張悅 張娟娟 劉俊，2 莊麗 高霞 謝偉 劉俊明

心電圖是篩查心臟疾病最常用的無創(chuàng)檢查項目之一。心電圖P波代表左右心房除極電活動，P波形態(tài)和/或時限異常是判斷心房擴張或傳導延緩的主要依據，與心房重構和卒中發(fā)生具有密切關系[1]。PR 間期則代表竇性電沖動傳導至心室肌所需要的時間，PR 間期延長是判斷房室傳導阻滯的主要依據。由于地域、人種等差異，不同人群的心電圖參數正常值存在差異。因此，國際心電圖標準化建議推薦各國根據本地區(qū)人群設置心電圖參數的正常參考范圍[2]。20年前吳杰等[3－4]和Chen等[5]對湖北省和臺北市中國人群進行了心電參數正常值的研究。隨著中國經濟快速發(fā)展，國人體質發(fā)生了較大的變化。新疆地區(qū)位于我國西北部，地域遼闊，生活方式和飲食結構與內陸地區(qū)明顯不同。因此，筆者擬探討新疆生產建設兵團漢族人群正常成年人靜息狀態(tài)下體表心電圖P波與PR 間期的正常值參考范圍和特征及其影響因素，這將為新疆地區(qū)臨床醫(yī)師準確判斷心電圖異常提供重要的參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019年10月至2020年1月期間連續(xù)在新疆生產建設兵團醫(yī)院體檢中心接受常規(guī)體檢的漢族人群。排除對象：①非漢族；②年齡＜18歲；③既往有明確的高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病(包括支架植入術后、陳舊性心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術后)、心力衰竭、心房顫動(簡稱房顫)、腦梗死/腦出血、先天性心臟病等疾病和長期吸煙、酗酒；④采集心電圖后發(fā)現存在右束支傳導阻滯、左束支傳導阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯、心室預激、室性早搏、房性早搏、房顫等心律失常。⑤體檢和常規(guī)生化檢查發(fā)現明顯的系統(tǒng)性疾病(包括高血壓、糖尿病、腎功能不全、貧血、電解質紊亂等)。⑥采集心電圖質量差(基線漂移、肌肉振顫等)或采集失誤(例如電極反接等)。⑦正在口服影響心臟傳導系統(tǒng)的藥物或抗心律失常藥物(如美托洛爾等)。

1.2 心電圖采集方法 所有患者均采用平臥位，安靜休息5 min后采集10 s標準12導聯心電圖，采集方法參考《常規(guī)心電圖檢查操作指南(簡版)》[6]。采用GE MAC 1600心電圖機采集，濾波設置為0.05～150 Hz，采樣頻率為500 Hz。

1.3 心電圖分析與診斷方法 所有采集的原始心電信息上傳至心電信息管理MUSE系統(tǒng)進行保存，參數自動分析采用MarquetteTM12SLTM心電分析程序。心電圖自動診斷結果再次進行人工心電圖診斷與核實。心電圖診斷標準參考《心電圖診斷術語規(guī)范化中國專家共識(2019)》[7]和2007年國際心電圖標準化指南[8]。

1.4 年齡分組 根據年齡分為5個年齡段，依次為＜30歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、≥60歲。并以60歲為界值分為老年組和青年組。

1.5 心電圖參數 心電圖參數經MUSE 系統(tǒng)自動測量后再進行人工校對，采用Muse V9 間期編輯軟件逐個導聯逐個波形進行測量線調整。采集的參數包括心率、12個導聯的P 波各波段的時限、最大振幅、面積、電軸和PR 間期。心率值為計算10 s內心電圖記錄的竇性心律QRS 波間期后取其平均值。在V1導聯計算P 波終末電勢(P-terminal force，Ptf V1)＝負向波幅度×時間。P 波離散度(P wave dispersion，PWD)為12導聯中P 波時限最大值與最小值的差值。

1.6 統(tǒng)計學方法 正常參考范圍采用96%可信區(qū)間[9]，以中位數(2%分位數，98%分位數)[M(Q2，Q98)]表示。正態(tài)分布的連續(xù)性變量以均數±標準差(±s)表示，變量間比較采用Student′st-檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)性變量以M(Q2，Q98)表示，變量間比較采用非參數檢驗(Kruskal-Wallis秩和檢驗)。離散性變量以比值表示，應用卡方檢驗或Fisher′s確切概率法檢驗。檢驗水準為P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。統(tǒng)計分析應用SAS統(tǒng)計軟件(Version 9.1版，SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA.)。

