葉曄，杜志軍，劉又文

(1.河南中醫(yī)藥大學研究生院，河南 鄭州 450000；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院)

糖尿病足是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，約25%的糖尿病足患者出現(xiàn)潰瘍和壞疽[1-2]。臨床對于潰爛創(chuàng)面較大及壞疽患者常采用血管搭橋術、經皮血管腔成形術、游離皮瓣術等方法進行治療，但存在截肢率較高的局限性[3-5]。脛骨橫向骨搬移是近年來興起的新技術，可以促進患者血管再生，血運重建，臨床治療有效率和保肢率均較高[6]。中西醫(yī)結合治療糖尿病足的臨床療效值得肯定[7-8]。四妙勇安湯是記載于《華佗神醫(yī)秘傳》的治療脫疽經典名方，以金銀花為君藥、玄參及當歸為臣藥，輔以甘草起到瀉火解毒、活血散瘀的作用，可促進糖尿病足患者血管再生，保護血管內皮細胞[9]。本文對脛骨橫向骨搬移生物學機制、臨床適應證、禁忌證及四妙勇安湯藥理作用、臨床應用以及兩種方法聯(lián)合應用效果進行綜述，為臨床醫(yī)師臨床實踐提供指導。

1 脛骨橫向骨搬移術對糖尿病足的治療

1.1 生物學機制原理

脛骨橫向骨搬移術是利用Ilizarov技術“張力-應力”法則，通過緩慢牽張力的作用，給予損傷的骨組織、骨細胞、血管、肌肉、皮膚等良性刺激，促進其修復和再生[10-11]。同時，脛骨橫向骨搬移術的牽張力可以促進基質細胞衍生因子-1α分泌，加快角化細胞向成纖維形態(tài)轉化，降低E-鈣黏蛋白水平，促進波形蛋白的表達及合成，間接推動角化細胞上皮間充質轉化修復途徑[12]，進而達到創(chuàng)面修復再生效果。

1.2 臨床適應證及禁忌證

本文參照高偉等[13]、花奇凱等[14]、李宏燁等[15]研究內容，總結出脛骨橫向骨搬移術的適應證如下：(1)符合Wagner分期2期及以上患者；(2)腘動脈未發(fā)生狹窄或狹窄程度低于85%；(3)空腹血糖控制在8.0mmol/L及以下，餐后血糖控制在10mmol/L及以下，糖化血紅蛋白正常；(4)患者具有強烈保肢欲望，且嘗試多種方法后無明顯改善；(5)掌握Ilizarov外固定支架固定術；(6)排除近期發(fā)生心血管意外、基礎疾病復雜、手術耐受強度低、存在精神疾病、嚴重心肺血管疾病、嚴重凝血功能障礙、不配合外固定支架調節(jié)等患者。主要禁忌證為：(1)吸煙者。相關研究表明，煙堿可以導致患者血管收縮，使動脈發(fā)生炎癥病變，進而影響血管再生和血運重建[16]。(2)下肢大血管病變。脛骨橫向骨搬移術對下肢大血管病變患者的臨床療效較差，可能是脛骨橫向骨搬移術需對骨進行搬移，可能會導致搬運部位出現(xiàn)血管破裂，導致炎性反應的發(fā)生，造成炎性破壞，同時缺血壞死細胞釋放NO、ET-1等因子，產生新的血管網，但該血管網需在下肢大血管通暢的情況下才能維持，而下肢大血管病變可能導致患者血運重建不佳，影響患者治療效果。

1.3 臨床應用

脛骨橫向骨搬移術是糖尿病足治療的常用方法，其對符合適應證糖尿病足患者的臨床有效率達90%以上[17]。鎮(zhèn)普祥等[18]研究發(fā)現(xiàn)，Ilizarov技術脛骨橫向骨搬移術能有效改善重度糖尿病足合并全身性炎癥反應綜合征患者生命體征，降低視覺模擬評分，術后隨訪3～12個月發(fā)現(xiàn)足部潰瘍愈合率和保肢率均達到100%。賈中偉等[19]對19例伴潰瘍形成的糖尿病足患者實施脛骨橫向骨搬移術聯(lián)合負壓引流治療，發(fā)現(xiàn)患者創(chuàng)面愈合率達89.47(17/19)，能有效提高踝肱指數和密歇根神經體征評分，術后復查足部微血管網再生滿意，臨床療效確切。劉增兵等[20]研究表明，脛骨橫向骨搬運術能促進Wagner 3、4期糖尿病足并肢端壞疽患者血管再生，改善患肢血運并促進創(chuàng)面愈合，保肢率達100%。盡管脛骨橫向骨搬移在臨床應用中取得良好療效，但臨床醫(yī)師仍需注意術前和術后相關事項，具體如下：(1)術前：糖尿病足患者常有感染、壞死等情況，術前需多學科控制感染，控制患者血糖在10mmol/L以下，并徹底清除創(chuàng)面壞死組織，強化營養(yǎng)支持，并持續(xù)1周應用敏感抗生素，排除下肢大中動脈阻塞[21]。(2)術后：多數研究表明，術后5～7d實施骨搬移，每日搬移1mm，每日搬動次數控制在3～4次完成，在搬動第21天時維持該搬動位置3d，復查X線后回搬，每日搬動1mm，連續(xù)回搬21d后固定4周，復查X線片，判斷骨窗愈合情況，適時拆除固定架[22-23]。

