李 芳，阿選德，馬明銘

（西寧市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，西寧 810000）

急性肺栓塞（acute Pulmonary Embolism，APE）指因空氣、血栓等外源性或內(nèi)源性栓子造成的肺動(dòng)脈堵塞，繼而引發(fā)肺循環(huán)功能障礙的一組臨床綜合征，此類(lèi)患者多表現(xiàn)為胸痛胸悶、心慌、呼吸困難等［1-2］。近年來(lái)，我國(guó)APE 發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，其已成為臨床上高發(fā)病率的第三大常見(jiàn)心血管疾病，且具有高病死率和高致殘率，嚴(yán)重危害患者生命健康［3-4］。目前，臨床上針對(duì)APE 患者的治療多采取抗凝治療，如口服華法林鈉片等，盡管此種療法已取得了一定的成效，但個(gè)體間療效差異較大、起效慢。利伐沙班作為一種Xa 因子抑制劑，可用于靜脈血栓栓塞的預(yù)防治療中，近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，其對(duì)APE 的治療可能也有一定效果［5］。現(xiàn)階段，有關(guān)利伐沙班在APE 抗凝治療中的應(yīng)用及對(duì)血?dú)庵笜?biāo)、D-二聚體（D-Dimer，D-D）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平的影響仍在進(jìn)一步的探討中。因此，本研究選取了2019 年1 月～2020 年9 月本院收治的82 例APE 患者，對(duì)比了華法林鈉片和利伐沙班在APE 患者治療中的療效及其對(duì)血?dú)狻⒛δ芗把逖仔砸蜃又笜?biāo)的影響，以期為臨床指導(dǎo)用藥提供數(shù)據(jù)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年9 月本院收治的82 例APE 患者，采用隨機(jī)數(shù)值表法分為觀察組和對(duì)照組各41 例。對(duì)照組：男25 例，女16 例；年齡34～66 歲，平均（50.32±7.62）歲；PESI 分級(jí)：1 級(jí)6 例，2 級(jí)13 例，3 級(jí)16 例，4 級(jí)6 例。觀察組：男23 例，女18 例；年齡35～65 歲，平均（49.56±7.14）歲；PESI 分級(jí)：1 級(jí)5 例，2 級(jí)13 例，3 級(jí)18 例，4 級(jí)5 例。兩組各方面比較無(wú)顯著差異（P>0.05），均衡可比。醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)此項(xiàng)目，患者了解并同意參與。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2015）》［6］中APE 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴不同程度胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀；②年齡18～75 周歲；③對(duì)受試藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；④自愿配合本試驗(yàn)，完成所需治療及檢測(cè)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有藥物過(guò)敏史、慢性腎衰竭史、冠脈成形術(shù)史、心肌梗死史等；②合并慢性肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、慢性阻塞性肺疾病等；③合并冠心病、急慢性感染性疾病、心臟瓣膜病、急性腦血管疾??；④有活動(dòng)性出血、凝血功能異常者；⑤免疫力低下、肝腎功能異常者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦妊娠或哺乳期婦女。

1.4 方法 兩組患者均在療程開(kāi)始前2d 予低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190，1mL：5000IU）治療，5000IU/次，2 次/d，皮下注射。對(duì)照組加予華法林鈉片（芬蘭奧利安 Orion Corporation，注冊(cè)證號(hào) H20171095，3mg/片）治療，3mg/次，1 次/d，口服。觀察組加予利伐沙班片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180075，10mg/片）治療，10mg/次，1 次/d，口服。兩組治療1 周后均停止低分子肝素鈣治療，僅口服藥物，治療療程為4 個(gè)月。

1.5 療效評(píng)價(jià) 于治療結(jié)束后評(píng)估兩組臨床療效，參考相關(guān)文獻(xiàn)［7］將其劃分為3 個(gè)等級(jí)：①顯效，胸痛、呼吸困難等癥狀體征消失，且血液動(dòng)力學(xué)、影像學(xué)均提示栓塞征象消失；②有效，上述臨床癥狀體征及檢查結(jié)果明顯改善；③無(wú)效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至惡化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo) 血?dú)夥治鲋笜?biāo)：于治療前后，采用血?dú)馍治鰞x檢測(cè)血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）。凝血功能指標(biāo)：于治療前后，采用Sysmex CA1500 凝血儀檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）；采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)D-D水平，試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。血清炎性因子：于治療前后，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清IL-6水平，試劑盒購(gòu)自上海康朗生物科技有限公司；采用cobas INTEGRA 400 Plus 全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。記錄用藥期間藥物不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以mean±SD表示，先行正態(tài)性檢驗(yàn)，若滿(mǎn)足正態(tài)性且兩組間方差齊，組間及組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較分別采用兩樣本獨(dú)立t 檢驗(yàn)、配對(duì)t 檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為

