姜楠，邵海波，韓向軍，吳文穎

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院a.介入手術(shù)室；b.介入治療科，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

肝癌發(fā)病隱匿， 絕大多數(shù)患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即為中晚期。 肝癌的主要治療方式有手術(shù)切除、肝移植術(shù)、局部消融術(shù)（ablation）、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolization，TACE）、靶向治療及免疫治療等[1-4]。 釔90（Yttrium-90，90Y）放射性微球栓塞術(shù)作為選擇性內(nèi)放射治療 （selective internal radiation therapy，SIRT）手段，與傳統(tǒng)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療相比，具有適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少、生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)[5]，受到臨床醫(yī)生的日益關(guān)注。目前，已經(jīng)有2 種可以供商用的釔90 微球產(chǎn)品投入使用，其中SIR-Spheres樹脂微球于2020 年8 月獲國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)依據(jù)境外取得的臨床實(shí)驗(yàn)資料申請(qǐng)上市，于2020年獲批上市。 用于經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的不可手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療， 也是中國(guó)首個(gè)批準(zhǔn)用于治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的放射性栓塞藥物產(chǎn)品[6]。 釔90 放射性微球雖國(guó)外的應(yīng)用已十分成熟，但國(guó)內(nèi)罕有對(duì)釔90 放射性微球治療肝臟惡性腫瘤患者護(hù)理的報(bào)道。我院于2022 年6 月行釔90 放射性微球（SIR-Spheres）樹脂微球治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移惡性腫瘤2 例。 術(shù)中進(jìn)展順利，術(shù)后效果良好。 現(xiàn)將該術(shù)式術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理配合、輻射防護(hù)及術(shù)后護(hù)理等要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

1.1.1 患者1 女，70 歲，2021 年4 月，因“檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變14 月余”入院。 全腹增強(qiáng)CT 結(jié)果：肝右前葉下段占位性病變（惡性待除外），入住介入治療科尋求微創(chuàng)治療。?？撇轶w：腹部平坦、無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。 飲食、睡眠尚可，近期體質(zhì)量無(wú)減輕。 2020 年確診結(jié)腸癌，2020 年9 月—2021 年1月共行6 次化療，2021 年1 月在我院行不規(guī)則左半肝切除+肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)及乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、冠心病及糖尿病病史。 術(shù)前診斷：肝繼發(fā)惡性腫瘤。擬施手術(shù)：釔90 微球體內(nèi)放射治療。 結(jié)果：術(shù)后患者無(wú)不良反應(yīng)，PET-CT 評(píng)估顯示釔90 微球分布滿意，符合治療前預(yù)期，患者于術(shù)后第2 天出院。術(shù)后1 個(gè)月隨訪：腫瘤標(biāo)記物較前穩(wěn)定，增強(qiáng)磁共振在實(shí)質(zhì)期未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。

1.1.2 患者2 男，36 歲，因“惡性腫瘤治療后的續(xù)貫治療”入院。 3 年前發(fā)現(xiàn)結(jié)腸占位，后經(jīng)手術(shù)后證實(shí)為結(jié)腸癌， 術(shù)后1 年發(fā)現(xiàn)肝占位性病變考慮結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，后于外院行肝局部消融治療及4 次化療。近來(lái)飲食睡眠可，二便可，精神體力可。專科查體：意識(shí)清醒語(yǔ)言流利，皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，頸部及腋窩淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝掌陽(yáng)性，頸部及前胸部均可見(jiàn)蜘蛛痣。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，全腹平軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛及肌緊張，肝臟增大，肋下可觸及1 cm，質(zhì)硬五度，有觸痛，表面有結(jié)節(jié)感，脾臟未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸嗎音正常，雙下肢無(wú)浮腫。術(shù)前診斷：肝繼發(fā)惡性腫瘤。 擬施手術(shù)：釔90 微球體內(nèi)放射治療。 結(jié)果：術(shù)后患者無(wú)不良反應(yīng)，PET-CT 評(píng)估顯示釔（90Y）微球分布滿意，符合治療前預(yù)期，患者于術(shù)后第2 天出院。 術(shù)后1 個(gè)月隨訪：腫瘤標(biāo)記物較前有所減少，增強(qiáng)磁共振在實(shí)質(zhì)期未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。

1.2 手術(shù)備品 無(wú)菌手術(shù)包，5 F 動(dòng)脈鞘，150 cm超滑導(dǎo)絲，肝右導(dǎo)管，高壓注射器及高壓連接管，無(wú)菌碗、無(wú)菌彎盤各2 個(gè)，無(wú)菌鉗2 把，2 mL、10 mL、20 mL 注射器普通注射器各1 支，20 mL 螺旋注射器4 支，20 cm×20 cm 無(wú)菌墊巾2 塊。 備肝素鹽水約1 000 mL，5%葡萄糖溶液約250 mL，鹽酸利多卡因注射液20 mL。 無(wú)菌手術(shù)衣及無(wú)菌手套若干。

