接受剖宮產(chǎn)分娩的74 例妊娠糖尿病患者作為研究對(duì)象，旨在分析妊娠糖尿病產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用小劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因取得的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取于該院接受剖宮產(chǎn)分娩的74 例妊娠糖尿病患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分組原則將其劃分為兩組，即對(duì)照組和觀(guān)察組，每組37 例。 對(duì)照組年齡最小 22 歲，最大 42 歲，平均年齡（32.62±1.47）歲；孕周 36～42 周，平均孕周（38.16±1.56）周；初產(chǎn)婦 25 例，經(jīng)產(chǎn)婦12 例。 觀(guān)察組年齡最小23 歲，最大41 歲，平均年齡（32.71±1.41）歲；孕周 37～42 周，平均孕周（38.36±1.59）周；初產(chǎn)婦 27 例，經(jīng)產(chǎn)婦 10 例。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)檢查，納入對(duì)象均呈現(xiàn)為單胎妊娠者；未見(jiàn)宮外妊娠者；入院后均確診為妊娠期糖尿病，經(jīng)檢查入選病例癥狀及體征均符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)所提及的妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；胎兒發(fā)育處于正常狀態(tài)者；認(rèn)知狀態(tài)及溝通能力正常，可配合完成問(wèn)卷調(diào)查者；對(duì)于舒芬太尼、羅哌卡因未見(jiàn)過(guò)敏癥狀者；符合腰硬聯(lián)合麻醉適應(yīng)證者；臨床資料完整者；患者、家屬對(duì)于研究流程知情，均已自愿簽署知情文件；醫(yī)院倫理委員會(huì)予以審核批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：呈雙胎及多胎妊娠者；妊娠前患有糖尿病者；具有流產(chǎn)史者；胎兒畸形者；心肺功能較差者；對(duì)于該次研究所用舒芬太尼、羅哌卡因具有過(guò)敏癥狀者；患有精神類(lèi)疾病者，認(rèn)知、溝通障礙者；臨床研究資料缺失及中途退出者。

1.2 方法

兩組患者在采取麻醉措施前進(jìn)行血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，進(jìn)行上肢靜脈通路建立后輸注復(fù)方氯化鈉，輸注劑量為8～10 mL/kg。 在麻醉前指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后于L2～3 椎間隙后借助于硬膜外16 號(hào)穿刺針將脊髓穿透，硬膜外穿刺成功以后提拉針芯，可見(jiàn)腦脊液后進(jìn)行注射器回抽，幫助患者調(diào)整為左側(cè)臥位15～30°，對(duì)照組患者麻醉期間羅哌卡因注射液濃度為0.75%，用藥劑量為2 mL，于15 s 內(nèi)向產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔中輸注，硬膜外導(dǎo)管留置且妥善固定。 觀(guān)察組注入羅哌卡因2 mL 和枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg，在麻醉起效以后落實(shí)手術(shù)操作[7-8]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

麻醉效果：對(duì)比分析兩組患者麻醉起效時(shí)間、達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間以及麻醉維持時(shí)間，此外評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯效果，評(píng)估內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及運(yùn)用Bromage 評(píng)級(jí)[9]。

不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)分析兩組患者在應(yīng)用麻醉措施以后不良反應(yīng)的發(fā)生概率，觀(guān)察患者是否出現(xiàn)低血壓、惡心及寒戰(zhàn)、牽拉疼痛等相關(guān)癥狀。

疼痛評(píng)分：統(tǒng)計(jì)分析麻醉前（T0）、麻醉 10 min 后（T1）、分娩結(jié)束以后（T2）手術(shù)后（T3）疼痛評(píng)分，應(yīng)用VAS 量表進(jìn)行分析評(píng)估，評(píng)分范圍于0～10 分，分值越高即疼痛程度越嚴(yán)重。

