董婷

鄭州市第九人民醫(yī)院計(jì)劃免疫科 450000

腦卒中包括腦梗死、腦出血以及腦栓塞，具有較高的致殘率、致死率以及復(fù)發(fā)率，已經(jīng)成為中老年人致殘及致死的重要原因〔1〕。近年來，在腦卒中二級(jí)預(yù)防中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用越來越重要，特別是在腦卒中防治過程中發(fā)揮了重要作用，主要是通過日常生活行為糾正、健康宣教以及用藥干預(yù)等方式，提高腦卒中患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知，從而降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。目前，家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，主要是以社區(qū)全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為主，將腦卒中患者家庭作為管理對(duì)象，通過全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者提供連續(xù)、有效、可行、科學(xué)的衛(wèi)生服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)腦卒中的全面管理〔3〕。家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式有效解決了患者居家期間健康教育、用藥服務(wù)、監(jiān)督管理等問題，在改善患者生活質(zhì)量，提高治療效果以及自我管理能力等方面起到了重要作用〔4-5〕。本研究分析家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對(duì)社區(qū)腦卒中患者日常生活能力、負(fù)性情緒及自我感受負(fù)擔(dān)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第九人民醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治的96例社區(qū)腦卒中患者作為研究對(duì)象。均經(jīng)頭顱MRI或者CT確診為腦卒中，并符合臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，且病情處于穩(wěn)定期，均無精神障礙、認(rèn)知功能障礙等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組48例。對(duì)照組男29例，女19例；年齡47～78歲，平均(58.43±6.58)歲；受教育程度：初中及以下30例，高中及以上18例。研究組男27例，女21例；年齡45～76歲，平均(58.47±6.39)歲；受教育程度：初中及以下32例，高中及以上16例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)管理，包括定期隨訪及復(fù)診、腦卒中預(yù)防、治療等相關(guān)知識(shí)健康教育、并發(fā)癥觀察及處理、飲食指導(dǎo)以及康復(fù)鍛煉器械使用及康復(fù)鍛煉方法、藥物用法及用量指導(dǎo)等。在此基礎(chǔ)上研究組患者加用家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，具體如下。

1.2.1成立服務(wù)小組 服務(wù)小組成員為社區(qū)全科醫(yī)生及護(hù)理人員。首先根據(jù)研究?jī)?nèi)容確定培訓(xùn)方案及內(nèi)容，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括概況、測(cè)評(píng)工具、測(cè)量方法、人員職責(zé)以及注意事項(xiàng)等；要明確服務(wù)小組具體干預(yù)的內(nèi)容、時(shí)間以及方法。

1.2.2建立合作關(guān)系 社區(qū)全科醫(yī)生向患者及家屬講解研究的目的及重要意義，取得患者及家屬的理解及配合，以提高患者的依從性，確保各項(xiàng)措施順利實(shí)施。

1.2.3倫理原則 患者及家屬均自愿參加本次研究，要確?；颊呒凹覍俚臋?quán)利不受到任何形式的侵害，對(duì)患者及家屬的安全及隱私等問題嚴(yán)格遵循保密原則。

1.2.4評(píng)估 收集患者的詳細(xì)資料，由全科醫(yī)生結(jié)合患者的飲食習(xí)慣、用藥方法、受教育程度、生活行為、遺傳因素等進(jìn)行整體評(píng)估，通過信息平臺(tái)以及微信、短信等方式向患者講解腦卒中急性期、康復(fù)期等相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉、遵醫(yī)囑用藥以及合理飲食。

1.2.5隨訪及結(jié)果反饋 協(xié)助全科醫(yī)生完成服務(wù)工作，包括定期隨訪、解釋醫(yī)囑以及引導(dǎo)患者就醫(yī)等，服務(wù)形式采取個(gè)性化、一對(duì)一形式的門診管理；開展電話隨訪、上門隨訪及微信服務(wù)，對(duì)于特殊情況患者可采取上門隨訪。為了保證護(hù)理人員能夠履行職責(zé)，服務(wù)小組要制定相關(guān)學(xué)習(xí)方案，包括溝通能力、健康管理能力以及腦卒中相關(guān)知識(shí)等內(nèi)容，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)健康管理理論以及實(shí)踐技能，提高護(hù)理人員的溝通能力。每個(gè)月進(jìn)行1次上門隨訪，每次60～90 min，隨訪內(nèi)容主要包括是否出現(xiàn)心理問題、是否遵醫(yī)囑用藥、家庭成員交流情況以及身體恢復(fù)情況等，然后給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。如果出現(xiàn)焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒，則給予患者心理指導(dǎo)，緩解患者的焦慮情緒；飲食方面，指導(dǎo)患者忌煙酒，禁食油膩辛辣食物，少油少鹽，多食用蔬菜水果；生活方式方面，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，注意個(gè)人衛(wèi)生；康復(fù)鍛煉，耐心解答患者疑問，告知患者要堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉，告知良肢位擺放、康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)等；并發(fā)癥方面，包括壓力性損傷、墜床等給予針對(duì)性講解，并發(fā)癥觀察及處理；結(jié)合患者的整體情況以及出現(xiàn)的不良情況，制定針對(duì)性的干預(yù)對(duì)策。建立隨訪檔案，指導(dǎo)患者及時(shí)與醫(yī)生及護(hù)理人員溝通。隨訪結(jié)束后，護(hù)理人員詳細(xì)記錄隨訪結(jié)果，并將隨訪情況告知全科醫(yī)生，確保全科醫(yī)生詳細(xì)了解患者情況，以方便患者與全科醫(yī)生溝通，進(jìn)而滿足患者需求。