2 結果

2.1 人群基本特征 共采集2 048個人的心電圖信息，最終1 149例(56.1%)納入最終研究，其中男性541例(47.1%)，年齡(38±13)歲。與女性相比，男性的身高較高[(174±6)cm vs(163±5)cm，P＜0.001]，體重較重[(75.6±11.9)kg vs(59.4±8.1)kg，P＜0.001]，體重指數(BMI)較大[(25.0±3.3)vs(22.5±3.0)，P＜0.001]。年齡[(37±13)vs(38±13)，P＝0.30]和各年齡段人數之間性別分布無差異(圖1)。

圖1 入選人群在不同年齡段與不同性別的人數分布

2.2 P波時限 P波時限98(64，120)ms，110 ms的百分位數為88.1%。男性的P 波時限較女性長[100(64，124)ms vs 96(62，118)ms，P＜0.001]。在＜30歲、30～39歲和≥60歲的男性P 波時限較女性長(P＝0.004，0.013，0.001)(詳見圖2、3和表1)。P波時限與年齡、身高、體重、BMI均呈正相關，Pearson相關系數分別為0.113、0.128、0.151 和0.114(詳見圖4)。在12 個導聯中，Ⅰ、Ⅱ、a VR、V3～V6導聯P波時限相對較長，V1導聯P波時限最短(詳見表2，圖5)。平均PWD 為78.9(32，161)ms，男性與女性沒有區(qū)別[78(33，161)ms vs 79(31，161)ms，P＝0.59]。

圖2 P波時限、P波電軸、PR 間期值分布頻數圖及其正態(tài)曲線

圖3 不同年齡段P波時限和P波額面電軸之間的差異(左)及其性別之間的差異(右)

圖4 P波時限與身高、體重、體重指數的散點圖、相關性擬合曲線及其95%區(qū)間

表1 不同年齡段與不同性別之間P波時限和PR 間期的差異/ms

圖5 不同導聯P波時限、振幅、面積之間的差異

表2 各個導聯P波形態(tài)和參數

2.3 P波形態(tài) Ⅰ和V6導聯均為正向波，a VR 導聯均為負向波。Ⅱ和V4～V6導聯P波基本上(＞99%)都是正向波，Ⅱ導聯和aVF 導聯出現負正雙向波的比例為0.26%和0.35%，雙向波的比例分別為0.35%和1.22%。Ⅲ、a VL、V1導聯雙向波比例較高，Ⅲ導聯以正向波(79.3%)和正負雙向波(19.7%)為主，a VL導聯以正向波(63.6%)和負正雙向波(35.5%)為主；V1導聯正向波(52.4%)和正負雙向波(47.6%)比例相似。V2導聯以正向波為主(96.8%)，V4～V6導聯基本上都是正向波。見表2。

2.4 P波振幅 Ⅱ導聯最高0.12(0.04，0.21)m V，a VL導聯振幅最小0.05(0，0.08)m V。肢體導聯差異較大，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯均小于0.21 m V；胸前導聯差異較小，振幅均小于0.13 m V。詳見表2，圖5。

2.5 P 波面積 Ⅱ、a VF、aVR 導聯P 波面積明顯大于其他導聯，a VL、V1導聯P 波面積相對較小。詳見表2，圖5。

2.6 P波額面電軸 P波電軸正常范圍為53°±20°(0°，80°)，90%分位數為75°，95%分位數為78°。男性與女性無明顯差異(53°±20°vs 53°±19°，P＝0.93)，不同年齡段P波電軸范圍均值無明顯差異(詳見圖2、3)。

2.7 V1導聯 547例(47.6%)心電圖V1導聯表現為正負雙向波，負向波的時限55(20，77)ms，振幅0.03(0.01，0.07)m V，面積40(11，123)μV·ms，Ptf V1值－0.018(0.004，0.051)mm·ms，95%百分位數為－0.039 mm·ms。

2.8 PR 間期平均PR 間期148(110，194)ms，男性PR 間期較女性長[151(112，210)ms vs 145(106，188)ms，P＜0.0001]。各年齡段PR 間期及其性別間的差異詳見圖2。PR 間期≥210 ms共11例(0.96%)，PR 間期≥200 ms共17 例(1.49%)，PR 間期＜120 ms共62例(5.43%)，PR 間期＜110 ms共16例(1.39%)，PR 間期＜100 ms共5例(0.44%)。老年人(≥60歲)PR 間期較年輕人長[161(116，216)ms vs 147(108，194)ms，P＜0.001]，心率＜60 次/分的PR 間期長于心率≥60 次/分[153(118，200)ms vs 147(108，194)ms，P＝0.008]?？紤]到PR 間期受心率、性別、老齡的影響，PR 間期的正常范圍上限和下限值。詳見表3。

