馬樓樓，周 鋒

（南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院，江蘇省如皋市人民醫(yī)院普外科，如皋 226500）

大隱靜脈曲張（great saphenous varicose vein，GSVV）指淺靜脈伸長(zhǎng)，迂曲而呈曲張狀態(tài)，一般發(fā)生于持久站立工作、體力活動(dòng)強(qiáng)、久坐患者［1］。大隱靜脈曲張主要表現(xiàn)為下肢沉重、乏力感，踝部輕度腫脹、皮膚色素沉著和皮下潰瘍形成［2］。既往臨床上多采用大隱靜脈高位結(jié)扎結(jié)合曲張靜脈剝脫術(shù)治療GSVV［3］，但是該手術(shù)容易損傷血管、神經(jīng)，術(shù)后并發(fā)癥多［3］。近年來(lái)應(yīng)用腔內(nèi)激光閉合手術(shù)越來(lái)越多，有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，激光治療可使受損管壁纖維化和閉鎖靜脈，減少損傷隱神經(jīng)，術(shù)后并發(fā)癥少、癥狀和體征改善情況好［5］。本研究著重探討高位結(jié)扎聯(lián)合大隱靜脈剝離與腔內(nèi)激光閉合治療下肢大隱靜脈曲張的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013 年11 月～2017 年9月在如皋市人民醫(yī)院接受治療的68 例單側(cè)下肢大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）臨床確診為GSVV，血液返流時(shí)間超過(guò)2S；（2）無(wú)惡性腫瘤；（3）具有下肢靜脈曲張癥狀，包括下肢水腫、皮膚色素沉著等（3）心、肺、肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）下肢血管手術(shù)史；（2）下肢深靜脈瓣膜功能不全；（3）大隱靜脈極度淺表或直徑超過(guò)10mm，或異常迂曲。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組29 例和觀察組39 例，對(duì)照組采取高位結(jié)扎聯(lián)合大隱靜脈剝離治療，觀察組采取高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光閉合治療。其中觀察組年齡47～74 歲，平均年齡（58.34±7.46）；男28 例，女11 例；病程8～24 年，平均（15.81±5.72）年；左下肢32 例，右下肢7 例；應(yīng)用美國(guó)靜脈協(xié)會(huì)（GEAP）病情分級(jí)，其中CEAP2～3 級(jí)9例，CEAP4～5 級(jí)20 例，CEAP6 級(jí)10 例；對(duì)照組年齡41～75 歲，平均年齡（56.82±6.86）；男19 例，女10 例；病程6～25 年，平均（14.72±7.16）年；左下肢24 例，右下肢5 例；應(yīng)用美國(guó)靜脈協(xié)會(huì)（GEAP）病情分級(jí)，其中CEAP2～3 級(jí)6 例，CEAP4～5 級(jí)16 例，CEAP6 級(jí)7 例；兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用EVLT 聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)治療，具體的手術(shù)方法如下：首先在體表標(biāo)記曲張的靜脈，然后以卵圓窩為中心順皮紋做3cm 長(zhǎng)的切口。在股靜脈入口處切斷并結(jié)扎大隱靜脈主干，分離并結(jié)扎主要屬支。16 號(hào)套管針穿刺患肢內(nèi)踝前上處大隱靜脈，退出針芯，放入0.035 英寸導(dǎo)絲，插入5F 直行導(dǎo)管，直至腹股溝區(qū)大隱靜脈斷端。采用激光治療儀進(jìn)行光纖，邊發(fā)射激光邊將導(dǎo)管和光纖同步后撤。沿大隱靜脈走向加壓，使靜脈塌陷閉合。對(duì)大隱靜脈屬支靜脈曲張，多點(diǎn)穿刺法導(dǎo)入激光燒灼閉合整條大隱靜脈主干?？p合切口，彈力繃帶包扎2 周。

