王薇 沈國(guó)蓮 章敏飛 陳培佩 張敏

膿毒性休克是指膿毒癥引起的循環(huán)衰竭和細(xì)胞代謝紊亂的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是導(dǎo)致危重癥患兒死亡的主要原因，臨床上不僅需要及時(shí)有效的治療，還需要在治療的同時(shí)予以護(hù)理干預(yù)[1]。肺孢子菌肺炎是由耶氏肺孢子菌感染引起的致死率高的肺部感染性疾病，以發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺等為主要癥狀，多見于免疫功能受損者[2]。肺孢子菌肺炎發(fā)病無(wú)季節(jié)、性別、種族差異，與年齡及免疫功能受損類型或原因有關(guān)。本次研究總結(jié)1 例膿毒性休克合并感染耶氏肺孢子蟲病患兒的護(hù)理體會(huì)。

1 臨床資料

患兒，男性，4 個(gè)月，因“腹瀉1 d”于2021 年1 月11 日收住兒科普通病房，平時(shí)服用游離氨基酸奶粉。入院時(shí)精神軟，哭聲偏弱，大便次數(shù)多，均為黃色稀水樣便，量多，尿量少，前囟明顯凹陷，哭時(shí)淚少，全身皮膚干燥、彈性差；急診血?dú)夥治觯簆H 7.25，實(shí)際碳酸氫根9.5 mmol/L，全血剩余堿-16.2 mmol/L；電解質(zhì)：鉀6 mmol/L，鈉155 mmol/L。初步診斷：1.重度脫水，2.代謝性酸中毒，3.高鉀血癥，4.高鈉血癥。搶救3 次，分別給予1/2 液等張溶液快速擴(kuò)容、減輕心臟負(fù)荷、抗感染、糾酸等治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)于1 月12 日轉(zhuǎn)入我科。入科后患兒病情進(jìn)行性加重，反應(yīng)差，氣促明顯，有呼吸暫停，口唇、面色發(fā)紺，伴肢體抽動(dòng)，予氣管插管給予機(jī)械通氣，安定針止驚，力月西針持續(xù)泵注鎮(zhèn)靜。診斷為：1.膿毒性休克，2.重癥膿毒癥，3.急性腸炎伴重度脫水，4.電解質(zhì)代謝紊亂高鈉血癥、高鉀血癥，5.代謝性酸中毒。1 月20 日行纖維支氣管鏡檢查+肺泡灌洗術(shù)，通過肺泡灌洗液病原學(xué)高通量基因檢測(cè)查出為耶氏肺孢子菌感染。經(jīng)過補(bǔ)液擴(kuò)容，碳酸氫鈉針糾酸，甘露醇降顱壓，舒普深抗感染，甲強(qiáng)龍抗炎平喘，復(fù)方磺胺甲噁唑片治療耶氏肺孢子蟲病后，經(jīng)過近1 個(gè)月的治療和精心護(hù)理，于2 月9 日痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 膿毒性休克護(hù)理 膿毒性休克患者機(jī)體普遍存在不同程度應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致外周血管開放、血容量擴(kuò)張、組織間隙水腫等，進(jìn)而引發(fā)分布性低血容量，需要及時(shí)給予大量液體復(fù)蘇[3]。但大量液體復(fù)蘇容易引發(fā)心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥，加重原發(fā)病，對(duì)患者生命安全構(gòu)成一定威脅[4]。一旦發(fā)生膿毒性休克，密切動(dòng)態(tài)觀察病情尤為重要，一旦有異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理，觀察療效，防止并發(fā)癥發(fā)生，入院時(shí)責(zé)任護(hù)士詳細(xì)評(píng)估患兒一般情況、生命體征，使用兒童早期預(yù)警評(píng)分，根據(jù)早期預(yù)警評(píng)分分?jǐn)?shù)給予相應(yīng)處理。該患兒早期預(yù)警評(píng)分為5 分，護(hù)士立即給予心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑予快速補(bǔ)液治療，在補(bǔ)液擴(kuò)容過程中，嚴(yán)密觀察其出入量，記錄每小時(shí)尿量，并觀察其顏色、性質(zhì)，監(jiān)測(cè)患兒病情，觀察意識(shí)、精神反應(yīng)、面色、生命體征、皮膚、黏膜干燥程度，眼窩及前囟凹陷程度，哭時(shí)是否有淚，大便次數(shù)、性狀及量，肢端溫度，毛細(xì)血管充盈等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血乳酸、血電解質(zhì)等化驗(yàn)指標(biāo)。該患兒擴(kuò)容補(bǔ)液期間，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。

