林道云，陳高俊，華如鵬，馬 駿

（1.天長(zhǎng)市中醫(yī)院腦外科，天長(zhǎng) 239300；2.天長(zhǎng)市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天長(zhǎng) 239300；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，南京 210006）

缺血性腦血管疾?。╥schemic cerebrovascular disease，ICVD）是臨床常見(jiàn)血管疾病類型，主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致局部腦組織供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致腦動(dòng)脈狹窄，多發(fā)于老年群體，若不能得到有效治療，會(huì)有不同程度的后遺癥［1］。臨床通常采用藥物治療，如抗凝、抗血栓、穩(wěn)定粥樣斑塊治療，但治療效果較弱［2］。近年來(lái)神經(jīng)介入治療廣泛發(fā)展，能針對(duì)性作用于病變血管，使其快速開(kāi)通，有效縮小梗死面積，使患者免除開(kāi)顱手術(shù)的痛苦，療效顯著，而數(shù)字減影血管造影（digital subtract angiography，DSA）在介入治療中起著決定性的作用［3］。DSA 被認(rèn)為是目前評(píng)估顱內(nèi)外血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠?qū)δX血管的血流及變異、血管狹窄程度等情況進(jìn)行全面觀察，有助于介入手術(shù)開(kāi)展［4］。因而本研究旨在探究經(jīng)全腦血管造影術(shù)引導(dǎo)神經(jīng)介入治療ICVD 的療效，以期為臨床治療ICVD 提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2019 年1 月～2020 年12 月來(lái)我院就診的ICVD 患者80 例，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICVD［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI 確診；②觀察組患者無(wú)介入手術(shù)禁忌證；③患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者；②存在凝血功能障礙或?qū)寡“迥鬯幬镉薪勺C患者；③存在嚴(yán)重出血傾向患者；④對(duì)造影劑過(guò)敏患者；⑤高血壓不能控制患者；⑥對(duì)本研究藥物過(guò)敏患者。觀察組男25 例，女15 例，年齡為45～78 歲，平均年齡（64.27±6.15）歲，發(fā)病時(shí)間（3.92±1.08）h；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?8 例，高血壓24 例，高脂血癥8 例。對(duì)照組男24 例，女16 例，年齡為44～79 歲，平均年齡（65.36±6.43）歲，發(fā)病時(shí)間（3.85±0.91）h；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?7 例，高血壓25例，高脂血癥7 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法 對(duì)照組采用藥物治療，口服硫酸氫氯吡格雷片（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193160），75mg/次，每日一次；阿司匹林（湖南新匯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021756），100mg/次，每日一次，連續(xù)治療3 個(gè)月。

