張明吉

1 問題的提出

20世紀(jì)80年代初，為了更好地提高衛(wèi)生行政干部的衛(wèi)生管理能力和對健康的社會性質(zhì)、健康相關(guān)社會問題的深入認(rèn)知能力，學(xué)者與衛(wèi)生行政官員共同推進(jìn)了社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)科的建立，并陸續(xù)開設(shè)社會醫(yī)學(xué)課程[1-2]。因而在法定的學(xué)科設(shè)置中，社會醫(yī)學(xué)不是獨(dú)立的學(xué)科而是一門課程(或廣義地稱為子學(xué)科)，是社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理的專業(yè)課，一般也是預(yù)防醫(yī)學(xué)和各醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)課。

社會醫(yī)學(xué)核心主題是社會因素對健康的影響，包括影響程度的確認(rèn)及影響機(jī)制的解釋。這是社會醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展歷史和諸多前人學(xué)術(shù)思想?yún)R聚形成的[3]，是本文論述的基礎(chǔ)。其中，社會因素是指具有宏觀屬性的因素，如政治、經(jīng)濟(jì)、文化、宗教及各項(xiàng)社會制度等。社會醫(yī)學(xué)認(rèn)為即使是自然環(huán)境和疾病的自然流行，也脫離不開社會因素的作用。因此，社會醫(yī)學(xué)能幫助醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士更全面而深刻地理解健康問題在社會環(huán)境中形成和發(fā)展的過程，從而有助于針對關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)實(shí)施更有效的健康干預(yù)措施。當(dāng)前在健康中國、健康融萬策的戰(zhàn)略背景下，更需要社會醫(yī)學(xué)提供各社會因素、社會部門如何影響健康的政策依據(jù)，其在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中必然更顯重要。

然而，“社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理”學(xué)科知識中衛(wèi)生事業(yè)管理部分的發(fā)展更快，社會醫(yī)學(xué)發(fā)展相對有所欠缺。已有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前以衛(wèi)生事業(yè)管理為主的學(xué)科基本定位造成了學(xué)術(shù)研究上社會醫(yī)學(xué)面目模糊的學(xué)科形象[3]。此外，教師與學(xué)生反映課程知識與職業(yè)實(shí)踐關(guān)系不夠緊密，社會醫(yī)學(xué)知識重點(diǎn)不夠顯著，即知識體系也有待完善。本文試圖分析教學(xué)知識體系的模糊形象，揭示社會醫(yī)學(xué)在知識的職業(yè)用途、教學(xué)的核心主題方面的困境，進(jìn)而從學(xué)科體系的自然演化入手作出解釋。

2 社會醫(yī)學(xué)教學(xué)知識的困境

2.1 知識的職業(yè)用途欠突出

一般而言，當(dāng)前公共衛(wèi)生領(lǐng)域子學(xué)科與特定專業(yè)條線相對應(yīng)，與特定研究領(lǐng)域相對應(yīng)。從而學(xué)生能夠預(yù)期課程知識的職業(yè)用途，明確學(xué)習(xí)目的；另一方面，專業(yè)人士也能明確意識到工作的學(xué)科歸屬并在遇到工作困難時可求助于某子學(xué)科的知識體系。然而，社會醫(yī)學(xué)這兩方面都有所不足。

第一，對口專業(yè)條線缺乏。公共衛(wèi)生的大部分子學(xué)科，如衛(wèi)生毒理、環(huán)境衛(wèi)生、流行病學(xué)、婦幼保健都有特定對口的專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或內(nèi)部部門以及配套的專業(yè)人員隊(duì)伍。因此，公共衛(wèi)生的專業(yè)教育與專業(yè)工作是有對應(yīng)關(guān)系的。然而，社會醫(yī)學(xué)所在專業(yè)，即社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理，其學(xué)生畢業(yè)后的對口工作以衛(wèi)生事業(yè)單位的管理崗位和研究崗位為主，缺乏社會醫(yī)學(xué)專門的對口專業(yè)工作。或問，是否社會醫(yī)學(xué)作為組成要素進(jìn)入某些專業(yè)條線呢？就此，本研究使用電子問卷，采用方便抽樣法調(diào)查了30名公共衛(wèi)生專業(yè)人員，其中有22人自認(rèn)其工作內(nèi)容包含健康的社會影響因素干預(yù)。然而，經(jīng)具體評判，22人中僅6人(全部調(diào)查對象的20%)的回答真正屬于社會因素的干預(yù)，包括3條政策與法律、2條氛圍與社會環(huán)境、1條籠統(tǒng)的“社會因素”，其他16條所謂的社會因素,實(shí)質(zhì)是大范圍存在的個體因素(如低鹽飲食、健康生活方式等)。

