肖長波 喻紅霞 袁義強(qiáng) 張 力 張亞飛 武 剛 高 夏 崔 聰張向輝 孫科雄 陳玉新 王平凡

1）河南省胸科醫(yī)院，河南 鄭州 450001 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

急性Stanford A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，AAAD）發(fā)病急，常合并外周臟器灌注不良，短期病死率高，一經(jīng)明確診斷，手術(shù)治療是最為有效的處理方式。由于Stanford A型主動脈夾層解剖上累及升主動脈且多數(shù)累及弓部及以遠(yuǎn)主動脈，對于絕大多數(shù)年輕患者，同期行弓部手術(shù)具有免于或便于再次手術(shù)、并不增加同期手術(shù)病死率等優(yōu)點(diǎn)，國內(nèi)多數(shù)大血管中心同期行弓部處理例數(shù)逐年增多。術(shù)中同期處理弓部，操作更復(fù)雜、體外循環(huán)更長，絕大多數(shù)需要需要深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注技術(shù)，由于該技術(shù)涉及深低溫、不同方式腦灌注技術(shù)以及術(shù)中腦氧飽和度監(jiān)測等多方面，術(shù)后發(fā)生腦損傷的概率也大大增加。隨著外科手術(shù)技巧、麻醉和體外循環(huán)技術(shù)的改進(jìn)以及圍術(shù)期重癥監(jiān)護(hù)室管理的不斷規(guī)范化，急性Stanford A 型主動脈夾層患者住院病死率及術(shù)后相關(guān)發(fā)癥的發(fā)生率均得到明顯改善。國外有報道認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥仍然是急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，同時也是少數(shù)患者院內(nèi)死亡的主要危險因素之一，其嚴(yán)重影響患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后［1］。因此，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥逐漸成為臨床醫(yī)生日益關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。雖然目前已有很多研究確定了可能相關(guān)的危險因素，如術(shù)前頸動脈、椎動脈或脊動脈閉塞導(dǎo)致的腦灌注不良綜合征，或者術(shù)中深低溫停循環(huán)低血壓導(dǎo)致的腦灌注障礙或者手術(shù)時間延長或者不同的腦灌注方式對神經(jīng)系統(tǒng)的影響等等，但各研究結(jié)果之間缺乏一致性。本研究回顧性分析河南省胸科醫(yī)院心血管外科八病區(qū)（大血管病區(qū)）同一手術(shù)組急性Stanford A 型主動脈夾層急診手術(shù)術(shù)中同期處理弓部病例資料，探討右腋動脈插管和中心動脈聯(lián)合頭臂動脈插管兩種不同插管方式順行灌注方法對腦部并發(fā)癥的的影響，以期為臨床預(yù)測和干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入河南省胸科醫(yī)院心血管外科八病區(qū)（大血管病區(qū)）同一手術(shù)組2016-01—2021-01收治的319例急性Stanford A型主動脈夾層同期弓部手術(shù)病例，對符合標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后明確診斷為A 型主動脈夾層；（2）家屬及患者要求手術(shù)；（3）同期進(jìn)行全弓置換手術(shù)；（4）無其他手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）股動脈插管或上腔靜脈插管逆行灌注者；（2）明確術(shù)前嗜睡、急性昏迷或腦梗死患者；（3）不能完成資料收集者；（4）既往有腦出血或腦梗死史者；（5）既往有心臟手術(shù)史者；（6）弓部分支畸形，如迷走右鎖骨下動脈、椎動脈異常起源；（7）發(fā)?。?周者。

所有病例經(jīng)全程主動脈CTA 及心臟彩超確診，對于45 歲以上患者外院未行全程主動脈CTA 檢查，同期行冠脈CTA。其中男232例，女87例；年齡29～74（50.12±7.72）歲；術(shù)前合并高血壓207例，慢性腎功能不全2例，急性腎損傷23例，2型糖尿病9例，心包積液80例，動脈粥樣硬化31例，術(shù)前譫妄、煩躁25例。根據(jù)術(shù)中插管方式的不同分為右腋動脈組和中心動脈+無名動脈組，2組臨床資料比較見表1。

表1 2組術(shù)前相關(guān)資料比較Table 1 Comparison of preoperative complications in two groups

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備河南省胸科醫(yī)院大血管病區(qū)對所有收治AAAD患者術(shù)前行血液、超聲以及CTA檢查，特殊病例超聲至手術(shù)室床旁檢查。

1.3 研究方法所有病例均在全身麻醉氣管插管深低溫停循環(huán)狀態(tài)下進(jìn)行。對所有手術(shù)經(jīng)匹配性分析分為右腋動脈組和中心動脈+無名動脈組。對術(shù)后腦部并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析，包括短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（temporary neurological dysfunction，TND）和永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（permanent neurological dysfunction，PND），TND為術(shù)后表現(xiàn)為單純認(rèn)知障礙、煩躁、淡漠、譫妄，而影像學(xué)檢查呈陰性表現(xiàn)（圖1），經(jīng)治療可完全恢復(fù)正常；PND的神經(jīng)系統(tǒng)功能不全為永久性，患者出現(xiàn)腦栓塞、腦出血等卒中表現(xiàn)，影像學(xué)檢查呈陽性表現(xiàn)（圖2）。

