嚴(yán)華梅?李政歡?王冬輝?黃曉清?王彎?陳露茜?董潔?徐向英

【摘要】目的 探討婦科腫瘤調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）采用俯臥位或仰臥位對危及器官劑量學(xué)及放射治療不良反應(yīng)的影響，優(yōu)化IMRT體位固定方式。方法 選擇42例宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌IMRT患者，按體位固定方式分為俯臥組23例與仰臥組19例。在相同條件下勾畫靶區(qū)和危及器官并進(jìn)行治療計劃優(yōu)化，比較2組患者危及器官劑量-體積關(guān)系，分析2組患者急性放射性腸炎的發(fā)生情況。結(jié)果 俯臥組小腸接受15～50 Gy照射劑量的體積均小于仰臥組，其中2組接受20、30、40 Gy劑量的體積比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05）。俯臥組患者結(jié)腸接受30、40、45 Gy劑量的體積比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05）。俯臥組膀胱接受15～50 Gy照射劑量的體積比仰臥組稍升高，但僅接受20 Gy照射劑量的體積在組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。2組患者直腸及股骨頭的劑量-體積關(guān)系比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。俯臥組患者消化不良、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等急性放射性腸炎的發(fā)生率低于仰臥組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。結(jié)論 婦科腫瘤IMRT采用俯臥位可降低小腸及結(jié)腸接受照射劑量。

【關(guān)鍵詞】婦科腫瘤;調(diào)強(qiáng)放射治療;體位;劑量學(xué);急性放射性腸炎

Effect of prone and supine positions on dosimetry and acute radiation enteritis in intensity-modulated radiotherapy for gynecologic cancer Yan Huamei， Li Zhenghuan， Wang Donghui， Huang Xiaoqing， Wang Wan， Chen Luxi， Dong Jie， Xu Xiangying. Department of Radiation Oncology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Xu Xiangying， E-mail： lifz1977@163.com

【Abstact】Objective To evaluate the effect of prone and supine positions on organs at risk and the incidence of acute radiation enteritis in intensity-modulated radiotherapy for gynecologic cancer and optimize the body position. Methods 42 patients with cervical cancer or endometrial cancer undergoing intensity-modulated radiotherapy were recruited and randomly divided into the prone （n = 23） and supine position groups （n = 19）. The clinical tumor volume and organs at risk were delineated under the same conditions， and the treatment plan was optimized. The dose-volume relationship of organs at risk was compared between two groups. The incidence of acute radiation enteritis was analyzed between two groups. Results Compared with the supine position group， the small intestine volume irradiated by 15-50 Gy was decreased in the prone position， and statistically significant differences were observed in the volume of 20， 30 and 40 Gy between two groups （all P < 0.05）. The colon volume receiving 30， 40 and 45 Gy irradiation in the prone position was lower than that in the supine position （all P < 0.05）. The bladder volume receiving 15-50 Gy irradiation in the prone position was slightly higher compared with that in the supine position， but the statistical significance only in in the volume of 20 Gy between two groups （P < 0.05）. No statistical significance was found in the dose-volume relationship of the rectum and femoral head between two groups （P > 0.05）. The incidence of indigestion， nausea， vomiting， abdominal pain， diarrhea and acute radiation enteritis in the prone group was significantly lower than that in the supine position， but there was no statistical significance in the dose-volume relationship between two groups （all P > 0.05）. Conclusion Intensity-modulated radiotherapy in the prone position for gynecologic cancer can significantly reduce the dose of small intestine and colon.