第二，核心主題研究尚不充分。從應(yīng)然的理想而言，社會醫(yī)學(xué)有自己的核心主題，即社會因素對健康的影響，但現(xiàn)實(shí)中這個研究主題并沒有得到充分發(fā)展。已有研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)一流的六個社會醫(yī)學(xué)研究團(tuán)隊(duì)專門針對某些具體社會因素的研究僅占全部中文文章的2.4%[3]。電子問卷調(diào)查了32名社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)畢業(yè)的研究人員，開放詢問社會醫(yī)學(xué)特有研究主題是什么，其答案包含“社會因素對健康/疾病影響”的僅11人(34.4%)?？梢姡芯空邔诵闹黝}的共識也有待更好地凝聚。

2.2 教學(xué)的核心主題欠顯著

一門成熟的課程知識體系，其核心主題的顯著性應(yīng)同時滿足如下必要標(biāo)準(zhǔn)。①獨(dú)有而深入：核心主題一般是課程獨(dú)有的內(nèi)容或多學(xué)科知識整合的獨(dú)有角度，為其他課程所無。作為核心主題應(yīng)在課程教材中篇幅較大、內(nèi)容更為詳實(shí)精深。若其他課程也涉及該內(nèi)容，則以是否深入來分辨。②聚焦核心：其他教學(xué)內(nèi)容應(yīng)大部分都圍繞核心教學(xué)內(nèi)容，為核心主題服務(wù)。

本文以主流《社會醫(yī)學(xué)》教材[4-5]作為教學(xué)知識體系的典型，按以上標(biāo)準(zhǔn)對當(dāng)前教學(xué)知識體系作出性質(zhì)、發(fā)展優(yōu)勢的判斷，進(jìn)而總結(jié)社會醫(yī)學(xué)核心主題的顯著性。見表1。

第一，醫(yī)學(xué)模式。醫(yī)學(xué)模式的教學(xué)內(nèi)容不僅出現(xiàn)在社會醫(yī)學(xué)課程中，也出現(xiàn)在預(yù)防醫(yī)學(xué)[6]、健康教育與健康促進(jìn)、流行病學(xué)[7]、全科醫(yī)學(xué)概論[8]課程中。醫(yī)學(xué)模式作為社會醫(yī)學(xué)核心主題的一個理念基礎(chǔ)，為核心主題服務(wù)，同時它已融入公共衛(wèi)生多個課程，雖由社會醫(yī)學(xué)開創(chuàng)，但目前并非社會醫(yī)學(xué)所獨(dú)有。

第二，社會醫(yī)學(xué)的基本理論。其內(nèi)容總結(jié)了健康、疾病、衛(wèi)生事業(yè)與社會在諸多方面的相關(guān)關(guān)系，形成了綜合而系統(tǒng)的觀點(diǎn)以及經(jīng)驗(yàn)提煉，這部分為社會醫(yī)學(xué)獨(dú)有。同時也介紹了社會科學(xué)的其他有用理論。這些基本理論有助于形成對健康與社會關(guān)系的特定理解，因而本文認(rèn)為屬于社會醫(yī)學(xué)核心的知識內(nèi)容。目前教材中基本理論偏向經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和觀點(diǎn)集合，未來依然有待進(jìn)一步發(fā)展以期更堅(jiān)實(shí)地支撐社會醫(yī)學(xué)核心主題的多維度理解。

第三，社會衛(wèi)生狀況。社會醫(yī)學(xué)容納匯總了多門課程中的衛(wèi)生與健康狀況的指標(biāo)，如恩格爾系數(shù)、基尼系數(shù)、財(cái)政投入指標(biāo)、失業(yè)率等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，衛(wèi)生事業(yè)管理的資源指標(biāo)，流行病學(xué)課程的疾病分布指標(biāo)，環(huán)境衛(wèi)生、婦幼保健課程中的飲用水、婦女兒童生命指標(biāo)等。同時社會醫(yī)學(xué)關(guān)注了社會學(xué)指標(biāo)，如社會支持、生活方式等社會心理與個人生活的指標(biāo)。這些指標(biāo)在社會醫(yī)學(xué)中起匯總和展示衛(wèi)生狀況的作用，重點(diǎn)并非方法學(xué)的解釋。因此，社會衛(wèi)生狀況并非獨(dú)有內(nèi)容，但能夠?yàn)楹诵闹黝}服務(wù)。

