司建平

(河南中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，河南 鄭州 450046)

截至2020年11月1日零時(shí)，我國(guó)≥60歲老年人占全國(guó)總?cè)丝诘?8.7%[1]，較1999年的10.1%[2]增加8.6%。2019年全國(guó)居民人均預(yù)期壽命是77.3歲[3]，而2018年人均健康預(yù)期壽命僅為68.7歲[4]，患有一種及以上慢性病的老年人比例高達(dá)75%[5]。面對(duì)日趨嚴(yán)峻的人口老齡化趨勢(shì)，傳統(tǒng)的居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式不能很好地將經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)和健康照料有機(jī)結(jié)合，難以滿足日益增長(zhǎng)的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。為積極推進(jìn)健康老齡化，2013 年 9月6日，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào))首次提出：“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，并強(qiáng)調(diào)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極支持和發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)”。2016年2月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)的通知》(國(guó)發(fā)〔2016〕15號(hào))明確要求“推動(dòng)中醫(yī)藥與養(yǎng)老融合發(fā)展，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭”并對(duì)中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行了闡述。公立中醫(yī)醫(yī)院作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中最具專業(yè)水平和中醫(yī)藥特色的醫(yī)療資源供給主體，對(duì)提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)質(zhì)量起著關(guān)鍵作用，然而目前公立中醫(yī)醫(yī)院在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的參與度并不高[6]。本文以公立中醫(yī)醫(yī)院管理人員為對(duì)象展開調(diào)查，深入分析公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的意愿及影響因素，由此發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出政策建議，為促進(jìn)公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2019年10月，在國(guó)家中醫(yī)藥管理局第七期“中醫(yī)醫(yī)院職業(yè)化管理高級(jí)研修班”上，對(duì)全國(guó)65所三級(jí)甲等公立中醫(yī)醫(yī)院65名院長(zhǎng)進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷65份，收回61份，涵蓋了全國(guó)除寧夏回族自治區(qū)外的30個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)，其中東部地區(qū)23份、中部地區(qū)20份、西部地區(qū)18份；同月，在河南省中醫(yī)醫(yī)院科主任管理能力提升培訓(xùn)班上，對(duì)河南省22所三級(jí)甲等公立中醫(yī)醫(yī)院110名科主任、8所二級(jí)甲等公立中醫(yī)醫(yī)院50名科主任進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷160份，收回149份，涵蓋了河南省18個(gè)地市(共18個(gè)地市)。調(diào)查共發(fā)放問卷225份，收回210份，有效回收率93.33%，其中。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖鹿⒅嗅t(yī)醫(yī)院管理工作；②對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有一定的認(rèn)知度；③對(duì)本次調(diào)查知情同意。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括兩個(gè)部分：第一部分是調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)基本情況，涉及性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、從事管理崗位年限等。第二部分是公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的影響因素，包括外部制約因素、管理人員政策認(rèn)知因素和成本效益因素，采用Likert五級(jí)評(píng)分法(1、2、3、4、5分)記分，分值越高表示影響越大，總分分值范圍為9～45分，其中外部制約因素、管理人員政策認(rèn)知因素和成本效益因素分值范圍分別為3～15分，各項(xiàng)目平均分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示。

1.3 質(zhì)量控制

在借鑒周龍德(2020)[6]、許加明(2020)[7]、司明舒(2019)[8]等文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，圍繞《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕84號(hào))《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》(國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號(hào))等政策文件，自行設(shè)計(jì)《公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的意愿及影響因素調(diào)查問卷》，并采用德爾菲法經(jīng)3輪專家咨詢，在預(yù)調(diào)查多次修改的基礎(chǔ)上確定影響公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的外部制約、管理人員政策認(rèn)知、成本效益等3個(gè)維度9項(xiàng)指標(biāo)；調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后開展調(diào)查；所有數(shù)據(jù)采用雙盲錄入并進(jìn)行交叉核對(duì)，對(duì)存在異議的結(jié)果由兩組人員共同討論確定。問卷具有良好信效度,其內(nèi)容效度為0.854,內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.810。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將210份有效問卷數(shù)據(jù)錄入SPSS26.0，核查無誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)基本情況和公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的影響因素得分情況，采用描述性分析、卡方檢驗(yàn)等單因素分析方法。人口學(xué)變量對(duì)公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿的影響采用有序Logistic回歸分析。所有假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象人口學(xué)基本情況對(duì)公立醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿的影響

