葉小芳

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 510150

冠心病(CHD)是指由于脂質(zhì)代謝異常引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，臨床表現(xiàn)為反復(fù)胸悶、心悸和心絞痛〔1-2〕。近年來(lái)，冠心病的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)，且呈年輕化的發(fā)展趨勢(shì)，是危害生命健康的“第一殺手”，將增加個(gè)人、家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔3〕。目前，冠心病尚無(wú)有效的治療方法，僅靠藥物不能有效控制病情，其治療取決于長(zhǎng)期護(hù)理管理和綜合治療〔3〕。住院期間冠心病患者的護(hù)理管理是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)，但出院后護(hù)理工作往往被忽視〔4〕。研究顯示，出院后定期隨訪可顯著提高青年冠心病患者的治療依從性〔5〕。實(shí)踐表明，大多數(shù)住院患者接受適當(dāng)?shù)慕】到逃?，以保持良好的健康行為。然而，有些患者在出院后很難改變吸煙、飲酒和高脂飲食等不良習(xí)慣，主要是由于缺乏有效的護(hù)理指導(dǎo)。青年冠心病患者出院時(shí)，雖癥狀消失、檢查正常，但并不意味著治愈。臨床統(tǒng)計(jì)證實(shí)，急性心肌梗死復(fù)發(fā)率達(dá)30.0%以上，兩年復(fù)發(fā)率最高〔6〕。然而，對(duì)于出院干預(yù)來(lái)說(shuō)，有傳統(tǒng)的電話(huà)干預(yù)和分發(fā)健康教育小冊(cè)子兩種方式。這兩種自我管理干預(yù)存在一定的問(wèn)題。即便患者堅(jiān)持介入治療，但在項(xiàng)目完成后，他/她也可能失去繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)。另外，健康教育小冊(cè)子等印刷品容易丟失和損壞，影響患者自我管理知識(shí)學(xué)習(xí)的連續(xù)性，進(jìn)而影響自我管理效果。互聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)已成為人們生活和工作的重要組成部分〔7〕。據(jù)估計(jì)，到2018年，中國(guó)網(wǎng)絡(luò)的普及率將達(dá)到95.6%，中青年用戶(hù)更是網(wǎng)絡(luò)的主要用戶(hù)，幾乎達(dá)到100.0%的普及率〔8〕。本研究旨在探討基于網(wǎng)絡(luò)的自我管理模式對(duì)提高中青年CHD患者自我管理行為的效果，為尋求和制定具有較強(qiáng)可持續(xù)性的CHD患者自我管理模式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年7月就診于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院中青年CHD患者140例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①可應(yīng)用智能裝置和網(wǎng)絡(luò)，②具有良好的語(yǔ)言交際能力，③具備運(yùn)動(dòng)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后存在心臟壓塞、心肌梗死、腦血管意外及肝腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥者。采用隨機(jī)分組的方法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各70例。其中試驗(yàn)組男56例，女14例，平均年齡(41.4±5.6)歲；對(duì)照組中男54例，女16例，平均年齡(43.5±4.8)歲。兩組在性別、年齡、病程、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、學(xué)習(xí)能力和治療方式比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1研究工具 采用自行設(shè)計(jì)的CHD網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，采用Morisky推薦的用藥依從性量表。