第四，社會因素與健康。一般將社會因素分為經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展、文化等，分別介紹了對健康影響的基本事實(shí)和可能作用方式。這部分內(nèi)容是社會醫(yī)學(xué)的核心主題。然而在教材中，這部分內(nèi)容歷來篇幅不大。從1990年代顧杏元主編的《社會醫(yī)學(xué)》教材到2013年版教材[4]均僅1章。新版教材[5]篇幅增加到4章(全書21章)，知識內(nèi)容有所擴(kuò)充，要點(diǎn)在于確認(rèn)經(jīng)濟(jì)、文化等社會因素對健康的影響，描述了具體因素與健康的關(guān)系，但其影響健康的具體機(jī)制尚缺知識更新和深入總結(jié)。

第五，心理、行為、生活方式與健康。健康教育與健康促進(jìn)課程同樣有這部分的內(nèi)容，并且是該課程的核心主題。全科醫(yī)學(xué)概論也有此內(nèi)容。社會醫(yī)學(xué)的核心主題應(yīng)包含社會因素通過個體心理行為影響健康的過程機(jī)制，并特色性地關(guān)注從社會角度闡述生活方式的健康影響。然而，已有教材僅從個人心理和行為層面講述生活方式，并未強(qiáng)調(diào)其受社會因素(如社會制度、文化、經(jīng)濟(jì))的影響。

第六，生命質(zhì)量評價。生命質(zhì)量評價是一個多學(xué)科的研究主題，哲學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)為生命質(zhì)量研究作出了主要開創(chuàng)貢獻(xiàn)[9]。衛(wèi)生領(lǐng)域不同專業(yè)和課程都需要這部分內(nèi)容作為健康結(jié)局、效用的具體指標(biāo)。在流行病學(xué)的教材中關(guān)于疾病分布的一章，介紹了傷殘調(diào)整生命年(DALY)[7]。健康相關(guān)生命質(zhì)量評價也是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的重要指標(biāo)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于疾病負(fù)擔(dān)的一章中以DALY和QALY為重要指標(biāo)。因此，生命質(zhì)量評價并非社會醫(yī)學(xué)的獨(dú)有內(nèi)容。在社會醫(yī)學(xué)中生命質(zhì)量也只是作為健康評價指標(biāo)而使用，并非核心主題。

第七，健康管理與健康危險(xiǎn)因素評價。這部分并非社會醫(yī)學(xué)核心主題，反而是全科醫(yī)學(xué)概論的重要內(nèi)容，是全科醫(yī)生健康管理的基礎(chǔ)工作。這部分內(nèi)容注重應(yīng)用性，健康風(fēng)險(xiǎn)的量化可以起到為社會醫(yī)學(xué)核心主題服務(wù)的作用。但本部分知識更新緩慢，未來應(yīng)更重視風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果的匯總介紹，以說明社會因素對健康的影響。

第八，其他教學(xué)知識點(diǎn)的評價見表1。

表1 社會醫(yī)學(xué)教學(xué)知識中核心主題顯著性現(xiàn)狀總結(jié)

總之，社會醫(yī)學(xué)核心主題較為薄弱，需要更新和擴(kuò)充。較多重要周邊內(nèi)容需要調(diào)整闡述重點(diǎn)以便更好地為核心主題服務(wù)。部分周邊內(nèi)容與核心主題關(guān)聯(lián)較弱，且與其他子學(xué)科關(guān)聯(lián)更緊密，它們反而稀釋了核心主題的顯著性，可以考慮刪除和精簡。

3 教學(xué)知識困境的原因

本文認(rèn)為社會醫(yī)學(xué)教學(xué)知識困境主要可歸結(jié)為學(xué)科的自然演化規(guī)律。具體包括兩點(diǎn)：按健康問題作出的學(xué)科分化、公共衛(wèi)生與社會科學(xué)之間的學(xué)科壁壘。見圖1。

圖1 社會醫(yī)學(xué)教學(xué)知識體系困境的形成機(jī)制

3.1 學(xué)科分化

十八十九世紀(jì)隨著工業(yè)化和城市化進(jìn)程加速，人類的社會組織方式和生活方式都被現(xiàn)代文明徹底改變了。隨之而來的社會變化包括醫(yī)學(xué)模式的變化，進(jìn)而促發(fā)了社會醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)以及社會學(xué)、流行病學(xué)等多個相關(guān)學(xué)科均萌芽并迅速發(fā)展。社會醫(yī)學(xué)先輩敏銳地意識到健康不是個人問題，而是公共事務(wù)，是極大地受社會屬性影響的，也必須由社會來支持和改善。這些理念至今被尊為公共衛(wèi)生的共識和社會醫(yī)學(xué)的基石。