90.24%，稍高于對(duì)照組的80.49%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 臨床療效對(duì)比［n（%）］

2.2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療后，兩組患者PaO2明顯上升，PaCO2明顯下降（P<0.05）；組間同時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)對(duì)比 兩組患者治療后患者的D-D 水平明顯下降，APTT、PT 水平明顯上升（P<0.05）；且觀察組治療后D-D 水平明顯低于對(duì)照組同期，APTT、PT 水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 凝血功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者血清炎性因子水平比較 兩組患者治療后患者的CRP、IL-6 水平明顯下降（P<0.05）；且觀察組治療后CRP、IL-6 水平明顯低于對(duì)照組同期（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 血清炎性因子水平對(duì)比

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 治療期間，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.88%，明顯低于對(duì)照組的19.51%（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較［n（%）］

3 討論

研究顯示［8］，引發(fā)APE 的原因多樣，除了常見(jiàn)的血栓栓塞以外，脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞等因素也可導(dǎo)致APE 的發(fā)生?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)APE 患者的治療手段主要有介入療法、外科療法及內(nèi)科保守療法等，其中，抗凝和溶栓治療是內(nèi)科保守療法中最為常用的基本治療手段，適用于各種類(lèi)型APE 患者，在APE 的治療中占據(jù)重要地位。

華法林鈉片是用于APE 治療的傳統(tǒng)抗凝藥物之一，已獲得臨床廣泛應(yīng)用，然而其療程較長(zhǎng)，部分患者療效不理想，且需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的INR 值和凝血功能。利伐沙班則是一種新型口服藥物，與華法林鈉片相比，使用利伐沙班治療無(wú)需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)用藥期間患者的INR 值和凝血功能［9-10］。

本研究結(jié)果顯示，使用華法林鈉片和利伐沙班對(duì)于治療APE 均有一定效果，均能有效改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，但兩組治療后的總有效率及PaO2、PaCO2水平比較無(wú)明顯差異，提示利伐沙班和華法林鈉片在治療APE 方面療效相當(dāng)，均可獲得滿(mǎn)意的治療療效，改善患者血?dú)庵笜?biāo)。血清D-D 是交聯(lián)纖維蛋白在凝血酶與凝血因子Ⅻ共同作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，能反應(yīng)體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)情況，被視作是一種良好的血栓形成的標(biāo)志物，并可用于APE 的診斷及療效評(píng)估等方面［11-12］。本研究對(duì)比了兩組患者的凝血功能變化情況發(fā)現(xiàn)，對(duì)APE 患者采取利伐沙班治療后，患者的D-D 水平明顯下降，APTT、PT 水平明顯上升，且效果優(yōu)于華法林鈉片。當(dāng)APE 發(fā)生時(shí)，患者體內(nèi)凝血、纖溶系統(tǒng)的活性上升，血清D-D 水平也迅速增高，患者口服利伐沙班后，該藥物可通過(guò)與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的Xa 因子相結(jié)合來(lái)對(duì)其產(chǎn)生抑制作用，從而阻斷內(nèi)源性、外源性凝血途徑，有效延長(zhǎng)APTT、PT，降低血清D-D 水平。此外，利伐沙班具有與其他藥物及食物相互作用少、吸收迅速、生物利用度高等優(yōu)勢(shì)，我們推測(cè)其可能是造成利伐沙班對(duì)凝血功能改善更佳的原因之一。

研究顯示［13］，APE 發(fā)生后，肺組織因缺血、缺氧會(huì)引發(fā)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞大量分泌CRP 和IL-6 等炎性細(xì)胞因子，造成凝血因子的進(jìn)一步激活。本研究顯示，對(duì)APE 患者采取利伐沙班治療后，患者的血清炎性因子水平較治療前顯著下降，且效果優(yōu)于華法林鈉片，提示使用利伐沙班治療有助于進(jìn)一步降低炎癥水平，這可能也是該藥物能更好改善凝血功能的機(jī)制之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道［14-15］，利伐沙班具有生物耐受性好、出血風(fēng)險(xiǎn)小、副作用少等優(yōu)勢(shì)，不良事件發(fā)生率較低。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與既往研究類(lèi)似，證實(shí)了使用利伐沙班可降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

綜上所述，利伐沙班或華法林鈉片均可用于治療APE 患者，效果顯著，但與華法林鈉片治療相比，利伐沙班有助于進(jìn)一步降低D-D、IL-6 水平，改善凝血功能及炎癥水平，且不良反應(yīng)更少，對(duì)肺栓塞抗凝治療具有更為積極的意義。