圍術(shù)期不同階段血糖水平評(píng)估：在麻醉前（T0）、麻醉 10 min 后（T1）、分娩結(jié)束以后（T2）及手術(shù)后（T3）進(jìn)行患者空腹血糖水平的測(cè)量評(píng)估。

新生兒Apgar 評(píng)分：在分娩結(jié)束以后的1 min 和5 min進(jìn)行新生兒Apgar 評(píng)分的統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

和對(duì)照組進(jìn)行比較，觀(guān)察組麻醉效果、運(yùn)動(dòng)阻滯效果對(duì)應(yīng)指標(biāo)數(shù)值具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者麻醉效果評(píng)估對(duì)比（）

表1 兩組患者麻醉效果評(píng)估對(duì)比（）

組別觀(guān)察組（n=37）對(duì)照組（n=37）t 值P 值麻醉起效時(shí)間（min）1.21±0.09 1.64±0.44 5.824＜0.001麻醉效果運(yùn)動(dòng)阻滯效果達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間（min）麻醉維持時(shí)間（min） 運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（min） 運(yùn)動(dòng)Bromage 評(píng)級(jí)（級(jí)）3.66±0.19 4.12±0.25 8.911＜0.001 313.96±13.58 263.84±13.67 15.822＜0.001 187.96±24.33 223.42±24.27 6.277＜0.001 1.46±0.23 2.42±0.27 16.464＜0.001

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比

麻醉前，對(duì)比評(píng)估對(duì)照組、觀(guān)察組疼痛評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后，觀(guān)察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比[（），分]

表2 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別 T0 T1 T2 T3觀(guān)察組（n=37）對(duì)照組（n=37）t 值P 值6.15±1.61 6.44±1.52 0.797 0.428 2.46±0.86 3.35±1.54 3.069 0.003 3.77±0.62 4.24±1.19 2.131 0.037 4.81±0.42 5.24±0.96 2.496 0.015

2.3 兩組患者血糖水平對(duì)比

T0 時(shí)，兩組患者血糖水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3 時(shí)，觀(guān)察組血糖水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者不同時(shí)間血糖水平對(duì)比[（），mmol/L]

表3 兩組患者不同時(shí)間血糖水平對(duì)比[（），mmol/L]

組別 T0 T1 T2 T3觀(guān)察組（n=37）對(duì)照組（n=37）t 值P 值5.68±1.57 5.65±1.46 0.085 0.932 5.64±1.24 7.42±1.31 6.003＜0.001 6.46±0.39 6.98±0.46 5.245＜0.001 6.01±0.56 6.78±0.54 6.021＜0.001

2.4 兩組新生兒Apgar 評(píng)分對(duì)比

分娩結(jié)束以后1 min，兩組新生兒Apgar 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分娩5 min 后進(jìn)行新生兒Apgar 評(píng)分對(duì)比，觀(guān)察組所得數(shù)值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組新生兒 Apgar 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表4 兩組新生兒 Apgar 評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別 娩出1 min 娩出5 min觀(guān)察組（n=37）對(duì)照組（n=37）t 值P 值8.64±1.17 8.61±1.35 0.102 0.919 9.62±0.44 9.04±0.42 5.800＜0.001

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.70%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為18.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