在社會醫(yī)學(xué)發(fā)展初期，學(xué)科之間的界限尚不分明，學(xué)科的名稱與任務(wù)也在變動之中，社會醫(yī)學(xué)的包羅范圍較為廣泛。之后，學(xué)科分化日趨顯著。學(xué)科分化的規(guī)律是讓知識體系與知識生產(chǎn)(職業(yè)實(shí)踐、研究實(shí)踐)互動相長。按健康問題學(xué)科分類法具有的特點(diǎn)是所處理的實(shí)務(wù)問題更明確(邊界更清晰)、與職業(yè)結(jié)構(gòu)分化一致。從而職業(yè)工作不斷產(chǎn)生知識，知識體系培養(yǎng)職業(yè)團(tuán)體、指導(dǎo)職業(yè)工作；職業(yè)結(jié)構(gòu)逐漸與學(xué)科分類一一對應(yīng)，實(shí)現(xiàn)了知識體系與職業(yè)結(jié)構(gòu)的彼此互動相長關(guān)系。于是，按健康問題的學(xué)科分類法成為了主流。

在當(dāng)前，按健康問題/疾病而分化的子學(xué)科邊界基本厘清，如婦幼保健、精神衛(wèi)生、傳染病、慢非傳等，且與衛(wèi)生實(shí)務(wù)工作條線一一對應(yīng)。社會醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)上所研究的健康問題大部分被分化到其他子學(xué)科；社會醫(yī)學(xué)本身又側(cè)重基礎(chǔ)研究并非為了處理專門的特定疾病，從而失去了專門的職業(yè)出口。與此同時，社會醫(yī)學(xué)的核心理念也部分地被吸收到公共衛(wèi)生領(lǐng)域的不同子學(xué)科內(nèi)。然而，由于按健康問題劃分的知識體系邊界過于分明，產(chǎn)生了子學(xué)科之間的距離，使得社會醫(yī)學(xué)理念只是被部分吸收而難以充分發(fā)揮指導(dǎo)作用。當(dāng)然，作為方法學(xué)(提供方法、理論)的子學(xué)科，如衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)，依然可以與研究工作相對應(yīng)，實(shí)現(xiàn)知識體系與研究實(shí)踐的互動規(guī)律。社會醫(yī)學(xué)同樣是按方法學(xué)分化的子學(xué)科，為什么又不如這些子學(xué)科成熟呢？研究為什么不夠深入呢？除缺乏獨(dú)立的專業(yè)設(shè)置外[3]，原因主要是公共衛(wèi)生與社會科學(xué)之間的學(xué)科壁壘導(dǎo)致發(fā)展不足。

3.2 學(xué)科壁壘

公共衛(wèi)生雖然被認(rèn)為可以用多學(xué)科方法來研究，但歷史上它一直處于醫(yī)學(xué)院，多以自然科學(xué)的研究范式自我界定。社會醫(yī)學(xué)以社會因素為研究重心，恰恰需要更多社會科學(xué)的研究方法，因而在醫(yī)學(xué)院中發(fā)展更為緩慢。社會影響因素作用的確認(rèn)、對健康的影響程度量化比較容易在自然科學(xué)的學(xué)術(shù)范式內(nèi)發(fā)展，而社會因素對健康的作用機(jī)制需要更多社會科學(xué)理論和方法，受學(xué)科壁壘的限制影響，知識積累相對不夠深入。

4 討論與建議

社會醫(yī)學(xué)的理念深刻而充滿現(xiàn)實(shí)關(guān)照，經(jīng)過學(xué)者教師們多年的建設(shè)，社會醫(yī)學(xué)本身的知識體系在不斷反思中進(jìn)步[10]。然而隨著各學(xué)科和職業(yè)的不斷發(fā)展分化，社會醫(yī)學(xué)知識深度已顯不足、職業(yè)實(shí)務(wù)影響有所弱化，缺乏現(xiàn)實(shí)職業(yè)和研究支撐的問題開始凸顯。前文對教學(xué)知識中核心主題顯著性的判斷可能會產(chǎn)生一個疑惑：如醫(yī)學(xué)模式、生活方式、健康因素評價乃至衛(wèi)生服務(wù)研究均在學(xué)科歷史上公認(rèn)是社會醫(yī)學(xué)最先提出，怎么如今就不是社會醫(yī)學(xué)獨(dú)有的知識了呢？首先，本文并不關(guān)注知識的歸屬問題，而關(guān)注知識點(diǎn)在不同課程中的存在與發(fā)展優(yōu)勢。誠然可以認(rèn)為一些知識點(diǎn)由社會醫(yī)學(xué)開創(chuàng)，但也應(yīng)承認(rèn)其他課程目前確實(shí)也講授這部分知識。本文更關(guān)注的是這些內(nèi)容在社會醫(yī)學(xué)課程內(nèi)難見其更精深、創(chuàng)新之處，反與其他課程的介紹無大差別。即使判定其屬于社會醫(yī)學(xué)，師生依然不免感到社會醫(yī)學(xué)中這些知識不夠特色、不夠深入。因此，本文強(qiáng)調(diào)的并非知識內(nèi)容的歸屬，而是通過對現(xiàn)有知識體系困境的分析，思考社會醫(yī)學(xué)的知識體系應(yīng)有結(jié)構(gòu)、如何選擇重點(diǎn)內(nèi)容深化發(fā)展，增強(qiáng)學(xué)科優(yōu)勢。