【Key words】Gynecologic cancer; Intensity-modulated radiotherapy; Position; Dosimetry;

Acute radiation enteritis

宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科惡性腫瘤，調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）是婦科惡性腫瘤主要治療方式，各期宮頸癌均可采用放射治療，大部分子宮內(nèi)膜癌需接受放射治療[1-2]。放射性腸炎是盆腔放射治療常見的不良反應(yīng)，并且是影響患者生活質(zhì)量的主要原因[3]。如何優(yōu)化放射治療流程以提高放射治療效果并減輕不良反應(yīng)是臨床關(guān)注的熱點。本研究通過分析42例宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌IMRT患者采用俯臥位與仰臥位2種不同體位下危及器官劑量-體積及治療相關(guān)不良反應(yīng)差異，探討婦科腫瘤IMRT的理想體位固定方式，以期降低盆腔放射治療不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。

對象與方法

一、病例來源

收集2019年12月至2021年4月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院接受放射治療的42例宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲，非妊娠、哺乳期女性;②經(jīng)病理確診的宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌;③有放射治療指征;④美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分 ≤2分，心、肺、肝、腎等重要臟器功能及骨髓功能可耐受放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時患有其他未控制的嚴(yán)重疾病，心、腦、肺、腎、骨髓功能明顯異常者;②既往曾接受盆腔放射治療者。按照患者采用俯臥位或仰臥位定位分組，其中俯臥組23例、仰臥組19例。所有患者均已簽署放射治療知情同意書。

二、放射治療模擬定位

俯臥組患者采用科萊瑞迪俯臥位專用盆腔體位固定裝置，Belly board板加Orfit架聯(lián)合熱塑體膜固定，見圖1。仰臥組患者采用真空墊固定。定位前1 h排空膀胱，飲水800 mL，充盈膀胱，定位CT掃描前均使用膀胱尿量測定儀檢測患者尿量，維持尿量在200～300 mL。所有患者均采用西門子Somatom Definition大孔徑CT機(jī)進(jìn)行模擬CT定位，全部行CT增強(qiáng)掃描，層厚5 mm。掃描范圍為胸11椎體上緣至坐骨結(jié)節(jié)下5 cm。CT定位圖像傳輸至瑞典Monaco（V5.11， Elekta）治療計劃系統(tǒng)。

三、靶區(qū)勾畫

治療前常規(guī)進(jìn)行MRI、CT或PET-CT等檢查，明確腫瘤侵犯范圍及排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床腫瘤體積（CTV）包括大體腫瘤（如有）、距大體腫瘤足夠的陰道范圍（至少3 cm）、宮旁和陰道旁軟組織、盆腔淋巴引流區(qū)以及其他危險的淋巴引流區(qū)域[4]。計劃靶體積（PTV）包括CTV三維方向外擴(kuò)5 mm。危及器官（OAR）包括小腸、結(jié)腸、直腸、膀胱及股骨頭等，勾畫范圍包括PTV上下各3 cm范圍。所有患者均由同一位醫(yī)師進(jìn)行靶區(qū)及危及器官勾畫，再由同一位主任醫(yī)師審核。

四、放射治療計劃設(shè)計

物理師采用Monaco治療計劃系統(tǒng)按照統(tǒng)一參數(shù)進(jìn)行7野逆向動態(tài)IMRT計劃設(shè)計，見圖2。X射線射束能量均為6 MV。靶區(qū)處方劑量：PTV 45～50 Gy/25 F，1.8～2.0 Gy/F，要求至少95% PTV達(dá)到處方劑量，PTV以外不可出現(xiàn)≥ 110%的劑量熱點。OAR統(tǒng)一劑量限制。

五、IMRT計劃實施

采用瑞典醫(yī)科達(dá)Synergy直線加速器實施IMRT，所有患者每周治療5次，每日1次，每次治療前進(jìn)行膀胱殘余尿量測定，保持患者每次治療前尿量與定位時尿量差異在30%以內(nèi)。每周進(jìn)行至少1次錐形束CT（瑞典醫(yī)科達(dá)）圖像引導(dǎo)IMRT，保持每次治療誤差在3 mm以內(nèi)。