表3 不同年齡、性別、心率下PR 間期的正常范圍/ms

3 討論

P波的形態(tài)是否正常是判斷竇性心律的重要標準之一。竇性心律的傳統(tǒng)定義為Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯P波直立，a VR 導聯P 波倒置。然而，本研究發(fā)現少部分人(0.34%～1.12%)的Ⅱ或a VF導聯P波表現為正負或負正雙向波；而在Ⅰ、a VR、V6導聯P 波呈單向正向或負向波，無雙向波。在周氏心電圖第五版中關于竇性心律的定義也不再強調a VF 導聯直立，要求Ⅰ、Ⅱ、V5和V6導聯P 波均保持直立[10]。因此，建議將竇性心律的定義僅僅保留“I導聯P波直立、a VR 導聯P 波倒置”，應去除Ⅱ、a VF導聯P波直立。

P波時限反映了竇性沖動從右房向左房激動的時間。臨床上，各種原因導致左右心房間或心房內傳導延緩均可表現為P波時限延長(或稱為房間傳導阻滯)。由于P 波時限延長與左房擴大較為密切，故P 波時限延長常用于預測房顫發(fā)生或復發(fā)、不明原因性腦卒中、心房心肌病的指標[11]。然而，在不同的研究中關于P 波時限延長的定義存在不一致性，部分研究將P 波時限延長定義為＞110 ms[12－13]。本研究顯示P波時限正常范圍上限值為120 ms，男性較女性略長；P 波時限等于110 ms的百分位數為88.1%。吳杰等[4]的研究結果也證實P波時限上限男性為133～141 ms，女性為125～136 ms，平均值約110 ms。Chen等[5]對臺灣人的研究結果也發(fā)現不同年齡段P 波時限上限值在112～146 ms，平均92～107 ms。因此，我們建議將P 波時限的正常范圍上限應設定為120 ms。而如果上限值設定為110 ms，則本研究中21.9%的正常人將會被判定為P波時限延長。因此，臨床醫(yī)師在判定房間傳導阻滯時應注意P波的診斷界值。

P波電軸代表心房除極向量在額面的方向(角度)和大小(長度)。臨床醫(yī)師較少關注P 波電軸。然而近些年來的研究提示P 波電軸異常能夠預測房顫的發(fā)生[14]。最近基于ARIC 和MESA 隊列研究提示P波電軸異?？梢杂糜诜款澔颊吣X卒中風險的預測[1]。通常認為P波電軸正常參考范圍為0～75°。然而仔細回顧文獻發(fā)現P波額面最大電軸范圍為67°±18°(22°，91°)[9]。本研究發(fā)現P 波電軸正常范圍為53°±20°(0°，80°)，90%分位數為75°，95%分位數為78°，98%分位數為80°。因此，我們認為P波額面電軸正常范圍上限值值得商榷，P波電軸大于80°應判斷為P波電軸右偏。

PR 時限反映竇性沖動經心房-房室結傳導到心室的時間，通常認為PR 間期的正常范圍為120～200 ms。PR 間期≥200 ms作為I度房室傳導阻滯的心電圖診斷標準。由于房室結的傳導功能會受到心率加快出現遞減性傳導，老齡可以導致心房肌或房室結的傳導能力退化，故心率和年齡也是影響PR 間期。因此，PR 間期的正常范圍應根據心率和年齡進行劃分。本研究發(fā)現對于大多數人PR 間期上限可設為200 ms，但是對老年男性心率低于60次/分時PR 間期正常范圍上限值應延長至210 ms，而高于60次/分時PR 間期正常范圍上限值應延長至220 ms。Wu等[3]研究也顯示PR 間期正常范圍隨著年齡的增加而逐漸延長[4]，相同年齡段男性的PR 間期較女性長。因此，診斷Ⅰ度房室傳導阻滯時應考慮年齡和心率的影響。此外，成人PR 間期＜120 ms通常需要懷疑心室預激。然而，本組資料顯示5.93%的正常人PR 間期＜120 ms，1.98%的正常人PR 間期＜110 ms，僅有0.86%正常人PR間期＜100 ms。PR 間期為120 ms的百分位時為8.1%。考慮到PR 間期的2%百分位數為110 ms，建議將110 ms設置為PR 間期的下限值，這樣將會使98%的人群PR 間期都在正常值范圍。

4 局限性

研究對象年齡偏年輕化，中青年為主，老年人比例較少，這可能影響到研究結論的客觀性。