社會醫(yī)學(xué)該如何回應(yīng)教學(xué)困境和優(yōu)化發(fā)展呢？目前的現(xiàn)狀是，以原學(xué)科本身而言，社會醫(yī)學(xué)依然是一門自身邏輯清晰完整的知識體系；以當(dāng)前相關(guān)學(xué)科比較而言，則原學(xué)科的部分內(nèi)容已與其他相關(guān)學(xué)科邊界不清。那么，或以“總論”來定位并保留原有知識體系，或進(jìn)入學(xué)科分化、重新按核心主題組織知識體系并界定特色與邊界，何者是更恰當(dāng)?shù)倪x擇是一個見仁見智的問題。第一個方案將社會醫(yī)學(xué)作為公共衛(wèi)生中一門總論性質(zhì)的課程。這是一個現(xiàn)實(shí)可行的方案，也是一個既成事實(shí)，這能保留原有的全部重要知識點(diǎn)。然而社會醫(yī)學(xué)的核心主題，作為醫(yī)學(xué)與社會科學(xué)相交叉且以健康提升為宗旨的知識領(lǐng)域，在未來更長時間內(nèi)會繼續(xù)被“攤薄”關(guān)注度，淹沒在寬泛的知識體系中。如果社會因素對健康的作用機(jī)制長期受忽略，很難想象對人群健康的干預(yù)措施會是合理且切中要害的。因此，讓社會醫(yī)學(xué)停留在當(dāng)前狀態(tài)，顯然是知識的損失，也是衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的損失。

第二個方案是讓社會醫(yī)學(xué)也進(jìn)入學(xué)科分化，精煉知識體系、突顯核心主題，更細(xì)致深入地總結(jié)和發(fā)展社會因素的健康作用機(jī)制。本文認(rèn)為這是面向未來的選擇，但也是現(xiàn)實(shí)而言異常困難的選擇。前文對困境及原因的分析也可以用SWOT來概括：社會醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢在于其理念依然銳利深刻，其核心主題判斷明確，其知識體系具備基礎(chǔ)，學(xué)科組織和隊(duì)伍既成；劣勢即學(xué)術(shù)研究與教學(xué)知識上的困境。而健康中國、健康融萬策作為衛(wèi)生領(lǐng)域的長期戰(zhàn)略方針是社會醫(yī)學(xué)發(fā)揮現(xiàn)實(shí)價值的完美契機(jī)；但學(xué)科分化又是一個外在的威脅，原學(xué)科的知識將不斷被其他學(xué)科共享，甚至在其他學(xué)科得到深化。因此，本文認(rèn)為更應(yīng)秉承理念、強(qiáng)化核心主題，抓住時代機(jī)遇，主動面向未來，投入學(xué)科分化，從而克服困境和外在知識體系的演化競爭。

具體建議如下：

第一，社會醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)團(tuán)體應(yīng)充分認(rèn)識到社會醫(yī)學(xué)知識體系和教學(xué)體系改革的重要性，組織社會醫(yī)學(xué)發(fā)展的討論，改善教學(xué)知識體系，編寫核心主題顯著的新版教材?？傮w上要擴(kuò)充社會因素作用機(jī)制的篇幅和深度，教學(xué)知識體系的改善建議詳見表1。第二，社會醫(yī)學(xué)研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)扭轉(zhuǎn)研究中的管理學(xué)和流行病學(xué)傾向，積極引入社會科學(xué)的多種理論，在核心主題上作出系統(tǒng)性回顧和更深入的研究。第三，建議將“社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理”拆分成兩個獨(dú)立專業(yè)。按知識與實(shí)務(wù)結(jié)構(gòu)互動呼應(yīng)的規(guī)律，只有學(xué)術(shù)體系的獨(dú)立才能促進(jìn)社會醫(yī)學(xué)更自主、更蓬勃的發(fā)展。