六、數(shù)據(jù)采集

統(tǒng)計俯臥組與仰臥組患者危及器官劑量-體積關(guān)系，IMRT劑量歸一為50 Gy，統(tǒng)計不同危及器官的劑量-體積關(guān)系（接受處方劑量的PTV體積所占的百分比），記為Vx。記錄IMRT期間及IMRT后1個月內(nèi)排除腫瘤侵犯腸管或原發(fā)炎性疾病引起的急性放射性腸炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度[5]。IMRT所致小腸或結(jié)腸急性損傷主要表現(xiàn)為消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛等，放射治療致直腸急性損傷主要表現(xiàn)為肛門墜脹感、里急后重、腹瀉、黏液便及血便等。不良反應(yīng)診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院常見不良反應(yīng)事件評價標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE 5.0）進(jìn)行評判。

七、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以? 表示，組間比較采用t檢驗;偏態(tài)分布數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。定性資料以例（%）表示，其中無序分類資料組間比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗，有序分類資料組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、俯臥組與仰臥組婦科腫瘤患者的一般資料比較

2組患者的年齡、體質(zhì)量、BMI、腫瘤類型和分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

二、 俯臥組與仰臥組危及器官劑量-體積比較

俯臥組患者小腸接受15～50 Gy劑量-體積（V15～V50）均比仰臥組減少，其中俯臥組的V20、V30和V40的減少有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05）。俯臥組結(jié)腸V20～V50均比仰臥組下降，其中V30、V40和V45的減少有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05）。俯臥組膀胱V15～V45比仰臥組稍升高，但僅V20組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。2組患者直腸和股骨頭的劑量-體積關(guān)系比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

三、俯臥組與仰臥組急性放射性腸炎發(fā)生率比較

俯臥組患者發(fā)生消化不良、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等急性放射性腸炎的比例低于仰臥組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。2組肛門墜脹感、里急后重的發(fā)生率相近（P均> 0.05），見表3。2組患者均無出現(xiàn)黏液便及血便，未見3級及以上不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌是女性常見惡性腫瘤，是發(fā)展中國家女性因惡性腫瘤死亡的主要原因，尤其是文化水平低的農(nóng)村地區(qū)中晚期宮頸癌發(fā)病率更高[6]。各期宮頸癌均可進(jìn)行放射治療，對于局部晚期和不可手術(shù)的宮頸癌，放射治療是最佳的治療方法。隨著放射治療技術(shù)和設(shè)備的飛速發(fā)展，放射治療已進(jìn)入精準(zhǔn)放射治療時代。與傳統(tǒng)放射治療相比，IMRT對腫瘤靶區(qū)的定位更精準(zhǔn)，通過調(diào)整多角度、多射野的治療計劃，能夠獲得高度適形的靶區(qū)三維劑量分布;在保證靶區(qū)劑量覆蓋的同時，最大限度降低危及器官的劑量，減輕放射治療的不良反應(yīng)[7]。在婦科腫瘤放射治療過程中，射野范圍內(nèi)的小腸、結(jié)腸、直腸和膀胱是常見被危及的器官，發(fā)生放射治療不良反應(yīng)的風(fēng)險與危及器官受照射劑量和受照射體積顯著相關(guān)[8]。小腸作為射線耐受最低的臟器之一，是婦科腫瘤放射治療的主要劑量限制性器官，也是出現(xiàn)放射治療不良反應(yīng)的主要臟器。放射治療不良反應(yīng)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，放射性腸炎已成為臨床醫(yī)師和患者關(guān)注的重點。