2 四妙勇安湯對糖尿病足的治療

2.1 四妙勇安湯組成及藥理作用

中醫(yī)認為，糖尿病足屬“脫疽”范疇，《千金翼方》《諸病源候論》《華佗神醫(yī)秘傳》等均有記載該病的治療方法[24]。四妙勇安湯出自《華佗神醫(yī)秘傳》，是臨床常用于治療熱度熾盛之脫疽的名方，其主要由金銀花、甘草、當歸和玄參組成，具有瀉火解毒、活血散瘀的功效，方中以金銀花為君藥，具有清熱解毒作用；玄參、當歸為臣藥，具有增強金銀花解毒效果，當歸與玄參合用可養(yǎng)血滋陰而生新，同時當歸具有活血、化瘀、止痛等效果；甘草為佐藥，具有清熱解毒效果，對金銀花、玄參、當歸起到調和作用[25-28]?，F(xiàn)代藥理學認為[29-30]，四妙勇安湯的水煎液含有黃酮類、有機酸類、生物堿類、環(huán)烯醚萜類、苯丙素類、三萜類、豆甾醇、胡蘿卜苷等多種化學成分，具有抗炎、促進血管新生、保護血管內皮等效果。(1)抗炎。動脈粥樣硬化炎性反應是糖尿病足的重要病因之一。動物實驗表明，四妙勇安湯可以抑制Toll樣受體4及髓樣分化因子88信號通路，下調主動脈細胞因子信號抑制劑信使核糖核酸表達，進而抑制金屬蛋白酶-9、IL-1、IL-6、TNF-α等炎性因子釋放，達到抗炎效果。(2)促進血管新生。韓昌鵬等[31]研究表明，Wnt/β-cateni信號通路的變化可影響糖尿病足潰瘍的愈合情況。趙亞男等[32]對51只大鼠進行隨機病例對照試驗，發(fā)現(xiàn)四妙勇安湯可調節(jié)Wnt/β-cateni信號通路，加快糖尿病潰瘍大鼠創(chuàng)面愈合速度，促進血管新生。另有動物實驗表明，四妙勇安湯通過上調PI3K/Akt和下調p38MAPK信號通路來加快糖尿病下肢缺血大鼠的血運重建，減輕大血管病變，加快新生血管的形成。(3)保護血管內皮。血管內皮損傷是糖尿病足患者的重要病因之一。研究表明，四妙勇安湯的50%醇提取物可加快人臍靜脈內皮細胞ECV304的細胞周期，降低血管內皮素-1(Endothelin 1，ET-1)、血管緊張素轉換酶(Angiotensin converting enzyme，ACE)水平，減少細胞凋亡，進而保護內皮受損細胞，達到修復效果[33]。另外，四妙勇安湯可以降低IL-6、TNF-α等炎性因子水平，下調PKC信號通路，減少sVCAM表達水平，降低單核細胞黏附作用，進而保護血管內皮功能，降低大鼠血管并發(fā)癥的發(fā)生風險。

2.2 臨床應用

四妙勇安湯在心血管疾病、內分泌疾病、皮膚疾病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關節(jié)炎等均有應用[34]。糖尿病足是糖尿病患者常見的并發(fā)癥。包小燕等[35]對110例糖尿病足患者進行隨機病例對照研究，發(fā)現(xiàn)四妙勇安湯合四藤一仙湯內服外敷可改善糖尿病足患者中醫(yī)癥候評分，提高足背動脈血流速度和腓總神經傳導速度，降低IL-6、TNF-α水平，近期療效優(yōu)于前列地爾聯(lián)合硫辛酸治療。王麗等[36]研究發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯可改善糖尿病患者全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原水平，治療總有效率為97.14%。李建鵬等[37]研究表明，四妙勇安湯可降低糖尿病足患者血清NO和血漿血栓素B2表達水平，提高血清6-酮-前列腺素F1α水平，對患者血管內皮具有一定的修復作用。上述研究均表明四妙勇安湯能有效降低糖尿病足患者的炎性因子表達水平，促進患者足部血運重建和血管新生，改善血液流變學指標，提高中醫(yī)癥候評分及臨床治療總有效率。

3 中西醫(yī)結合對糖尿病足的治療

現(xiàn)代醫(yī)學認為，中西醫(yī)結合治療能提高單純中醫(yī)或西醫(yī)治療的臨床療效。袁佳沁等[38]對50例糖尿病足患者應用糖足方聯(lián)合負壓封閉引流術，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)聯(lián)合方案能更好地愈合糖尿病組潰瘍創(chuàng)面，降低患者視覺模擬評分和C-反應蛋白、IL-1β、IL-6等炎性因子水平。李勇[39]研究表明，球囊血管介入聯(lián)合丹參多酚酸鹽能減少血管狹窄，提高踝臂指數，降低患者截肢率，提高患者預后效果。目前，關于脛骨橫向骨搬移聯(lián)合四妙勇安湯的應用較少。申晟等[40]研究發(fā)現(xiàn)，脛骨橫向骨搬移術聯(lián)合四妙勇安湯可以改善患者循環(huán)內皮細胞(Circulating endothelial cells，CEC)和ET-1水平，降低C-反應蛋白、IL-6、TNF-α等炎性因子水平。脛骨橫向骨搬移術對糖尿病足患者骨組織和血管組織具有良性刺激的作用，可以改善患者遠端血供不足的情況，并建立有效的側支循環(huán)，同時四妙勇安湯具有瀉火解毒、活血散瘀的功效，能有效降低糖尿病足患者炎性反應，并修復內皮損傷，兩者聯(lián)合應用具有良好的臨床療效，但對于遠期患者截肢率、復發(fā)率等的影響尚不明確，仍需進一步探討。

4 小結

脛骨橫向骨搬移術、四妙勇安湯等均對糖尿病足具有良好臨床療效。臨床醫(yī)師要把握好脛骨橫向骨搬移術的適應證、禁忌證及并發(fā)癥，掌握手術時機，積極改善患者遠端血供，同時配合四妙勇安湯等瀉火解毒、活血散瘀等中藥內服，提高患者治療和預后效果。