膿毒性休克患者營(yíng)養(yǎng)支持在治療方案中起著重要角色，在確診嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克后的24～48 h 內(nèi)應(yīng)該完成復(fù)蘇，并且血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)達(dá)到穩(wěn)定后即刻啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于膿毒性休克的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相當(dāng)于超級(jí)“抗生素”[5]。2018 年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)指南推薦早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量，若存在啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證，則應(yīng)該以腸外營(yíng)養(yǎng)替代或者補(bǔ)充[6]。該患兒入科當(dāng)天遵醫(yī)囑予禁食，以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，第二天給予30 ml配方奶（游離氨基酸奶粉），每3小時(shí)鼻飼，聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持，由于患兒腹脹明顯，第四天遵醫(yī)囑予減量至10 ml 配方奶，每3 小時(shí)鼻飼，并按摩腹部促進(jìn)腸蠕動(dòng)，之后隨著患兒病情穩(wěn)定，腹脹好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑逐漸予20 ml、30 ml、40 ml、60 ml、80 ml 配方奶，每3 小時(shí)遞增。該患兒出院前已遵醫(yī)囑予90 ml配方奶，每3小時(shí)口服，吃奶好，無(wú)吐瀉。

2.2 特殊用藥護(hù)理 復(fù)方磺胺甲噁唑是治療耶氏肺孢子菌肺炎的一線首選藥物[7]。因復(fù)方磺胺甲噁唑片在兒童應(yīng)用少，存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，屬于超說(shuō)明書應(yīng)用，應(yīng)與患兒家長(zhǎng)溝通告知并簽字，該患兒體重5.5 kg，遵醫(yī)囑予復(fù)方磺胺甲噁唑片每日0.16 g，每8 小時(shí)口服。用藥期間注意觀察有無(wú)皮疹、藥物熱、血小板減少癥、中性粒細(xì)胞減少或缺乏癥、肝、腎功能障礙等情況發(fā)生。該患兒專人護(hù)理，服藥時(shí)由護(hù)理人員親自喂服，密切觀察藥物療效和副作用，配合醫(yī)生定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)。服藥第17 天患兒血常規(guī)提示粒細(xì)缺乏，血色素較前下降?；純褐委煰煶桃炎?，遵醫(yī)囑予停藥，經(jīng)過磺胺甲惡唑治療后臨床治愈。

2.3 氣管插管護(hù)理 患兒氣管插管后機(jī)械通氣，采用SIMV+PRVC 模式，床頭抬高30°，每2小時(shí)給予翻身、叩背，做好手衛(wèi)生，規(guī)范吸痰、口腔護(hù)理，口腔內(nèi)小負(fù)壓持續(xù)吸引分泌物，及時(shí)排出呼吸機(jī)管路積水，加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理等。該患兒采用舒適行為量表監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度，每日白天行喚醒治療。患兒病情好轉(zhuǎn)后，于插管后第8 天開始行脫機(jī)訓(xùn)練，逐步降低呼吸機(jī)參數(shù)，患兒病情穩(wěn)定，于插管后第11 天脫機(jī)成功。

2.4 出院指導(dǎo)和隨訪 指導(dǎo)家長(zhǎng)出院后給予正確喂養(yǎng)，及時(shí)消毒奶具，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。適當(dāng)多曬太陽(yáng)，少去公共場(chǎng)所，避免交叉感染，定期來(lái)院復(fù)查。出院1 個(gè)月后患兒全外顯子組測(cè)序檢測(cè)報(bào)告示：未檢出與受檢者臨床表現(xiàn)相關(guān)的致病/疑似致病變異/遺傳模式相符的臨床意義未明變異。電話回訪家長(zhǎng)表示患兒身體狀況良好，已定期在我院小兒心血管科隨訪。

3 討論

膿毒性休克合并感染耶氏肺孢子蟲病病情危重，死亡率高，對(duì)護(hù)理的要求也很嚴(yán)格。針對(duì)此類患者臨床上護(hù)理重點(diǎn)為密切做好病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并立即實(shí)施有效搶救。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，做好針對(duì)感染耶氏肺孢子蟲病的特殊用藥護(hù)理，做好氣管插管的護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患兒康復(fù)。