全國(guó)61所公立中醫(yī)醫(yī)院中，目前已開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有30所(33.33%)，未來三年計(jì)劃開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有20所(22.22%)；河南省149名科主任所在科室中，以不同形式開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的占54.38%。調(diào)查對(duì)象中，男性156人(74.3%)，41～50歲104人(49.5%)，本科學(xué)歷119人(56.7%)，主任醫(yī)師(或教授)102人(48.6%)，科主任149人(71.0%)，從事管理崗位1～10年77人(36.7%)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，管理人員的性別、年齡和從事管理崗位年限對(duì)公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的意愿無顯著影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；管理人員的學(xué)歷、職稱和職務(wù)對(duì)公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的意愿有顯著影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 調(diào)查對(duì)象人口學(xué)基本情況對(duì)公立醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿的影響

2.2 公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的影響因素得分情況

分析結(jié)果顯示，公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的影響因素平均得分為(4.06±0.86)，其中外部制約因素(4.70±0.46)、管理人員政策認(rèn)知因素(3.88±0.89)、成本效益因素(3.61±1.23)(表2)。均數(shù)越大，表示該因素對(duì)公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的影響性越強(qiáng)；標(biāo)準(zhǔn)差越小，表示該因素指標(biāo)值越集中，均數(shù)的代表性越高。

表2 公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的影響因素得分情況(ˉx±s，分)

2.3 人口學(xué)變量對(duì)公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿的有序Logistic回歸分析

以參與意愿為因變量，以管理人員學(xué)歷、職稱、職務(wù)等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行有序Logistic回歸分析，平行線檢驗(yàn)P>0.05(x2=24.241，P=0.061)，說明使用有序Logistic回歸模型進(jìn)行該項(xiàng)研究可行；似然比卡方檢驗(yàn)P<0.05(x2=20.020，P=0.001，表明自變量與因變量顯著相關(guān)，模型擬合好。由表3可知，管理人員的學(xué)歷和職務(wù)對(duì)公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的意愿有顯著影響(P<0.05)。

表3 人口學(xué)變量對(duì)公立醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿的有序Logistic回歸分析

3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示，管理人員的學(xué)歷和職務(wù)對(duì)公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的意愿有顯著影響，在控制其他因素的情況下，管理人員學(xué)歷越高，公立中醫(yī)醫(yī)院參與意愿越強(qiáng)；管理人員職務(wù)越高，公立中醫(yī)醫(yī)院參與意愿越強(qiáng)。當(dāng)前，隨著我國(guó)老齡化程度不斷加劇，老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求與日俱增[7]，然而公立中醫(yī)醫(yī)院參與度并不高[6]。究其原因，主要是：

3.1 管理人員政策認(rèn)知情況

公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的管理人員政策認(rèn)知因素按得分高低依次是政策制定評(píng)價(jià)、政策熟悉程度和政策執(zhí)行評(píng)價(jià)。管理人員在政策熟悉程度和政策制定過程評(píng)價(jià)的得分均較高，說明公立中醫(yī)醫(yī)院管理人員對(duì)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合持積極樂觀態(tài)度；而國(guó)家出臺(tái)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策文件[5]中，對(duì)公立中醫(yī)醫(yī)院參與的形式、執(zhí)行的要求、享受的待遇、考核的標(biāo)準(zhǔn)缺乏具體的說明，并且目前公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐探索典型經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致管理人員在政策執(zhí)行評(píng)價(jià)的得分較低，成為制約公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵。

3.2 外部制約因素多維影響

公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的外部制約因素按得分高低依次是群眾認(rèn)知不高、政府多頭管理和市場(chǎng)不夠規(guī)范[9-11]。市場(chǎng)不夠規(guī)范造成劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象，公立中醫(yī)醫(yī)院參與動(dòng)力不足；政府多頭管理導(dǎo)致行政效率低下，行業(yè)資源無法合理融合；群眾認(rèn)知不高形成供需資源錯(cuò)配，產(chǎn)生結(jié)構(gòu)性矛盾。在供需信息不對(duì)稱的情況下，即使有很強(qiáng)的參與意愿，出于內(nèi)部管理和風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任等方面的考慮[12]，管理人員也不愿意冒險(xiǎn)推動(dòng)公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