圖1 TND夾層術(shù)后顱腦CT未見異常Figure 1 No abnormalities in brain CT after TND dissection

圖2 PND夾層術(shù)后右枕葉大面積腦梗死Figure 2 Large-area cerebral infarction in the right occipital lobe after PND dissection

1.4 手術(shù)方法手術(shù)采用右腋動脈或中心動脈+頭臂動脈插管聯(lián)合腔房二級引流管建立體外循環(huán)，同期處理二尖瓣時行上下腔靜脈插管。右腋動脈組于鼻咽溫30～32 ℃時阻斷升主動脈遠(yuǎn)端后繼續(xù)降溫。切開升主動脈行左/右冠狀動脈灌注Del Nido或4∶1含血高鉀冷氧合血心肌保護(hù)液。鼻咽溫降至22～24 ℃下半身停循環(huán)，持續(xù)經(jīng)頭臂干或腋動脈插管選擇性腦灌注5～10 mL/（kg·min）。象鼻支架植入應(yīng)用上海微創(chuàng)術(shù)中支架，應(yīng)用Maquet（法國）或Vascutek（英國）四分支人工血管重建弓部，術(shù)中監(jiān)測雙側(cè)腦氧飽和度，左側(cè)頸總動脈回血不好或腦氧飽和度下降＞10%，加用無菌尿管插入左頸總動脈行雙側(cè)腦灌注。夾層累及冠脈同期行冠脈修復(fù)術(shù)或搭橋術(shù)，復(fù)跳后無名動脈重建，術(shù)中均采用血液回收技術(shù)。

1.5 術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)評估術(shù)后返回ICU，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診后，如病情相對平穩(wěn)行顱腦CT 檢查，必要時根據(jù)臨床表現(xiàn)復(fù)查顱腦CT 或CTA，并由神經(jīng)內(nèi)科制定相應(yīng)處理方案。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；非正態(tài)分布定量資料以M（QR）表示，分類以頻數(shù)和百分比（%）表示。計量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全16例，其中急性腦梗死8 例，腦出血6 例，缺血缺氧性腦病2 例。右腋動脈組急性腦梗死5 例，腦出血4例，缺血缺氧性腦病1例；中心動脈+頭臂動脈組急性腦梗死3例，腦出血2例，缺血缺氧性腦病1 例。短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全57 例，術(shù)后出現(xiàn)煩躁、譫妄、短暫性意識模糊等，經(jīng)治療后恢復(fù)，其中右腋動脈組31 例，中心動脈+頭臂動脈組26例。見表2。

表2 術(shù)中情況及術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative neurological complications

3 討論

急性Stanford A型主動脈夾層同期行弓部手術(shù)多需要深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注下進(jìn)行，國外報道術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高達(dá)15%～25%［2］。由于近些年深低溫停循環(huán)、腦保護(hù)技術(shù)以及外科手術(shù)技巧等不斷進(jìn)步，術(shù)后病死率明顯下降，但術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)損傷仍是常見的并發(fā)癥之一［3-6］。

主動脈夾層圍手術(shù)期新發(fā)腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分為PND和TND兩種。本組病例術(shù)后總ND發(fā)生率22.26%，PND發(fā)生率5.02%，低于國外文獻(xiàn)報道的10%［7］；而TND 發(fā)生率17.87%，略低于繼往研究報道的20%［8］。本組病例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于國外文獻(xiàn)報道，可能與本組病例年齡低于國外報道且合并動脈硬化病例數(shù)較少有關(guān)。

PND 和TND 兩種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥病因及機(jī)制不同，PND 可能為栓子脫落或腦出血，為影像學(xué)陽性的腦栓塞、出血或缺血缺氧性腦病，住院期間難以恢復(fù)，影響患者的預(yù)后。TND無陽性腦影像學(xué)表現(xiàn)，其病因可能是一種微小和短暫的腦損傷功能表現(xiàn)，可能與腦血流中斷或低流量灌注及其他因素所致腦缺血性損傷有關(guān)，住院期間可以恢復(fù)。

