沈曦溫，孟冬冬，梁占強(qiáng)，楊鵬生，段希斌

(鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院肝膽胰外科，河南 鄭州 450007)

正常人每天可分泌膽汁約800～1 200 mL,主要參與食物消化與吸收、維持腸道菌群平衡及腸黏膜屏障完整性等多種生理活動(dòng)［1］。而遠(yuǎn)端膽管癌易造成膽道梗阻進(jìn)而引起梗阻性黃疸，導(dǎo)致肝功能明顯受損。有研究［2-4］表明，減輕患者黃疸能夠改善肝功能，進(jìn)而改善腹腔內(nèi)組織水腫、減少術(shù)中創(chuàng)面廣泛滲血，從而提高手術(shù)安全性，降低手術(shù)難度。但是術(shù)前減黃可造成膽汁的大量丟失，進(jìn)而引起水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。因此，術(shù)前減黃的同時(shí)如何解決膽汁的丟失，是臨床醫(yī)師面臨的重要問題之一。近年來，膽汁回輸成為解決術(shù)前減黃引起膽汁丟失的方案之一，但其確切的臨床療效評(píng)價(jià)研究較少。本文分析了膽汁回輸對(duì)于遠(yuǎn)端膽管癌合并梗阻性黃疸患者改善食欲和四肢無力狀態(tài)以及電解質(zhì)平衡的影響，評(píng)估膽汁回輸對(duì)于提升患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及輔助術(shù)前準(zhǔn)備的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2018年1月至2021年1月在鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院因遠(yuǎn)端膽管癌造成梗阻性黃疸后并行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)外引流的患者60例，其中男34例、女26例，年齡35～70(53±10)歲。根據(jù)是否行膽汁回輸將患者其分為膽汁回輸組(36例)、未行膽汁回輸組(24例)。2組患者性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 膽汁回輸方法將收集的膽汁經(jīng)雙層紗布過濾后，加溫至37.0 ℃，采取口服或管飼回輸?；剌斈懼瓨?biāo)準(zhǔn)：無絮狀物、無膿性及血性物，并且經(jīng)培養(yǎng)后無細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)分別于術(shù)后3 d觀察患者食欲、四肢活動(dòng)性情況,檢測(cè)血清電解質(zhì)水平，同時(shí)檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的血清ALT、前白蛋白等生化指標(biāo)。食欲良好為無或輕，食欲差為中或重。四肢活動(dòng)良好為無或輕，活動(dòng)差為中或重。食欲評(píng)價(jià)表見表1，四肢活動(dòng)性評(píng)價(jià)表見表2。

表1 食欲評(píng)價(jià)表

表2 四肢活動(dòng)性評(píng)價(jià)表

2 結(jié)果

2.1 2組患者食欲比較膽汁回輸組患者食欲差的發(fā)生率為36.11%，明顯低于未行膽汁回輸組的70.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.944，P=0.017)。見表3。

2.2 2組患者四肢活動(dòng)性比較膽汁回輸組四肢活動(dòng)性差的發(fā)生率為27.78%，明顯低于未行膽汁回輸組的58.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.602，P=0.031)。見表4。

表3 2組患者食欲比較 n(%)

注：2組食欲差的發(fā)生率比較，χ2=6.944，P=0.017

注：2組四肢活動(dòng)性差的發(fā)生率比較，χ2=5.602，P=0.031

2.3 2組患者電解質(zhì)水平比較膽汁回輸組血清K+、Na+、CL-、Ca2+水平均明顯高于未行膽汁回輸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.961，P<0.001；t=7.566，P<0.001；t=3.129，P=0.003；t=4.553，P<0.001)。見表5。

表5 2組患者電解質(zhì)水平比較 mmol/L

2.4 2組患者肝功能生化指標(biāo)比較術(shù)后7 d，膽汁回輸組的血清ALT水平為(83.472±11.165)u/L，明顯低于未行膽汁回輸組的(91.208±6.345)u/L；而膽汁回輸組的血清前白蛋白水平為(109.778±8.177)g/L，明顯高于未行膽汁回輸組的(95.792±4.096)g/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.074，P=0.003；t=7.741，P<0.001)。見表6、7。

表6 2組患者血清ALT水平比較 u/L

表7 2組患者血清前白蛋白水平比較 g/L

3 討論

梗阻性黃疸指膽汁受到各種原因的阻礙無法進(jìn)入腸道，使膽道壓力增加，進(jìn)而造成膽汁由毛細(xì)膽管進(jìn)入血竇，影響膽汁酸的腸肝循環(huán)，造成導(dǎo)致血清中的膽紅素水平升高，而使機(jī)體產(chǎn)生一系列病理生理改變［5-6］。對(duì)合并嚴(yán)重黃疸患者,黃疸持續(xù)時(shí)間較久患者或高齡、全身一般情況差的患者，術(shù)前引流減黃能夠有效改善腹腔內(nèi)組織水腫、減少術(shù)中創(chuàng)面廣泛滲血的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性、降低手術(shù)難度，對(duì)術(shù)前膽道引流的價(jià)值應(yīng)予以肯定［2-4］。

膽汁富含膽汁酸、磷脂、膽固醇、膽色素、電解質(zhì)、酶和少量蛋白質(zhì)消化液，其大量丟失可影響機(jī)體消化脂肪和對(duì)脂溶性維生素的吸收，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加［7］。膽汁丟失造成膽鹽的缺乏，導(dǎo)致其對(duì)革蘭氏陰性菌及厭氧菌生長(zhǎng)抑制能力的減低，進(jìn)而引起腸道菌群失調(diào)，使腸黏膜屏障功能的受損［8-9］。更對(duì)術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響，造成內(nèi)環(huán)境的紊亂，進(jìn)而影響切口的恢復(fù)。

膽汁回輸能夠維持水、電解質(zhì)平衡，對(duì)于胰腺及消化道各種消化酶的活性及功能起到調(diào)節(jié)作用，減少并發(fā)癥，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及消化功能，并且在改善全身營(yíng)養(yǎng)等方面起著不可忽視的作用［10］。

本研究結(jié)果顯示膽汁回輸患者的食欲、四肢活動(dòng)性及電解質(zhì)平衡情況均明顯好于未行膽汁回輸患者，說明膽汁回輸能夠改善膽汁丟失所造成的不良后果。在術(shù)后7 d膽汁回輸后患者血清ALT水平明顯低于未行膽汁回輸患者，而血清前白蛋白水平明顯高于未行膽汁回輸組患者，說明膽汁回輸能夠改善患者的肝功能。

綜上所述，膽汁回輸能夠改善術(shù)前減黃的遠(yuǎn)端膽管癌患者食欲和四肢活動(dòng)性，減少電解質(zhì)紊亂和肝功能異常的發(fā)生，對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的提升和輔助術(shù)前準(zhǔn)備具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，且該方法操作簡(jiǎn)單，安全可靠。