國內(nèi)外已開展一些針對盆腔放射治療患者降低放射性腸道損傷的研究，包括改變定位體位、改變定位固定方式、膀胱直腸陷凹注射膠體擴(kuò)充靶區(qū)與危及器官距離、膀胱充盈技術(shù)、腸道排空技術(shù)和圖像引導(dǎo)放射治療等[9]。在直腸癌的放射治療研究中，已有多項研究證實，采用俯臥位可減少患者放射性腸道損傷，并且已被納入多個指南或共識[10-12]。婦科腫瘤解剖部位同屬盆腔，放射治療采用仰臥位還是俯臥位尚未達(dá)成共識。Beriwal等[13]報道，47例子宮內(nèi)膜癌術(shù)后IMRT患者中，21 例采用俯臥位治療，26 例采用仰臥位治療，2組患者正常組織受照射體積及毒性反應(yīng)無差異。Stromberger等[14]報道，10例宮頸癌IMRT患者分別采用仰臥位及俯臥位放射治療，俯臥位小腸接受20.0～50.4 Gy劑量-體積比仰臥位降低，俯臥位直腸接受10～40 Gy劑量-體積比仰臥位增加。Anjanappa等[15]報道，婦科腫瘤放射治療采用俯臥位belly board板定位可降低急性小腸損傷。上述研究報道了采用不同體位進(jìn)行婦科腫瘤放射治療中危及器官的劑量-體積關(guān)系，結(jié)論尚不統(tǒng)一，且患者采用不同體位定位對放射治療不良反應(yīng)的影響探討不夠充分，需進(jìn)一步研究。

本研究納入獨(dú)立進(jìn)行IMRT計劃設(shè)計和治療的仰臥位與俯臥位婦科腫瘤患者，結(jié)果表明俯臥組比仰臥組患者小腸接受15～50 Gy劑量-體積均下降，其中2組V20、V30、V40比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。平均值方面，小腸V20由仰臥位55.48 %下降至俯臥位46.75 %，V30由仰臥位32.81 %下降至俯臥位20.85 %，V40由仰臥位18.06 %下降至俯臥位11.78 %;與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的俯臥位小腸受照射的結(jié)果基本一致[16-17]。另外，本研究中俯臥組患者結(jié)腸接受20～50 Gy劑量-體積較仰臥組患者下降，其中V30、V40、V45組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;V30由41.77 %降至31.71 %，V40由24.63 %降至17.03 %，V45由19.91 %降至12.82 %。這是因為俯臥位時小腸和部分結(jié)腸因重力作用下垂于Belly board 腹孔，從而遠(yuǎn)離靶區(qū)射野，進(jìn)而降低了小腸和結(jié)腸受照射的體積和劑量。在治療中及治療后1個月的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，俯臥組患者急性放射性腸炎的發(fā)生率有降低趨勢，可能是由于俯臥位降低了小腸和結(jié)腸受照射體積和劑量，從而降低了放射性腸道損傷;組間其他劑量-體積比較未見差異有統(tǒng)計學(xué)意義，尚需通過其他方法或者擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。

有研究報道膀胱的充盈狀態(tài)與子宮體前緣的移位、小腸體積、PTV內(nèi)膀胱體積及PTV內(nèi)小腸體積有關(guān)[18-19]。因此控制膀胱充盈狀態(tài)的一致性對盆腔的精確IMRT是非常必要的。本研究中患者定位與每次治療前均進(jìn)行膀胱殘余尿量超聲測定，從而保持膀胱充盈程度基本一致，明顯弱化膀胱充盈程度對小腸放射性損傷的影響。俯臥組與仰臥組比較，膀胱V30～V50的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也可能與患者膀胱充盈狀態(tài)基本一致有關(guān)。直腸和股骨頭在兩種體位下的劑量-體積關(guān)系無差異，可能與其解剖結(jié)構(gòu)較為固定，不容易隨體位改變及膀胱充盈程度變化有關(guān)。

綜上所述，婦科惡性腫瘤IMRT采用俯臥位可降低患者小腸和結(jié)腸受照射體積和劑量，患者急性放射性腸炎的發(fā)生率有降低趨勢。但一部分俯臥位患者由于年齡、身體狀態(tài)等原因，定位與治療時舒適度差，擺位時間較長，患者體位重復(fù)性差，增加了擺位誤差[20]。因此，建議年輕、身體狀況較好、患者配合度較好的婦科腫瘤IMRT患者可考慮采用俯臥位定位與治療。

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（收稿日期：2021-06-15）

（本文編輯：林燕薇）