劉桂陽，郭進(jìn)華

泉州市第一醫(yī)院產(chǎn)科，福建泉州 362000

妊娠期糖尿病(GDM)為常見的妊娠并發(fā)癥，妊娠早期，母體胰島素分泌量為滿足胎兒獲得營養(yǎng)物質(zhì)的需要會(huì)相對(duì)增加，此時(shí)血糖水平較低，在妊娠中晚期由于母體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)的增加、對(duì)胰島素敏感性的下降，血糖水平會(huì)逐漸升高，進(jìn)而導(dǎo)致妊娠期糖尿病的發(fā)生。孕期血糖水平長(zhǎng)期處于過高的狀態(tài)會(huì)影響胎兒發(fā)育速度，導(dǎo)致巨大兒的出現(xiàn)，進(jìn)而在分娩時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)難產(chǎn)、產(chǎn)道裂傷等不良情況，對(duì)母嬰生命安全構(gòu)成較大的威脅，同時(shí)妊娠期糖尿病還會(huì)增加妊娠高血壓綜合征、新生兒低血糖等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此需要加強(qiáng)血糖管理[1-2]。 不良飲食習(xí)慣是妊娠期糖尿病發(fā)生的重要影響因素之一，通過飲食干預(yù)可起到控制血糖的作用，故該文將2019 年4 月—2020 年3 月在該院就診的91 例妊娠期糖尿病孕婦作為研究對(duì)象，進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病孕婦的作用分析。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究隨機(jī)抽取在該院就診的妊娠期糖尿病孕婦91 例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將孕婦分為對(duì)照組、觀察組。 對(duì)照組共有 44 例，年齡 23～37 歲，平均（29.65±1.57）歲；孕周 25～33 周，平均（28.65±1.14）周；體質(zhì)指數(shù)為 22.2～24.6 kg/m2，平均（23.30±0.45）kg/m2；文化程度：小學(xué)及初中8 例，高中及中專13 例，大專及以上 23 例。 觀察組共有 47 例，年齡 24～38 歲，平均（29.72±1.60）歲；孕周 25～34 周，平均（28.72±1.20）周；體質(zhì)指數(shù)為 22.4～24.8 kg/m2，平均（23.34±0.52）kg/m2。文化程度：小學(xué)及初中9 例，高中及中專14 例，大專及以上24例。組間一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究所選病例均經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014版)》 中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)50 g 糖耐量試驗(yàn)明確診斷為妊娠期糖尿病的孕婦；②在該院建檔并定期產(chǎn)檢的單胎妊娠孕婦；③超聲檢查顯示胎兒宮內(nèi)發(fā)育正常者；④自愿參與此次研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他妊娠期并發(fā)癥的孕婦；②存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的孕婦；③存在代謝性疾病、精神心理疾病史的孕婦。

1.2 方法

對(duì)照組：常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)。 在孕婦產(chǎn)檢時(shí)對(duì)其各項(xiàng)生命體征進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)放宣傳手冊(cè)，并講解飲食干預(yù)的重要性、孕期營養(yǎng)需求及飲食注意事項(xiàng)等。