目前腋動脈插管是急性A 型主動脈夾層同期弓部手術(shù)最常用的插管路徑［9］。由于腋動脈插管可降低灌注不良、動脈粥樣硬化或鈣化斑塊破壞以及血栓栓塞性卒中的可能性等優(yōu)點(diǎn)［10］，所以是主動脈夾層手術(shù)中最常用的插管方式之一。由于其較多的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后卒中等永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害的風(fēng)險低于股動脈插管［11-12］。但亦有Meta 分析認(rèn)為外周動脈插管與中心動脈在術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥方面差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，所以，對于急性主動脈夾層不同插管方式對術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的影響目前有很大爭議［13］。隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步和對AAAD認(rèn)識的不斷深入，升主動脈或弓部直接插管等中心動脈插管被應(yīng)用于AAAD術(shù)中，且中心動脈插管正在成為半弓重建過程中的首選插管部位。中心動脈插管提供了與右腋動脈插管相似的優(yōu)勢，如較低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，包括神經(jīng)損傷或手術(shù)病死率［14］，且具有無需額外皮膚切口、完全順行灌注等優(yōu)點(diǎn)，在AAAD手術(shù)中應(yīng)用逐漸增多［15］。由于其不具有選擇性腦灌注的特點(diǎn)，通常聯(lián)合無名動脈插管應(yīng)用于AAAD 手術(shù)中［16］。對于何種插管灌注方式能減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥目前并無大數(shù)據(jù)支持。本組病例選取同一手術(shù)組醫(yī)師收治病例，減少統(tǒng)計偏倚。術(shù)前一般資料中，2組除BMI差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，主要考慮肥胖患者腋動脈游離插管相對困難，不便于操作等因素，對于肥胖患者盡可能采取中心動脈插管。

本組病例中腋動脈插管組PND 發(fā)生率雖略高于主動脈+頭臂動脈動脈插管組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有報道認(rèn)為中心動脈插管聯(lián)合頭臂動脈插管腦部并發(fā)癥發(fā)生率少于腋動脈插管［17］，但無顯著性差異，其原因可能是在需要深低溫停循環(huán)時可提供最佳的腦保護(hù)［18-19］。亦有報道認(rèn)為右腋動脈插管可以最大限度地減少主動脈手術(shù)中的腦部并發(fā)癥［20］，聯(lián)合左頸總動脈術(shù)中進(jìn)行雙側(cè)腦灌注具有更高的安全性，減少并發(fā)癥［21］。Meta 分析認(rèn)為主動脈聯(lián)合無名動脈插管在主動脈手術(shù)中不劣于腋動脈插管，具有相似的神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)水平，且與病死率增加無關(guān)［22］。本研究結(jié)果也證實(shí)了此觀點(diǎn)。

本組病例中右腋動脈插管組TND 發(fā)生率稍低于主動脈+頭臂動脈動脈插管組，但無顯著性差異。目前對于TND 的病因并不明確，其可能原因與術(shù)中微栓、缺血缺氧及炎癥反應(yīng)有關(guān)［23］。目前尚未發(fā)現(xiàn)右腋動脈和中心動脈插管之間的永久性和暫時性神經(jīng)功能缺損有顯著差異［24］。

由于腋動脈游離費(fèi)時，即使大的心臟中心也需要15 min左右，肥胖病人所需時間可能更長，同時術(shù)后亦需縫合右腋動脈切口，所以手術(shù)時間明顯長于主動脈聯(lián)合頭臂動脈組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，有報道認(rèn)為中心動脈插管與較短的體外循環(huán)持續(xù)時間相關(guān)。鑒于此，右腋動脈插管作為一項(xiàng)技術(shù)要求更高且耗時的程序，選擇中心動脈插管是合理的［25］。體外循環(huán)時間已被證明與病死率和并發(fā)癥發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)［26］，雖然右腋動脈插管組體外循環(huán)時間長于中心動脈聯(lián)合無名動脈組，但本研究并未發(fā)現(xiàn)其病死率有顯著差異，可能與樣本量偏小有關(guān)。中心動脈插管的體外循環(huán)時間和技術(shù)要求較右腋動脈插管更低，反過來可能會減少平均手術(shù)時間，從而提高手術(shù)效率［27-28］。雖然有報道擔(dān)心中心動脈插管可能導(dǎo)致主動脈夾層假腔內(nèi)血栓脫落至顱內(nèi)血管栓塞或?qū)е陆禍剡^程中腦部供血不確切，可能導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，但目前并無證據(jù)證實(shí)此觀點(diǎn)［29］。因此，對于中心動脈插管，務(wù)必保證動脈插管位于夾層真腔，多數(shù)情況可在食道超聲引導(dǎo)下采取Seldinger技術(shù)經(jīng)導(dǎo)絲插入升主動脈真腔3～4 cm（圖3～5）［30-31］。對于急性Stanford A 型主動脈夾層，術(shù)中需要采取何種插管方式選擇性腦灌注方法進(jìn)行腦保護(hù)，需根據(jù)患者特征和夾層累及主動脈的解剖特點(diǎn)為每個患者量身定制，而不是哪種方法一定優(yōu)于其他方法［32］。

圖3 A型主動脈夾層三維成像真腔標(biāo)記圖Figure 3 Three-dimensional imaging of type A aortic dissection true lumen labeling map

圖4 A型主動脈夾層平掃真腔圖Figure 4 Unenhanced true lumen of type A aortic dissection

圖5 A型主動脈夾層術(shù)中真腔插管Figure 5 True lumen cannulation during type A aortic dissection

中心動脈聯(lián)合頭臂動脈插管應(yīng)用于AAAD手術(shù)中，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與右腋動脈相似，且能減少手術(shù)時間和體外循環(huán)時間，術(shù)中便于操作，具有一定的優(yōu)勢。由于本組病例中總體PND 較少，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥陽性病例較少，可能存在一定的偏倚。