賀夢璐，王春霞，王海鵬，李慧△

( 1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心,山東 濟(jì)南 250012;2.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室( 山東大學(xué)) )

當(dāng)前，慢性病已成為全球重大公共衛(wèi)生問題，居民特別老年群體一人身患多種慢性疾病的患者逐年增加[1]。中國一項(xiàng)涉及2.5萬人近10年的慢性病前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，基線調(diào)查平均年齡為52歲的人群多重慢病率由33.5%增加至58.1%，多重慢病情況愈發(fā)嚴(yán)重[2]。多重慢病病因復(fù)雜且不同疾病之間存在影響發(fā)病的共同行為危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致患病率增加、多重用藥、住院時(shí)間延長等后果，致使患者身體功能水平的下降和致殘率提高，嚴(yán)重影響患者相關(guān)健康生命質(zhì)量[3]。近年來，農(nóng)村地區(qū)多重慢性病患者數(shù)量增加，但醫(yī)療服務(wù)供給及基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施相對較弱，慢性病患者衛(wèi)生需求得不到充分滿足。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村地區(qū)多重慢病患者的衛(wèi)生服務(wù)需求及利用狀況，提高多重慢性病治療和管理水平。本文對山東省農(nóng)村多重慢性病患者患病及衛(wèi)生服務(wù)利用情況進(jìn)行調(diào)查，探究影響衛(wèi)生服務(wù)利用的相關(guān)因素，旨在為農(nóng)村多重慢病患者的相關(guān)醫(yī)療政策提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于2019年山東省多重慢性病患者健康調(diào)查。該調(diào)查采用多階段隨機(jī)抽樣方法，在山東省隨機(jī)抽取濟(jì)南平陰和濰坊壽光兩縣(市)，每縣(市)隨機(jī)抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取4個(gè)村，共16個(gè)村作為研究現(xiàn)場，每村抽取35名多重慢性病患者參與一對一問卷調(diào)查。共獲取有效問卷531份，問卷應(yīng)答率為94.8%?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18周歲以上，慢性病種類≥2種，意識清楚，與調(diào)查人員溝通無障礙，愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清，精神障礙，嚴(yán)重聽力障礙，不能理解問卷的患者。

多重慢性病通常是指一個(gè)人身體同時(shí)患2種及以上數(shù)量慢性疾病[4]，其不僅包括高血壓、糖尿病、心臟病等常見軀體性疾病，同時(shí)還涵蓋了抑郁、癡呆、焦慮等精神心理問題。本研究調(diào)查慢性病種類基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)調(diào)查中對慢性病變量分類界定，包括高血壓、血脂異常、糖尿病、肝臟疾病、腎臟疾病等14種慢性非傳染性疾病。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

本研究采用自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查，調(diào)查多重慢病患者患病情況、門診就診及住院情況，調(diào)查內(nèi)容主要包括：(1)一般人口學(xué)資料：性別、年齡、文化程度、收入、參保情況等；(2)患病情況：患病類型、病程、用藥種數(shù)等；(3)衛(wèi)生服務(wù)利用情況：三個(gè)月門診就診情況、一年住院情況、慢性病治療費(fèi)用等。采用入戶一對一詢問的方法收集數(shù)據(jù)，調(diào)查前統(tǒng)一對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)利用Epidata3.1進(jìn)行雙重錄入，經(jīng)邏輯檢錯(cuò)無誤后，以Excel2020進(jìn)行數(shù)據(jù)導(dǎo)出整理。采用SPSS26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。主要統(tǒng)計(jì)方法包括一般描述性分析、卡方檢驗(yàn)、Logistics回歸分析。本研究認(rèn)為，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共調(diào)查531名多重慢病患者，其中女性占59.1%；患者平均年齡為69.5±8.2歲；被調(diào)查者中在婚為主，占79.5%；受教育水平偏低，主要為小學(xué)及以下水平教育水平(74.4%)；職業(yè)以農(nóng)業(yè)勞動者為主(83.2%)；15.6%的被調(diào)查者為獨(dú)居狀態(tài)；62.9%的被調(diào)查者年收入在1萬元以下；86.8%的被調(diào)查者自評身體健康；絕大部分被調(diào)查者目前不吸煙(包括已戒煙)(86.8%)和不飲酒(包括已戒酒)(88.9%)；36.3%的被調(diào)查者從未進(jìn)行體育鍛煉。