觀察組采用全腦血管造影術(shù)聯(lián)合神經(jīng)介入治療，全腦血管造影術(shù)：選擇FD20 腦血管造影系統(tǒng)，患者常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，通過(guò)Seldinger 手術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，將血管鞘固定于皮膚，行主動(dòng)脈弓造影，造影劑量在20～30mL，觀察患者主動(dòng)脈弓、鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、雙椎動(dòng)脈情況，并設(shè)置高壓參數(shù)，進(jìn)行全腦血管造影灌注，觀察大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、后動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈等情況，對(duì)懷疑血管病變患者行血管造影。神經(jīng)介入治療：患者術(shù)前3d 開(kāi)始服用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）100mg/d+氯吡格雷（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103160）75mg/d，手術(shù)時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行局麻，采用股動(dòng)脈入路放置引導(dǎo)管，行4000U 的肝素，根據(jù)全腦血管造影術(shù)明確狹窄位置及側(cè)支代償情況，微導(dǎo)管在微小導(dǎo)絲引導(dǎo)下，送至血栓遠(yuǎn)端，經(jīng)導(dǎo)引管手推造影劑，判斷遠(yuǎn)端血管是否通暢。在導(dǎo)絲牽引下將支架推送至與血栓鉚合，經(jīng)導(dǎo)引管手推造影劑，證明支架位置正確，使支架張開(kāi)，等待5～10min，回撤支架、微導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管，必要時(shí)多次取栓，取栓完畢造影復(fù)查血管是否再通，如再通，則退出動(dòng)脈鞘，閉合器止血結(jié)束手術(shù)。術(shù)中密切觀察患者肢體及意識(shí)形態(tài)，看其是否存在不適應(yīng)情況。術(shù)后密切關(guān)注患者體征及血壓，并定期檢測(cè)其凝血水平，從而進(jìn)行針對(duì)性治療。所有患者均采用電話及門診方式隨訪3 個(gè)月，了解其血管再通情況。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者神經(jīng)功能：治療前、后，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表［6］（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)估患者神經(jīng)功能，0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。（2）兩組生活質(zhì)量比較：依據(jù)日常生活能力評(píng)分量表（activities of daily living，ADL）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越好。（3）兩組患者臨床療效評(píng)估：治療3 個(gè)月后，評(píng)估患者臨床療效［7］：基本痊愈：NIHSS 評(píng)分下降≥91%，且病殘程度為0 級(jí)；顯效：NIHSS 評(píng)分減少范圍在46%～90%，病殘程度1～3 級(jí)；好轉(zhuǎn)：NIHSS 評(píng)分減少范圍在18%～45%；無(wú)變化：NIHSS 評(píng)分減少＜17%；惡化：NIHSS 評(píng)分增加＞18%。（4）兩組患者血管再通情況比較：治療后，評(píng)估患者血管再通情況，完全再通：血管暢通，缺血區(qū)域完全恢復(fù)灌注；部分再通：血管部分暢通，恢復(fù)灌注區(qū)域＜50%；血管未通：治療后無(wú)明顯變化，未恢復(fù)灌注。（5）兩組患者治療前、后血管內(nèi)皮功能比較：治療前、后，采用BG12-SSD-1000 超聲波圖像診斷儀（北京中西華大科技有限公司）檢測(cè)內(nèi)皮依賴性血管舒張功能（FMD）水平；采用AS-1000 脈搏波速測(cè)定儀（達(dá)盛Datsun，國(guó)械注進(jìn)20152212984）檢測(cè)兩側(cè)踝肱指數(shù)（ABI）、臂踝脈搏傳播速度（ba-PWV）。（6）兩組患者病變血管血流情況比較：治療前后，應(yīng)用東芝-8000 彩色多普勒超聲觀察兩組患者顱腦病變血管收縮期峰流速（Vs）、舒張末期流速（Vd）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以mean±SD 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組的臨床療效為92.50%，高于對(duì)照組的72.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n，%）

2.2 兩組患者NIHSS 評(píng)分及ADL 評(píng)分比較 治療后，兩組NIHSS 評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組ADL 評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分及ADL評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者血管再通情況比較 觀察組血管再通率為82.50%，高于對(duì)照組的60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血管再通情況比較

2.4 兩組患者血管內(nèi)皮功能比較 治療后，兩組FMD水平升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組ABI 及ba-PWV 水平降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血管內(nèi)皮功能比較

2.5 兩組患者病變血管Vs、Vd 比較 治療后，觀察組的Vs 及Vd 明顯低于治療前，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而對(duì)照組治療前后Vs 及Vd 無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組病變血管Vs、Vd比較（cm/s）

3 討論

腦血管疾病已連續(xù)5 年成為我國(guó)人口中第二位死亡原因，其中ICVD 占腦血管病的75%～80%，且隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)展，ICVD 發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)［8］。ICVD 是由于血流動(dòng)力學(xué)障礙等引起腦組織血液供應(yīng)障礙，使相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血、缺氧，引起腦組織軟化死亡，因此需及時(shí)進(jìn)行治療，避免致殘致死［9］。臨床主要通過(guò)藥物及手術(shù)治療，但是藥物治療通常不能有效改善管腔狹窄度，且易出現(xiàn)二次栓塞。隨著神經(jīng)介入手術(shù)的發(fā)展，其在腦血管疾病中得到廣泛應(yīng)用，能夠改善腦血流灌注，促進(jìn)閉塞血管開(kāi)通，降低繼發(fā)腦出血風(fēng)險(xiǎn)［10］。而DSA 能夠有效評(píng)價(jià)顱腦血管的狹窄程度、病變范圍，是診斷腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)是介入治療的基礎(chǔ)，具有不可替代的重要意義［11］。