觀察組：個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)。 ①建立個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理小組：成員包括婦產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士，前三者負(fù)責(zé)根據(jù)孕婦的實(shí)際情況制定個(gè)體化的營養(yǎng)管理方案，并結(jié)合病情進(jìn)行調(diào)整，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行營養(yǎng)管理方案。 ②飲食教育：組織妊娠期糖尿病孕婦參與專題講座，除講解疾病基本知識(shí)外，對(duì)孕婦加強(qiáng)飲食方面的宣教，讓其正確意識(shí)到飲食控制對(duì)疾病及妊娠結(jié)局的重要性；同時(shí)責(zé)任護(hù)士向孕婦介紹以往治療成功的病例，引導(dǎo)孕婦正確對(duì)待疾病，自覺配合臨床治療護(hù)理工作。 ③個(gè)體化營養(yǎng)管理方案：營養(yǎng)師根據(jù)孕婦的血糖水平、體質(zhì)量指數(shù)、營養(yǎng)狀態(tài)等情況調(diào)整每日能量及營養(yǎng)物質(zhì)攝入量，對(duì)孕婦每日進(jìn)食次數(shù)及進(jìn)食的具體搭配進(jìn)行明確的規(guī)定，如熱量在早中晚三餐的攝入比例分別為20%、35%、30%，孕婦在饑餓時(shí)可加餐，每日最多3 次；每餐的蛋白質(zhì)占總能量的20%～25%，碳水化合物占比為50%～60%，脂肪占比則為15%～20%。 告知孕婦飲食注意事項(xiàng)，如少食多餐、營養(yǎng)攝入均衡、適當(dāng)增加綠色蔬菜，禁食動(dòng)物脂肪、含糖量高及淀粉類多、辛辣刺激的食物。 ④食品交換份干預(yù)法：叮囑孕婦每日記錄飲食日記及每日監(jiān)測(cè)血糖水平，利用食品交換份干預(yù)法，讓孕婦根據(jù)自身飲食習(xí)慣和愛好選擇并交換食物， 叮囑孕婦注意補(bǔ)充適量的鈣劑及維生素，指導(dǎo)孕婦在餐后散步10～30 min； 定期根據(jù)孕婦的血糖變化調(diào)整飲食干預(yù)方案[3-4]。

兩組干預(yù)時(shí)間均在妊娠結(jié)束后停止。

1.3 觀察指標(biāo)

①在干預(yù)前、干預(yù)后應(yīng)用應(yīng)對(duì)方式量表評(píng)價(jià)兩組孕婦對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)情況，共有20 個(gè)條目，主要包括積極應(yīng)對(duì)（1～12 個(gè)條目，36 分）、消極應(yīng)對(duì)（13～20 個(gè)條目，24分）兩個(gè)維度量表。 采用0～3 分的4 級(jí)評(píng)分法，其中積極應(yīng)對(duì)總分以分值高為優(yōu)勢(shì)，而消極應(yīng)對(duì)總分則相反。

②采集兩組孕婦干預(yù)前、干預(yù)后的晨起空腹靜脈血4 mL，以3 400 r/min 速度進(jìn)行離心處理，時(shí)間為10 min?？崭寡?、餐后2 h 血糖應(yīng)用三諾生物傳感股份有限公司的EA-12 血糖尿酸測(cè)試儀進(jìn)行測(cè)定，糖化血紅蛋白以及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)（白蛋白、血清總蛋白）采用邁瑞B(yǎng)S-220 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

③觀察兩組的母嬰結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)差異比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦應(yīng)對(duì)評(píng)分對(duì)比

觀察組與對(duì)照組孕婦應(yīng)對(duì)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組孕婦的應(yīng)對(duì)評(píng)分均與干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組孕婦的積極應(yīng)對(duì)評(píng)分比對(duì)照組高，而消極應(yīng)對(duì)評(píng)分比對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組孕婦應(yīng)對(duì)評(píng)分對(duì)比[（），分]

表1 兩組孕婦應(yīng)對(duì)評(píng)分對(duì)比[（），分]

注：同組內(nèi)干預(yù)前進(jìn)行比較，*P＜0.05

組別 積極應(yīng)對(duì)評(píng)分 消極應(yīng)對(duì)評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=44）觀察組（n=47）t 值P 值21.54±2.73 21.60±2.75 0.104 0.917（25.66±3.18）*（29.71±3.42）*5.840 0.001 13.05±2.43 13.10±2.47 0.097 0.923（7.19±1.26）*（5.00±1.01）*9.177 0.001

2.2 兩組孕婦血糖水平對(duì)比

兩組孕婦干預(yù)前的血糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組孕婦組間比較干預(yù)后的血糖水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組組內(nèi)干預(yù)前、干預(yù)后對(duì)比血糖水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血糖水平比較（）