3 討論

妊娠糖尿病是指產(chǎn)婦于妊娠期間存在糖耐量異常的現(xiàn)象，或者在妊娠前糖代謝正常，但是妊娠以后表現(xiàn)為糖代謝異常的疾病類(lèi)型[10]。剖宮產(chǎn)屬于比較常見(jiàn)的外科手術(shù)類(lèi)型，在分娩延遲、胎位異常、胎兒窘迫及胎兒增大的產(chǎn)婦中具有較高的適用性，主要通過(guò)切開(kāi)腹部以及子宮實(shí)現(xiàn)順利分娩[11]。剖宮產(chǎn)手術(shù)作為一種較為強(qiáng)烈的應(yīng)激源，在操作期間可能會(huì)造成患者交感神經(jīng)處于過(guò)度興奮的狀態(tài)，導(dǎo)致血糖及血漿中的去甲腎上腺素發(fā)生波動(dòng)，心搏加強(qiáng)的同時(shí)全身微小血管處于猛烈收縮的狀態(tài)，對(duì)于組織器官的血供情況及胎盤(pán)血?dú)饨粨Q產(chǎn)生直接影響，從而誘發(fā)多種類(lèi)型的并發(fā)癥，對(duì)于母嬰安全具有嚴(yán)重威脅[12]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)期間針對(duì)麻醉效果的要求比較特殊，麻醉選擇原則主要在于保證產(chǎn)后安全、減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后并發(fā)癥，因此需要依照產(chǎn)婦及胎兒實(shí)際情況選擇更為合理的麻醉藥物及方法，提高手術(shù)操作的安全性。 腰硬聯(lián)合麻醉作為一種較為常用的麻醉方法，應(yīng)用優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)為起效快、阻滯效果完善及麻醉藥物所用劑量較小，但是在實(shí)際應(yīng)用期間大部分孕婦因存在恐懼、焦慮、抑郁等相關(guān)負(fù)性情緒，影響到麻醉效果[13]。

該次研究結(jié)果顯示：相較于對(duì)照組，觀(guān)察組麻醉效果、運(yùn)動(dòng)阻滯效果具有明顯優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）；疼痛評(píng)分評(píng)估結(jié)果為T(mén)0 時(shí)，對(duì)照組、觀(guān)察組疼痛評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2、T3 時(shí)，和對(duì)照組進(jìn)行比較，觀(guān)察組疼痛評(píng)分較低（P＜0.05）；T0 時(shí)對(duì)照組、觀(guān)察組空腹血糖數(shù)值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2、T3 時(shí)觀(guān)察組空腹血糖數(shù)值均低于對(duì)照組（P＜0.05）；于分娩結(jié)束后1 min，對(duì)照組、觀(guān)察組新生兒Apgar 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分娩 5 min 后，觀(guān)察組新生兒Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；且觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率較低于對(duì)照組（P＜0.05）。 分析原因如下：羅哌卡因?qū)儆诩冏笮悩?gòu)體，在臨床應(yīng)用期間毒性比較低，作用時(shí)間較長(zhǎng)， 在剖宮產(chǎn)中可以同時(shí)阻斷運(yùn)動(dòng)以及感覺(jué)分離，作為酰胺類(lèi)麻醉藥物，突出了阻滯準(zhǔn)確、長(zhǎng)效、毒性小的優(yōu)勢(shì)，但是在羅哌卡因注射以后低血壓、心動(dòng)過(guò)緩以及惡心等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性比較高，可能會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的牽拉刺激[14-15]。 舒芬太尼作為芬太尼的衍生物，屬于新興阿片受體高選擇性激動(dòng)劑， 鎮(zhèn)痛效果較為理想，應(yīng)用期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性較高，可以保證心肌供氧，麻醉應(yīng)用期間具有顯著優(yōu)勢(shì)[16]。 舒芬太尼在用藥期間選用蛛網(wǎng)膜下腔用藥，很容易蔓延至頭端，與局部麻醉劑一起應(yīng)用，可以有效加快蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，促使阻滯平面不斷升高，可以提升協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯時(shí)間，對(duì)于降低因牽引造成的不適反應(yīng)具有理想效果[17-18]。 小劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因?qū)τ谔旱暮粑粫?huì)產(chǎn)生抑制作用，還能夠有效減少羅哌卡因的用藥劑量，可以有效減少額外硬膜外局部麻醉不良反應(yīng)，同時(shí)減輕運(yùn)動(dòng)阻滯程度，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能盡早恢復(fù)[19]。

綜上所述，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用小劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡具有顯著效果，可以保證孕婦血糖水平的穩(wěn)定性，安全性比較高。