本研究治療后，觀察組的臨床療效為92.50%，高于對(duì)照組的72.50%，同時(shí)觀察組血管再通率為82.50%，高于對(duì)照組的60.00%；且觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，提示經(jīng)全腦血管造影術(shù)引導(dǎo)神經(jīng)介入治療ICVD 療效好，能疏通患者阻塞血管，進(jìn)而改善其神經(jīng)功能，并提高患者生活質(zhì)量。DSA 的分辨率較高，將對(duì)比劑注入目標(biāo)血管中，獲取腦血管造影成像圖，反映側(cè)支循環(huán)及腦血流情況，從而了解病灶詳細(xì)情況，有利于介入手術(shù)的開(kāi)展，對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)療效的判定有指導(dǎo)意義［12］。介入治療在DSA 的輔助下，將支架送至病變位置，有效血管狹窄情況，減輕患者缺血癥狀，有利于可逆性損傷神經(jīng)元獲得血流灌注，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)［13］。

動(dòng)脈粥樣硬化與ICVD 相關(guān)，血管損傷、動(dòng)脈彈性減退是ICVD 患者的病理基礎(chǔ)，缺氧缺血調(diào)節(jié)下，細(xì)胞表面黏附分子上調(diào)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞［14］。FMD 是無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能的重要指標(biāo)之一，在ICVD 中升高可能是由于生理刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO 所致；ABI能反應(yīng)血管阻塞情況，PWV 取決于動(dòng)脈壁的黏彈性及血液密度，能反應(yīng)血管僵硬度，在大部分腦血管疾病患者中PWV 水平升高，ABI 存在異常［15］。本研究治療后，治療后，兩組FMD 水平升高，且觀察組高于對(duì)照組，兩組ABI 及ba-PWV 水平降低，且觀察組均低于對(duì)照組，提示經(jīng)全腦血管造影術(shù)引導(dǎo)神經(jīng)介入治療能有效改善ICVD 患者血皮內(nèi)管功能。腦缺血再灌注損傷會(huì)影響患者血管內(nèi)皮功能，DSA 引導(dǎo)下的介入治療能夠有效減少患者顱內(nèi)斑塊破裂所致栓塞，恢復(fù)腦血流灌注，改善微循環(huán)障礙及血管彈性，從而改善患者的血管內(nèi)皮功能［16］。

治療后，觀察組的Vs 及Vd 明顯低于治療前，且低于對(duì)照組，而對(duì)照組治療前后Vs 及Vd 無(wú)明顯變化，說(shuō)明經(jīng)全腦血管造影術(shù)引導(dǎo)神經(jīng)介入治療有效改善ICVD患者腦部血流情況。究其原因，我們認(rèn)為DSA 引導(dǎo)下的介入治療能夠有效恢復(fù)缺血腦組織正常血流，從而改善患者的缺血、缺氧情況，緩解患者臨床癥狀，恢復(fù)缺血半暗帶腦組織的正常功能；同時(shí)植入支架有利于狹窄部位粗糙的內(nèi)膜得以重新修復(fù)，從而有效防止斑塊脫落及血栓形成［17-18］。

綜上，經(jīng)全腦血管造影術(shù)引導(dǎo)神經(jīng)介入治療ICVD患者療效好，能促進(jìn)患者血管再通、神經(jīng)功能恢復(fù)，有效改善患者血管內(nèi)皮功能及腦部血流情況，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。