表2 兩組血糖水平比較（）

注：同組內(nèi)干預(yù)前進(jìn)行比較，*P＜0.05

組別 空腹血糖（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后餐后 2 h 血糖（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=44）觀察組（n=47）t 值P 值8.68±1.15 8.72±1.21 0.161 0.872（6.34±0.63）*（5.10±0.32）*11.950 0.001 12.66±1.72 12.70±1.74 0.110 0.913（8.44±1.04）*（6.55±0.67）*10.372 0.001 8.11±0.95 8.13±0.97 0.099 0.921（6.67±0.49）*（5.20±0.31）*17.217 0.001

2.3 兩組孕婦營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比

干預(yù)前，兩組孕婦的營養(yǎng)狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組孕婦的白蛋白及血清總蛋白水平均高于干預(yù)前，且觀察組的兩項(xiàng)數(shù)據(jù)均比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組孕婦的營養(yǎng)狀態(tài)比較[（），g/L]

表3 兩組孕婦的營養(yǎng)狀態(tài)比較[（），g/L]

注：同組內(nèi)干預(yù)前進(jìn)行比較，*P＜0.05

組別 白蛋白 血清總蛋白干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=44）觀察組（n=47）t 值P 值37.95±7.46 38.01±7.52 0.038 0.970（43.69±8.25）*（48.87±9.33）*2.798 0.006 61.80±11.57 61.87±11.62 0.029 0.977（69.73±12.45）*（76.38±14.50）*2.340 0.022

2.4 兩組母嬰結(jié)局對(duì)比

觀察組的各種不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。 觀察組的新生兒各種不良結(jié)局發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表4 兩組孕婦不良妊娠結(jié)局比較[n（%）]

表5 兩組新生兒結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

妊娠期糖尿病的發(fā)生與女性飲食習(xí)慣、生活方式的變化存在密切關(guān)系。孕期女性需要攝入能量和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足胎兒生長(zhǎng)需要，但是盲目進(jìn)食容易出現(xiàn)營養(yǎng)過剩情況，加上孕期女性的運(yùn)動(dòng)量較少，存在能量攝入與消耗不平衡的情況， 因此會(huì)導(dǎo)致孕期女性出現(xiàn)體內(nèi)血糖、血脂代謝紊亂的情況，引起胰島素分泌不足，最終形成妊娠期糖尿病[5-8]。 妊娠期糖尿病孕婦長(zhǎng)期存在血糖、血脂代謝紊亂情況會(huì)增厚毛細(xì)血管內(nèi)皮及促使管腔狹窄，增加血流阻力，導(dǎo)致妊娠期高血壓的發(fā)生；羊水內(nèi)過高的血糖含量會(huì)增加羊膜腔內(nèi)滲透壓，促使胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)增高；高血糖水平會(huì)對(duì)胰島β 細(xì)胞增生進(jìn)行刺激，增肌體內(nèi)脂肪蛋白質(zhì)含量，形成巨大兒，促使難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、剖宮產(chǎn)比例增高，造成胎兒窘迫、新生兒窒息等不良結(jié)局，因此加強(qiáng)血糖管理的意義重大[9-12]。