2.2 多重慢病患者患病情況

被調(diào)查者中，高血壓患者最多(86.6%)，其次是糖尿病患者(49.7%)。多重慢病組合數(shù)量為2～6種，其中患2種、3種、4種疾病的人數(shù)占比分別為42.2%、36.0%、14.3%。前15位多重慢病組合累計(jì)達(dá)56.2%(表1)。

表1 前15種常見多重慢病組合(N=531)

2.3 多重慢病患者衛(wèi)生服務(wù)利用及醫(yī)療費(fèi)用支出情況

多重慢病患者三個(gè)月平均就診次數(shù)為6.93±5.85次，折算兩周就診率為115.6%；就診機(jī)構(gòu)以村衛(wèi)生室為主(72.7%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院、縣級以上醫(yī)院就診比例分別為22.0%、4.7%、0.7%。多重慢病患者年住院率為43.1%；應(yīng)住院未住院率為14.2%。

多重慢病患者月人均藥費(fèi)自付費(fèi)用為222.5元，次均住院自付費(fèi)用為4367.6元,年人均慢性病醫(yī)療自付費(fèi)用為4885.0元?；?種、3種、4種及以上慢性病的患者用于慢性病年中位醫(yī)療費(fèi)用分別為2000元、3000元、4900元。家庭自付醫(yī)療保健支出超過占家庭非生存性支出比例40%定義為災(zāi)難性衛(wèi)生支出[5]，根據(jù)2019年山東省農(nóng)村居民人均可支配收入的40%(7110元)為標(biāo)準(zhǔn)，本研究中多重慢病患者用于慢性病治療的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為16.9%。

2.4 山東省農(nóng)村多重慢病患者衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素分析

2.4.1 單因素分析

按調(diào)查前三個(gè)月多重慢病患者門診就診次數(shù)均數(shù)(7次)作為門診就診服務(wù)利用分類標(biāo)準(zhǔn)，少于7次就診視為低頻次就診，≥7次為高頻次就診，按照調(diào)查前一年是否因多重慢性病住院作為住院衛(wèi)生服務(wù)利用標(biāo)準(zhǔn)。分析不同人口學(xué)特征、疾病狀況、自我評價(jià)等患者人群的門診就診狀況和住院狀況的差異。多重慢病患者在不同性別、醫(yī)保形式、家庭收入、自評健康狀況的門診就診服務(wù)利用情況存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；在慢病數(shù)量和是否存在多重用藥的住院服務(wù)利用情況存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表2)。

表2 農(nóng)村多重慢病患者衛(wèi)生服務(wù)利用單因素分析

2.4.2 多因素分析

以3個(gè)月內(nèi)就診頻高低(低頻次=0，高頻次=1)和一年內(nèi)是否住院(是=0,否=1)作為因變量，分別以單因素分析中的顯著變量(P<0.05)納入分層二分類Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。性別、家庭收入、自評健康狀況對多重慢病患者門診服務(wù)利用有顯著影響，慢病數(shù)量對多重慢病患者住院服務(wù)利用有顯著影響(P<0.05)(表3)。

表3 多重慢病患者衛(wèi)生服務(wù)利用情況多因素分析

3 討論及建議

3.1 多重慢病患者衛(wèi)生服務(wù)利用率雖高，但衛(wèi)生需求仍未充分滿足，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重

慢性病已成為影響居民健康的主要疾病，其中農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生需求高于城市，高血壓和糖尿病是引起慢性病患病率、兩周就診率和年住院率主要原因[6]。由于多重慢病病因復(fù)雜、治療副作用等因素造成身體更多不適，多重慢病增加了患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求及利用[7]。本研究多重慢病患者兩周就診率為115.6%，年住院率為43.1%，應(yīng)住院未住院率14.2%，分別高于全國第六次衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查農(nóng)村地區(qū)的24.8%、14.7%、13.0%[6]。隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，醫(yī)療設(shè)施不斷完善，衛(wèi)生資源得到優(yōu)化配置，使得農(nóng)村地區(qū)常見慢性病得到一定治療。農(nóng)村多重慢病患者衛(wèi)生服務(wù)利用率高，門診就診多集中在基層衛(wèi)生室，與2016年中國家庭調(diào)查中農(nóng)村多重慢病研究結(jié)論一致[4]，但患者得到的衛(wèi)生診療服務(wù)質(zhì)量相對低于其他就診機(jī)構(gòu)。同時(shí)應(yīng)住院未住院率較高，患者衛(wèi)生需求在一定程度仍得不到充分滿足。另外，隨著共病數(shù)量增加患者中位醫(yī)療支出明顯增長[8]，本研究患者因多重慢病導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比例(16.9%)高于2015年調(diào)查的中國農(nóng)村慢性病患者發(fā)生率(14.1%)[9]，多重慢病加劇了農(nóng)村地區(qū)居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 多重慢病患者衛(wèi)生服務(wù)利用情況受到人口經(jīng)濟(jì)學(xué)特征和疾病特征等多種因素影響