1.2.6家屬支持 ①居家期間，家屬是患者重要的社會(huì)支持、情感支持來源，一方面家屬要對(duì)患者進(jìn)行有效的監(jiān)督，確?；颊呖梢远〞r(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉以及遵醫(yī)囑用藥，并糾正不良生活方式；②進(jìn)行合理飲食的同時(shí)，加強(qiáng)與患者的交流溝通，以減少患者的不良情緒，提高自信心。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前后日常生活能力、負(fù)性情緒及自我感受負(fù)擔(dān)。①通過漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對(duì)負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，HAMA共由14個(gè)條目組成，采取5級(jí)(0～4分)評(píng)分法，滿分為56分，得分越高表示患者焦慮越嚴(yán)重；HAMD共由24個(gè)條目組成，采取3級(jí)(0～2分)評(píng)分法，滿分為72分，得分越高表示患者抑郁越嚴(yán)重〔7〕。②通過Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定量表對(duì)日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)〔8〕，BI量表包括小便控制、大便控制、平地行走等10個(gè)條目，得分0～100分，得分越高表示日常生活能力越高。③通過自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPBS)對(duì)患者自我感受負(fù)擔(dān)進(jìn)行評(píng)價(jià)〔9〕，SPBS由情感負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3個(gè)維度10個(gè)條目組成，采取5級(jí)評(píng)分法，1～5分，各維度得分相加為SPBS總分，得分越高表示負(fù)擔(dān)越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力比較

干預(yù)6個(gè)月后，研究組BI量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒比較

干預(yù)后，研究組HAMA、HAMD評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)比較

干預(yù)后，研究組情感負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及SPBS總分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)比較(分，

3 討論

目前臨床上，受到醫(yī)療資源限制，大多數(shù)腦卒中患者渡過急性期后便出院，于家庭中繼續(xù)治療及康復(fù)。由于腦卒中患者及家屬照護(hù)技能、疾病知識(shí)、藥物知識(shí)等缺乏，因而社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在患者二級(jí)預(yù)防、疾病康復(fù)等中起到了重要作用〔10-11〕。

3.1 家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對(duì)社區(qū)腦卒中患者日常生活能力的影響

本研究表明，在常規(guī)管理基礎(chǔ)上實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式，可進(jìn)一步提高社區(qū)腦卒中患者的生活自理能力，這與郜慧青〔12〕研究結(jié)果一致。家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式可以將社區(qū)全科醫(yī)生、患者及其家庭結(jié)合在一起，通過簽約服務(wù)模式為患者及家庭提供安全、連續(xù)、科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)。本研究在常規(guī)管理基礎(chǔ)上通過實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式，對(duì)患者整體狀況進(jìn)行充分評(píng)估，進(jìn)而制定針對(duì)性的干預(yù)措施，不僅社區(qū)醫(yī)護(hù)人員參與，而且患者及其家屬也參與了患者的康復(fù)過程，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)療服務(wù)，家屬提供必要的監(jiān)督及社會(huì)支持，從而有助于患者進(jìn)一步康復(fù)。

3.2 家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對(duì)社區(qū)腦卒中患者負(fù)性情緒的影響

本研究表明，在常規(guī)管理基礎(chǔ)上實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式，可進(jìn)一步減輕社區(qū)腦卒中患者的負(fù)性情緒。臨床中，由于腦卒中患者神經(jīng)功能受損，因而恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，在長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)過程中極易出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒，因而需要及時(shí)給予針對(duì)性的心理干預(yù)，以緩解患者的負(fù)性情緒，提高患者恢復(fù)自信心〔13-14〕。家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式鼓勵(lì)患者家屬在腦卒中患者的康復(fù)中充分發(fā)揮支持作用，能夠?qū)颊卟涣忌罘绞竭M(jìn)行糾正，更重要的一方面是幫助患者釋放負(fù)性情緒，另一方面可以為患者提供情感支持，幫助患者恢復(fù)信心，減輕焦慮及抑郁情緒。

3.3 家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對(duì)社區(qū)腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)的影響

本研究表明，在常規(guī)管理基礎(chǔ)上實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式，可進(jìn)一步減輕社區(qū)腦卒中患者的自我感受負(fù)擔(dān)。通過實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式，在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估之后，從飲食習(xí)慣、生活方式、用藥方式、康復(fù)鍛煉等進(jìn)行整體干預(yù)，借助現(xiàn)有的通信手段及社區(qū)衛(wèi)生信息平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，提高患者及家屬對(duì)腦卒中治療、康復(fù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，指導(dǎo)患者正確用藥、科學(xué)飲食以及堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉，在改善患者日常生活能力及減輕負(fù)性情緒的同時(shí)，增加患者信心，減輕自我感受負(fù)擔(dān)〔15〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突