表1 兩組一般資料比較［n（%）］

對(duì)照組患者行高位結(jié)扎聯(lián)合大隱靜脈剝離，除卵圓窩處切口外，在腹股溝韌帶下方1.5cm 處切斷大隱靜脈，結(jié)扎主要屬支，然后全段或分段剝脫?？p合切口，彈力繃帶包扎2 周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期：手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間。（2）并發(fā)癥：皮下血腫、皮膚麻木、切口感染、術(shù)后疼痛、深靜脈血栓。（3）臨床癥狀、體征：患肢酸脹疼痛、下肢色素沉著、下肢潰瘍、下肢腫脹等。（4）復(fù)發(fā)情況：隨訪6、12、18 個(gè)月，記錄復(fù)發(fā)率，以及復(fù)發(fā)患肢CEAP 分級(jí)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理和分析采用的是SPSS19.0軟件。計(jì)量資料用mean±SD 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較 與對(duì)照組比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間縮短、出血量減少、切口長(zhǎng)度減小、住院時(shí)間縮短（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期發(fā)生情況的比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組患者術(shù)后皮下血腫、皮膚麻木、切口感染、術(shù)后疼痛、深靜脈血栓發(fā)生率均顯著降低（均P<0.05）；詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較［n（%）］

2.3 兩組患者臨床癥狀、體征改善情況的比較 兩組患者患肢酸脹疼痛、下肢色素沉著、下肢潰瘍、下肢腫脹的發(fā)生無(wú)明顯差異（P>0.05）；詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床癥狀、體征改善情況的比較［n（%）］

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況及復(fù)發(fā)患肢CEAP 分級(jí)情況 兩組術(shù)后6、12、18 個(gè)月復(fù)發(fā)情況以及復(fù)發(fā)患肢CEAP 分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；詳見(jiàn)表5、表6。

表5 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況［n（%）］

表6 兩組患者復(fù)發(fā)患肢CEAP分級(jí)情況［n（%）］

3 討論

下肢靜脈曲張是常見(jiàn)的周?chē)芗膊?，患者常感肢體乏力疲勞沉重［7］；下肢腫脹酸痛，嚴(yán)重者踝關(guān)節(jié)附近及小腿下段常發(fā)生皮膚感染、潰瘍及血栓形成和靜脈周?chē)祝瑖?yán)重影響患者生活質(zhì)量［8］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)中切開(kāi)的傷口較大，術(shù)后部分患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)［8］。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)［9］，腔內(nèi)激光閉合治療下肢大隱靜脈曲張切口少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、并且減少住院時(shí)間。其作用機(jī)制是通過(guò)紅外線激光產(chǎn)生熱量，引起靜脈壁結(jié)構(gòu)受破壞并產(chǎn)生纖維化修復(fù)，進(jìn)而閉合及閉鎖靜脈［10］。賈高磊［11］等人研究發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)激光閉合治療下肢大隱靜脈曲張的療效明顯優(yōu)于高位結(jié)扎聯(lián)合大隱靜脈剝離，且患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后感染率等發(fā)生情況也較少。本研究探討高位結(jié)扎聯(lián)合大隱靜脈剝離與腔內(nèi)激光閉合治療下肢大隱靜脈曲張的圍手術(shù)期情況、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，來(lái)判斷臨床有效率。

本研究的結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間縮短、出血量減少、切口長(zhǎng)度減小、住院時(shí)間縮短；說(shuō)明腔內(nèi)激光閉合治療具有切口少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、減少住院時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。Mazari FA［12］等人亦得出相同結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后皮下血腫、皮膚麻木、切口感染、術(shù)后疼痛、深靜脈血栓發(fā)生率均顯著降低；可能由于靜脈腔內(nèi)激光手術(shù)避免了神經(jīng)等損傷，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥［13］。兩組患者臨床癥狀、體征：患肢酸脹疼痛、下肢色素沉著、下肢潰瘍、下肢腫脹的發(fā)生無(wú)明顯差異，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果［14］相似。兩組術(shù)后6、12、18 個(gè)月復(fù)發(fā)情況以及復(fù)發(fā)患肢CEAP 分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示腔內(nèi)激光閉合治療與高位結(jié)扎聯(lián)合大隱靜脈剝離術(shù)后18 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況及CEAP 分級(jí)差別不大。傅庭煥等［15］研究發(fā)現(xiàn)，激光治療能夠有效減少出血量，而且恢復(fù)時(shí)間快。Liu 等［16］研究結(jié)果提示，腔內(nèi)激光治療的切口小、術(shù)后恢復(fù)快，5 年復(fù)發(fā)率低。本研究研究結(jié)果與其他研究結(jié)果不同，可能由于隨訪時(shí)間較短引起。

綜上所述，高位結(jié)扎聯(lián)合大隱靜脈剝離與腔內(nèi)激光閉合治療下肢大隱靜脈曲張的療效相當(dāng)，復(fù)發(fā)率低。高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光閉合治療手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于術(shù)后早期康復(fù)。