李圣平，但家朋，李德占，肖錦亮，汪威廉，張 鯤

0 引言

近年來胸腔鏡下肺癌根治術已被廣泛應用于臨床，具有微創(chuàng)、恢復時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，受到胸外科手術患者的歡迎[1]。但部分患者術后蘇醒期易出現(xiàn)嗆咳、躁動、血流動力學不穩(wěn)定等問題，臨床通常通過增加阿片類藥物用量的方式來減少拔管期躁動、嗆咳，但會造成拔管時間延長及其他不良反應增加[2]。研究證實，手術結束前30 min內予右美托咪定，有利于促進蘇醒期穩(wěn)定性，減少麻醉不良反應[3]。另外，采用右美托咪定滴鼻，可提高小兒手術的鎮(zhèn)靜效果，獲得臨床認可[4]，但滴鼻給藥方式較少用于成人手術患者，本文探討右美托咪定靜脈輸注和滴鼻給藥用于胸腔鏡肺癌根治術患者輔助麻醉的鎮(zhèn)痛效果及安全性，旨在為右美托咪定給藥方案提供更多證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入我院2020年1月-2021年1月收治的擬行胸腔鏡肺癌根治術患者150例，采用隨機數(shù)字表法分為3組，每組各50例。納入標準：①符合胸腔鏡手術指征[4]；②經病理組織學檢查診斷為肺癌；③年齡18～65歲；④BMI<25 kg/m2；⑤ASA分級I～II級；⑥TNM分期II～III期。排除標準：①精神系統(tǒng)疾病；②嚴重循環(huán)系統(tǒng)疾病；③慢性疼痛病史；④酗酒或藥物濫用；⑤麻醉藥物過敏史；⑥竇性心動過緩。研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 術前禁食8 h、禁水4 h，術前30 min肌注阿托品0.5 mg，予復方林格氏液10 ml/(kg·h)，監(jiān)測血壓、心率、ECG、SpO2及BIS水平。面罩吸氧6 L/min，麻醉誘導方案：咪達唑侖0.05 mg/kg+芬太尼4 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+羅庫溴銨0.8 mg/kg。肌松后雙腔支氣管插管，雙肺通氣：VT為8～10 ml/kg，RR為10～12次/min；單肺通氣：VT為6～8 ml/kg，RR為12～16次/min；FiO2和氧流量分別為100%，2 L/min。維持麻醉方案：泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.01～0.05 μg/(kg·min)+阿曲庫銨0.3 mg/kg間斷靜注，維持BIS值40～60。待患者自主呼吸及意識恢復后拔除氣管導管。B組在關胸前泵注右美托咪定，劑量為1 μg/kg，稀釋到10 ml生理鹽水中，于10 min內泵注；C組采取右美托咪定滴鼻，劑量1 μg/kg，稀釋到1 ml生理鹽水中，等分后以20滴/min的速度滴入兩側鼻孔，可在1 min內滴完；A組給予等體積生理鹽水滴鼻，方法同C組。術后予靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 ①基線臨床資料包括年齡、性別、身高、體重、ASA分級及TNM分期；②術后鎮(zhèn)痛效果指標包括術后首次追加舒芬太尼時間和術后24 h內舒芬太尼總量；③生命體征指標包括HR、SBP及DBP，分別在用藥前、用藥后10 min、拔管時及拔管后5 min記錄；④不良反應類型包括嗆咳、惡心、嘔吐、高血壓、心動過緩及心動過速；其中高血壓為SBP>180 mmHg，心動過緩為HR<50次/min，心動過速為HR>120次/min[5]。

2 結果

2.1 基線資料 三組基線資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者基線資料比較

2.2 術后鎮(zhèn)痛 B、C組術后首次追加舒芬太尼時間長于A組，術后24 h內舒芬太尼總量低于A組(P<0.05)，見表2。

2.3 生命體征 B組用藥后10 min、拔管時及拔管后5 min，HR、SPB及DBP水平低于A組(P<0.05)；C組拔管時及拔管后5 min，HR、SPB及DBP水平低于A組(P<0.05)；C組用藥后10 minHR水平低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者HR、SBP、DBP比較

2.4 不良反應 B組、C組嗆咳、高血壓及心動過速發(fā)生率低于A組，C組心動過緩率低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者不良反應比較[例(%)]

3 討論

右美托咪定的給藥方式以靜脈泵注、靜脈滴注等為主，但其分子量小，且易經鼻黏膜被機體吸收，使得滴鼻給藥方式成為可能[6]，且滴鼻給藥方式簡便無創(chuàng)，可經血腦屏障直接進入中樞神經系統(tǒng)，但多用于兒童手術，較少用于成人[7]。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在給藥10～15 min開始起效，在25～30 min達峰值[8-9]，因此通常在關腹前開始給藥，并在10 min內完成給藥，可在麻醉蘇醒期發(fā)揮較好的藥效。預實驗發(fā)現(xiàn)，與靜脈泵注相比，右美托咪定滴鼻給藥方式的起效時間和峰值時間會有所延長，且滴鼻吸收率會受到藥物容量的影響，滴鼻劑量以0.3～0.5 ml為宜，可在保證麻醉效果的同時避免,吞咽影響吸收[10]。因此，本研究C組在1 μg/kg的劑量前提下將其稀釋為1 ml，并在1 min內完成給藥，以確保滴鼻給藥右美托咪定在麻醉蘇醒期同樣發(fā)揮較好的藥效。胸腔鏡下肺癌根治術雖然術后恢復較快，但術后康復會受到留置管刺激等影響[11]。有學者研究認為，術中右美托咪定給藥，可通過作用于中樞神經元α2A受體來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，使大腦最大限度處于自然睡眠狀態(tài)，抑制蘇醒期交感神經活性，提高不良刺激耐受性，改善蘇醒期鎮(zhèn)靜水平，從而預防老年患者術后譫妄及躁動發(fā)生風險[12-13]。本研究中，B組和C組術后首次追加舒芬太尼時間顯著長于A組；B組和C組術后24 h內舒芬太尼總量顯著少于A組，進一步證實以上觀點；此外，本次研究中B、C組的HR、SPB及DBP的術中波動幅度較A組更小，且C組HR變化幅度較B組小，說明右美托咪定更有助于提高行胸腔鏡肺癌根治術患者術中血流動力學穩(wěn)定性，與以往報道結果相符[14]。

以往研究顯示，右美托咪定靜脈給藥主要不良反應為心動過緩和低血壓，整體發(fā)生率一般在20%～50%左右[15]。與靜脈給藥相比，滴鼻給藥主要通過激動血管平滑肌細胞α2B受體的途徑促使血管收縮，延緩藥物吸收，這是右美托咪定滴鼻給藥具有較高安全性的主要原因[16]。本研究中，與A組相比，B組、C組拔管期嗆咳、高血壓及心動過速減少；與B組相比，C組心動過緩也減少，說明右美托咪定滴鼻給藥相較于靜脈給藥更有助于預防心動過緩發(fā)生，安全性更佳。

綜上所述，右美托咪定滴鼻給藥用于胸腔鏡肺癌根治術患者的輔助麻醉，可有效提高鎮(zhèn)痛效果，改善麻醉安全性，價值優(yōu)于靜脈輸注。