3.3 成本效益不成正比

公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成本效益因素按得分高低依次是運(yùn)營(yíng)成本、投入成本和預(yù)期效益。公立中醫(yī)醫(yī)院在參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中，會(huì)額外增加投入成本和運(yùn)營(yíng)成本，并產(chǎn)生不確定性風(fēng)險(xiǎn)，短期內(nèi)雖能產(chǎn)生一定的社會(huì)效益，卻不能給醫(yī)院帶來高于醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益[13]，加之我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展尚處于探索階段，參與其中需投入大量的人力、物力和財(cái)力，機(jī)會(huì)成本較大，并且對(duì)未來效益的預(yù)期也僅停留在理論層面和探索階段，因而公立中醫(yī)醫(yī)院更傾向于把醫(yī)療資源放在疾病診治上。

外部制約、政策認(rèn)知和成本效益3個(gè)維度9項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)中，按得分高低依次是群眾認(rèn)知不高、政府多頭管理、市場(chǎng)不夠規(guī)范、政策制定評(píng)價(jià)、政策熟悉程度、運(yùn)營(yíng)成本、投入成本、政策執(zhí)行評(píng)價(jià)、預(yù)期收益。由此看來，群眾認(rèn)知不高是公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最主要影響因素。

4 建議

4.1 從宏觀到微觀：健全公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系

國(guó)家應(yīng)在宏觀政策引導(dǎo)的基礎(chǔ)上，健全公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的微觀配套措施，明確公立中醫(yī)醫(yī)院在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的功能定位[14]以及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、激勵(lì)機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制等，合理界定“醫(yī)”和“養(yǎng)”的責(zé)任邊界，使公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有章可循、有據(jù)可依。同時(shí)，注重績(jī)效評(píng)價(jià)[15]并將核心指標(biāo)納入國(guó)家公立中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系，充分調(diào)動(dòng)公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性，推動(dòng)政策真正落地。

4.2 從分離到融合：營(yíng)造公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的良好環(huán)境

公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要政府、社會(huì)、家庭和個(gè)人多主體協(xié)同，共同營(yíng)造良好的外部環(huán)境，國(guó)家應(yīng)通過強(qiáng)化衛(wèi)生健康行政部門在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的主導(dǎo)地位和其他部門的功能定位，有效整合行業(yè)資源并提高資源配置效率；社會(huì)力量在參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中，應(yīng)堅(jiān)持把社會(huì)效益放在首位、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益相統(tǒng)一的原則[16]，嚴(yán)格按照國(guó)家的政策要求主動(dòng)與公立醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，并借助公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量；家庭和個(gè)人作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的直接受益者，應(yīng)積極參與公立中醫(yī)醫(yī)院的健康教育，提升健康素養(yǎng)并改變健康行為，履行好守護(hù)老年人健康的“第一責(zé)任人”職責(zé)。通過多主體協(xié)同，為公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合營(yíng)造良好的外部環(huán)境，減少可能存在的不確定性外部制約因素，形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源共享、合作共贏的局面。

4.3 從獨(dú)立到合作：創(chuàng)新公立中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式

公立中醫(yī)醫(yī)院作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)”的供給主體，其參與積極性直接影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量。在健康老齡化背景下，公立中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)以老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)需求為導(dǎo)向，積極開展醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，如通過與社會(huì)資本合作構(gòu)建社區(qū)嵌入型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嵌入社區(qū)并延伸至居家[17]，在滿足老年人就地安養(yǎng)的同時(shí)享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大社會(huì)效益，提升公立中醫(yī)醫(yī)院在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的顯示度和健康中國(guó)行動(dòng)中的貢獻(xiàn)度。

總之，隨著我國(guó)老齡化程度不斷加劇，老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求與日俱增，習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中指出：“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展?！贬t(yī)養(yǎng)結(jié)合既是對(duì)傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的創(chuàng)新，也是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的有效途徑，核心是醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源有機(jī)融合，中醫(yī)藥具有中醫(yī)體質(zhì)健康管理優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)養(yǎng)生防病指導(dǎo)優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)藥膳食療調(diào)養(yǎng)優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)特色技術(shù)理療優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生保健優(yōu)勢(shì)[18]，公立中醫(yī)醫(yī)院擁有優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)醫(yī)療資源，其參與的積極性直接影響了中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量，政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)制度建設(shè)，通過制度優(yōu)勢(shì)引導(dǎo)公立中醫(yī)醫(yī)院積極參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，從而滿足老年人日益增長(zhǎng)的多層次、多樣化健康養(yǎng)老服務(wù)需求。