孕期女性營養(yǎng)缺乏、營養(yǎng)過剩均會(huì)直接影響到妊娠結(jié)局，因此在孕期合理補(bǔ)充營養(yǎng)、嚴(yán)格控制膳食攝入量十分重要，尤其是對(duì)妊娠期糖尿病患者而言，營養(yǎng)干預(yù)還對(duì)控制血糖具有一定的作用。 以往常規(guī)飲食干預(yù)在對(duì)妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行飲食指導(dǎo)的飲食相關(guān)知識(shí)比較籠統(tǒng)，未根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)未明確規(guī)定每日營養(yǎng)攝入含量，加上孕婦和家屬存在認(rèn)知誤區(qū)，因此孕婦的依從性仍較差，科學(xué)性和合理性不足，故會(huì)出現(xiàn)血糖控制不理想的情況，增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-16]。 個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)是一種充分考慮妊娠期糖尿病孕婦實(shí)際情況來制定營養(yǎng)管理方案的模式， 由產(chǎn)科醫(yī)師、營養(yǎng)師及護(hù)士長(zhǎng)以孕婦病情、營養(yǎng)狀況、血糖等多方面為依據(jù)制定每日營養(yǎng)物質(zhì)及能量攝入的詳細(xì)比例，確定每日進(jìn)食次數(shù)以及進(jìn)食種類，具有方法詳細(xì)、針對(duì)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，可提高孕婦的依從性，在滿足孕婦及胎兒生長(zhǎng)營養(yǎng)需求的同時(shí)，能夠改善孕婦的血糖水平[17-20]。另外個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)能夠嚴(yán)格控制孕婦每日每餐的熱量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的攝入量，有助于孕婦營養(yǎng)攝入均衡；同時(shí)孕婦在孕期內(nèi)常會(huì)出現(xiàn)孕吐、食欲不振等情況，會(huì)偏愛進(jìn)食符合自己胃口的食物，導(dǎo)致飲食依從性不佳。個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)通過對(duì)妊娠期糖尿病孕婦加強(qiáng)飲食干預(yù)，能夠提高孕婦對(duì)血糖控制、飲食控制的重視程度，糾正孕婦的飲食結(jié)構(gòu)，從而可提升孕婦的自我管理能力，積極應(yīng)對(duì)疾病，避免出現(xiàn)盲目進(jìn)食情況的發(fā)生；且通過飲食日記和血糖監(jiān)測(cè)能夠讓孕婦直接觀察到血糖變化，了解到飲食控制對(duì)血糖水平的有利影響，進(jìn)一步提升飲食依從性，通過食品交換份法可使孕婦的食物選擇性提高，讓孕婦在提高食欲的同時(shí)獲取到足夠的營養(yǎng)，同時(shí)在餐后進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，不僅能夠有效控制體質(zhì)量，還可較好地改善血糖水平，因此能夠促進(jìn)母嬰結(jié)局的改善[21-22]。

此次研究中，經(jīng)過干預(yù)后，觀察組孕婦的積極應(yīng)對(duì)評(píng)分明顯升高，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分及血糖水平明顯下降，營養(yǎng)指標(biāo)得到了顯著改善，提示個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)的實(shí)施不僅有助于孕婦調(diào)整疾病應(yīng)對(duì)方式，還可有效改善血糖水平以及營養(yǎng)狀態(tài)。觀察組孕婦的剖宮產(chǎn)率及其他并發(fā)癥發(fā)生率均更低，且新生兒圍生期不良結(jié)局發(fā)生情況更少，較好地表明了個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)能夠保障母嬰安全。分析原因在于，個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)可促使孕婦積極應(yīng)對(duì)疾病，自覺配合營養(yǎng)管理，并通過調(diào)整血糖水平以及營養(yǎng)狀況，能夠促進(jìn)胰島素功能的恢復(fù)，解除胎兒高糖狀態(tài)，改善胎兒周圍環(huán)境，因此能夠減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)化妊娠結(jié)局。 國內(nèi)學(xué)者在其研究中表明，應(yīng)用個(gè)體營養(yǎng)護(hù)理的觀察組患者干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平分別為（4.26±0.42）mmol/L、（6.24±0.53）mmol/L、（5.68±0.38）%，均低于采取常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組[23]，表明了個(gè)體營養(yǎng)護(hù)理能促使血糖水平得到有效控制，且其文章中的數(shù)據(jù)同該文對(duì)應(yīng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)[（5.10±0.32）mmol/L、（6.55±0.67）mmol/L、（5.20±0.31）%]相比區(qū)別較小，證實(shí)了該次研究結(jié)論真實(shí)可靠。

綜上所述，對(duì)妊娠期糖尿病孕婦實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對(duì)血糖控制、營養(yǎng)狀態(tài)及母嬰結(jié)局改善具有積極的促進(jìn)作用，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值高。