1.2.2方法 對(duì)照組：向?qū)φ战M中青年CHD患者發(fā)放防治知識(shí)手冊(cè)，向患者及家屬解釋中青年CHD患者的防治知識(shí)，了解中青年CHD患者的基本知識(shí)防治情況?；颊叩慕】到逃^(guò)程采用易懂的教育方式，盡可能用生命的語(yǔ)言來(lái)表達(dá)抽象的醫(yī)學(xué)知識(shí)，使患者和家屬易于理解和接受。解釋過(guò)程中可以使用黑板、視頻、圖片等，確保每例患者都能理解。對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化的患者健康教育。每周隨訪1次，電話(huà)隨訪，對(duì)每例患者實(shí)施干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)估。如有必要，與患者或家屬重新討論，制定可接受的干預(yù)措施，待患者能夠全面實(shí)施。對(duì)于包含有引起CHD致病的危險(xiǎn)因素經(jīng)過(guò)生活方式的干預(yù)得到有效控制且依從性好的患者進(jìn)行為期2 w的電話(huà)隨訪；對(duì)于包含有引起CHD致病的危險(xiǎn)因素經(jīng)生活方式的干預(yù)不受控制且依從性差異的患者每周電話(huà)隨訪等危險(xiǎn)因素已經(jīng)被控制，取而代之的是2 w的電話(huà)隨訪；對(duì)于包含有引起CHD致病的危險(xiǎn)因素經(jīng)生活方式的干預(yù)尚未有效控制且依從性差的患者每周電話(huà)隨訪，必要時(shí)進(jìn)行家訪，直至風(fēng)險(xiǎn)因素被控制為每2 w打1次電話(huà)。耐心解釋?zhuān)匀藶楸?，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷。試驗(yàn)組：網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)輸入CHD健康預(yù)防和控制知識(shí)，包括：病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、護(hù)理干預(yù)、藥物治療注意事項(xiàng)、改善生活方式的重要性及采取的具體措施。處理方法：出院做健康宣教時(shí)，告知干預(yù)組患者進(jìn)行健康管理的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)網(wǎng)址。要求患者每周至少瀏覽1次，并鼓勵(lì)患者使用在線留言板進(jìn)行在線咨詢(xún)和交流。研究小組在出院后每2 w對(duì)干預(yù)組進(jìn)行電話(huà)隨訪。隨訪主要集中于督促患者及時(shí)瀏覽在線自主學(xué)習(xí)平臺(tái)、鞏固和加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)和技能學(xué)習(xí)的自我管理、收集患者反饋信息、鼓勵(lì)患者自我管理等。研究小組成員在項(xiàng)目實(shí)施前接受了統(tǒng)一的培訓(xùn)，以保證兩個(gè)小組所接受知識(shí)的一致性。

1.2.3評(píng)估指標(biāo) 在護(hù)理干預(yù)后的第6個(gè)月末，兩組均重復(fù)使用了CHD患者生活方式問(wèn)卷調(diào)查問(wèn)卷，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理和分析，以評(píng)估患者的生活方式。兩組共發(fā)放問(wèn)卷140份，回收140份，回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后體檢指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組體格檢查指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗(yàn)組腹圍、體重指數(shù)、收縮壓、TC、LDL-C與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前后對(duì)照組的腹圍、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、TC、LDL-C、TG、HDL-C與試驗(yàn)組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后體檢指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后飲食、運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率比較

干預(yù)前兩組飲食依從率、運(yùn)動(dòng)依從率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 干預(yù)后，試驗(yàn)組飲食依從率和運(yùn)動(dòng)依從率明顯高于干預(yù)前(P<0.001)。 對(duì)照組與干預(yù)前飲食和運(yùn)動(dòng)依從率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.011、0.400，P>0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后飲食運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)情況比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 改變不良的飲食習(xí)慣已成為健康生活方式指南的重點(diǎn)

中青年CHD可控危險(xiǎn)因素包括血脂、血壓、體重、糖尿病及飲食與生活方式，因此，不論是否用藥治療，都要堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式〔9〕。與單純理論性知識(shí)的護(hù)理干預(yù)相比，基于網(wǎng)絡(luò)的自我管理干預(yù)效果更好。在解釋如何改變不良飲食習(xí)慣的相關(guān)知識(shí)時(shí)，告訴患者要注意控制飲食，合理飲食，戒煙酒，但患者在實(shí)施過(guò)程中仍然會(huì)存在一些問(wèn)題影響干預(yù)效果〔10〕。本研究基于網(wǎng)絡(luò)自我管理項(xiàng)目是一種快速、有效的干預(yù)措施，旨在提高CHD介入治療的自我管理行為手段，通過(guò)每日推送提醒的形式，引導(dǎo)患者注意各類(lèi)食物對(duì)血脂、血壓、血糖、體重等的影響，并逐步調(diào)整飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，注意飲食的組合與多樣性，在日常生活中實(shí)踐、體驗(yàn)、記錄，在隨訪期間與研究人員討論，逐步改變不良飲食習(xí)慣，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)。