目前國內(nèi)針對多重慢病相關(guān)研究以共病現(xiàn)狀及影響因素分析[10,11]為主，本研究分析了多重慢病患者衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素。與某大連市慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查[12]結(jié)果一致，本研究結(jié)果表明女性比男性更傾向于利用門診服務(wù)。女性隨著年齡增長雌激素水平下降，患慢性病幾率增加，同時(shí)其作為生育者有特殊衛(wèi)生服務(wù)需求，對自我預(yù)防保健意識較強(qiáng)[13]，可能更多利用門診服務(wù)。關(guān)于家庭收入對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響各研究結(jié)論不一。一項(xiàng)昆明市老年人研究[14]發(fā)現(xiàn)收入高者健康投資高，自我保健意識強(qiáng)，就診率低。而某流動人口的研究[15]和江蘇省農(nóng)村地區(qū)的研究[16]均表明收入高，醫(yī)藥可支付能力較強(qiáng)，門診就診率高。本研究結(jié)果顯示經(jīng)濟(jì)狀況好的患者醫(yī)療支出更高，更傾向于利用門診服務(wù)。跟城市慢病患者相比，流動人口及農(nóng)村多重慢病患者經(jīng)濟(jì)收入較低，除日常生活消費(fèi)之外，可用于醫(yī)療健康的支出相對有限，疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，衛(wèi)生服務(wù)需求得不到充分滿足。自評健康狀況較差的人更多的利用醫(yī)療服務(wù)[17]，自評健康差的患者可能更關(guān)注自己身體狀況，更多的進(jìn)行相關(guān)疾病預(yù)防和體檢，從而更多利用門診服務(wù)進(jìn)行治療。既往對社區(qū)老年人慢性病研究[18]發(fā)現(xiàn)隨著慢病數(shù)量的增加，患者住院的可能性增加。本研究發(fā)現(xiàn)僅患3種慢病患者住院利用率增加，但4種及以上慢病患者住院服務(wù)利用相比2種慢病患者無差異。一方面，結(jié)合患者訪談了解到患3種慢病患者病情自感度更高，積極尋求住院服務(wù)，住院治療依從性更高；另一方面，4種以上慢病患者可能年齡較大，學(xué)歷較低，缺乏獨(dú)立穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源[20]，影響其健康素養(yǎng)水平、就診觀念和住院服務(wù)利用。

3.3 探討農(nóng)村地區(qū)多重慢性病的綜合管理模式，提高多重慢性病的管理效果

公共衛(wèi)生項(xiàng)目均以單一疾病的管理為基礎(chǔ)，隨著疾病譜的變化和人口老齡化的增加，一人患有多重慢性病的情況愈加嚴(yán)重。在慢性病管理上，要向以“健康為中心”轉(zhuǎn)變，秉承全生命周期健康管理理念，充分發(fā)揮基層首診和分級診療作用，探討多重慢性病的綜合管理模式。加強(qiáng)健康宣教，提高多重慢病患者健康意識，增強(qiáng)患者治療方案的依從性及自我管理意識，尤其是關(guān)注提升男性患者的健康意識。加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)人員對于多重慢性病的預(yù)防、診斷和治療培訓(xùn)學(xué)習(xí)，開發(fā)適合農(nóng)村地區(qū)的多重慢性病的臨床輔助決策診斷治療系統(tǒng)，打造多重慢病患者個(gè)性化健康管理閉環(huán)，從多方面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對多重慢性病的診療水平和能力[20]，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約制度作用，為患者提供更便利多樣的衛(wèi)生服務(wù)。