3.2 提高運(yùn)動(dòng)效果

運(yùn)動(dòng)療法是預(yù)防和治療心血管疾病的有效手段，但影響運(yùn)動(dòng)的因素較多，患者往往依從性差，如工作繁忙，身體不適或?qū)\(yùn)動(dòng)的重要性認(rèn)識(shí)不足可干擾患者的運(yùn)動(dòng)行為〔 11〕。在基于網(wǎng)絡(luò)的自我管理模式干預(yù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，一些患者對(duì)個(gè)體需要的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間是不同的，這樣就存在運(yùn)動(dòng)過(guò)度導(dǎo)致胸悶、心悸或運(yùn)動(dòng)不足導(dǎo)致缺乏鍛煉等，從而導(dǎo)致患者放棄運(yùn)動(dòng)〔12〕。本研究根據(jù)患者的具體，通過(guò)CHD網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，使患者可以通過(guò)其他患者日常記錄的運(yùn)動(dòng)日記明白堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的成功經(jīng)驗(yàn)和好處，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。

3.3 提高患者對(duì)血脂、血壓和體重控制

在青年和中年CHD患者中，血脂、血壓和體重控制在理想范圍內(nèi)，可以有效地減少或防止心血管和腦血管惡性腫瘤的發(fā)生〔13〕。因此，基于網(wǎng)絡(luò)的自我管理模式可以隨時(shí)提醒患者治療的目標(biāo)，從而更有效地實(shí)施個(gè)體干預(yù)，達(dá)到有效治療的目的。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的網(wǎng)絡(luò)自我管理，試驗(yàn)組患者的血脂水平、血壓、腹圍和體重指數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的自我管理模式提高了患者對(duì)控制目標(biāo)的重視程度。

3.4 可行性和局限性

當(dāng)前和未來(lái)血脂異常的干預(yù)對(duì)控制CHD具有重要意義，其中首先是生活方式的改變。中青年CHD的治療強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)飲食、改善生活方式、鍛煉身體、消除緊張等非藥物治療。對(duì)于超重和肥胖患者來(lái)說(shuō)，這一措施更為重要〔14〕。但目前大多數(shù)中青年CHD患者出院后缺乏系統(tǒng)、一致、重復(fù)的預(yù)防保健干預(yù)措施。大部分出院患者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持治療和養(yǎng)成健康的生活方式?；诰W(wǎng)絡(luò)的自我管理模式干預(yù)，可以使患者把學(xué)到的知識(shí)運(yùn)用到日常的行動(dòng)中〔15〕。本研究結(jié)果表明，基于網(wǎng)絡(luò)的自我管理模式能夠有效提高患者對(duì)達(dá)到的目標(biāo)的維護(hù)水平，通過(guò)長(zhǎng)期、定期的隨訪來(lái)滿(mǎn)足患者的疾病預(yù)防和保健知識(shí)需求，提高自身的管理水平，從而提高患者的生活質(zhì)量。然而，由于目前的研究?jī)H在患者出院后6個(gè)月才進(jìn)行干預(yù)，雖然患者已經(jīng)建立了良好的生活方式，但其維持和長(zhǎng)期效果仍需要較長(zhǎng)時(shí)間追蹤。

綜上所述，基于網(wǎng)絡(luò)的自我管理模式提高了CHD患者的干預(yù)效果。該模式通過(guò)綜合應(yīng)用多種信息渠道，為患者提供生動(dòng)、可重復(fù)的自我管理知識(shí)和技能，是一種快速、有效的干預(yù)措施，可以改善患者的自我管理行為。為了不斷提高網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的推廣速度、豐富網(wǎng)站內(nèi)容，還需要不斷探索。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突