2 手術(shù)過(guò)程及護(hù)理配合

2.1 術(shù)前評(píng)估 不同于傳統(tǒng)的經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)手術(shù)，釔90 微球治療的術(shù)前評(píng)估、給藥方式的選擇和注入劑量的制定尤為重要。 術(shù)前的肝血管評(píng)估是釔90 微球治療的關(guān)鍵一步， 包括選擇性動(dòng)脈造影、 預(yù)防性栓塞釔90 微球可能發(fā)生異位栓塞的動(dòng)脈、 異常吻合和動(dòng)靜脈瘺。 在放射性栓塞術(shù)之前的1～2 周，使用經(jīng)锝99 標(biāo)記的大分子白蛋白進(jìn)行術(shù)前模擬栓塞，從而在術(shù)前就大致了解釔90 分布在腫瘤區(qū)域的實(shí)際放射劑量，并預(yù)防性栓塞該肝-肺動(dòng)脈分流道以防止移位栓塞。 2 例患者經(jīng)院內(nèi)多學(xué)科診療專家及海外專家討論， 進(jìn)行精準(zhǔn)影像評(píng)估和锝99-MAA 模擬手術(shù)， 一致認(rèn)定患者進(jìn)行釔90 樹脂微球介入手術(shù)是最佳選擇。

2.2 術(shù)前培訓(xùn)與預(yù)演 術(shù)前1 d 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，參與多學(xué)科預(yù)演。預(yù)演人員包括介入治療科手術(shù)醫(yī)生、核醫(yī)學(xué)醫(yī)生、介入手術(shù)室護(hù)士和數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography）操作技師。就患者病情、手術(shù)方式、裝置原理介紹與使用方法、突發(fā)狀況及應(yīng)急處理、 手術(shù)重點(diǎn)與難點(diǎn)等方面進(jìn)行詳細(xì)討論，制訂手術(shù)解決方案和應(yīng)急處理方案，以確保次日患者手術(shù)安全。 護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者講解該項(xiàng)新療法的原理、手術(shù)過(guò)程及可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，消除其緊張恐懼心理。教會(huì)患者正確的屏氣方法，使其能在術(shù)中更好地配合，保證造影圖像質(zhì)量。

2.3 術(shù)中護(hù)理 常規(guī)備皮，股動(dòng)脈插管者備皮區(qū)域從臍部至大腿上部。 術(shù)前常規(guī)給予心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，排空膀胱，去除活動(dòng)性義齒?；颊卟扇∑脚P，頭部適度抬高約30°以求舒適。 于患者左側(cè)上肢建立靜脈通路。 再次告知患者嚴(yán)格保持規(guī)定體位，以保證穿刺準(zhǔn)確及防止導(dǎo)管移位、脫出。 醫(yī)生以seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈， 送入5 F 動(dòng)脈鞘及肝右導(dǎo)管行選擇性肝動(dòng)脈造影，造影顯示肝右葉可見(jiàn)腫瘤染色，由肝右動(dòng)脈動(dòng)脈供血， 將微導(dǎo)管超選擇性插入供血分支， 經(jīng)導(dǎo)管注入適當(dāng)劑量釔90 放射性栓塞微球。配臺(tái)護(hù)士應(yīng)依據(jù)手術(shù)進(jìn)程有序傳遞無(wú)菌器械及藥品， 術(shù)中應(yīng)密切觀察患者生命體征， 主動(dòng)與患者交談，詢問(wèn)患者是否有不適，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。 如患者術(shù)中出現(xiàn)胸悶、肝區(qū)疼痛等不適，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予恰當(dāng)處置，并簡(jiǎn)要解釋原因、安撫患者情緒。

2.4 輻射防護(hù)措施 與常規(guī)手術(shù)不同，因本術(shù)式中釔90 微球的放射性會(huì)對(duì)正常人體會(huì)產(chǎn)生不良影響，因此輻射防護(hù)措施應(yīng)更為嚴(yán)格。 基于常規(guī)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)操作的儀器擺放習(xí)慣，要求行釔90 放射性微球治療的介入手術(shù)室術(shù)間內(nèi)外地面鋪無(wú)菌墊巾，室內(nèi)備防護(hù)鉛屏。 要求參與該治療的所有醫(yī)護(hù)人員穿防護(hù)鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、護(hù)目眼鏡、雙層鞋套、戴雙層無(wú)菌手套，常規(guī)正確佩戴個(gè)人劑量?jī)x。 釔90 放射性微球封存于專用密閉容器中， 外用含鉛收納袋隔離防護(hù)。 由具備專業(yè)放射防護(hù)知識(shí)的核醫(yī)學(xué)技術(shù)人員和介入治療科醫(yī)生共同完成轉(zhuǎn)運(yùn)工作。 并要求在釔90 放射性微球入室后、手術(shù)結(jié)束前，禁止其他人員外出及進(jìn)入。 護(hù)士配合術(shù)者在確認(rèn)造影劑注入所有微球后，應(yīng)將所用造影導(dǎo)管、注射器、手套及其他相關(guān)用物一并棄置核醫(yī)學(xué)放射性廢物桶中， 重新進(jìn)行手消毒、更換無(wú)菌手套后，方可進(jìn)行余下操作，為此術(shù)式護(hù)理配合的重點(diǎn)。

2.5 離室護(hù)理 手術(shù)室護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生使用壓迫止血器對(duì)穿刺部位進(jìn)行壓迫止血， 觀察患者穿刺肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)，了解血液循環(huán)情況，并與對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行比較。詳細(xì)記錄壓迫時(shí)間并與病房護(hù)士交班。搬運(yùn)患者時(shí)囑咐患者穿刺側(cè)肢體須保持直立盡量減少?gòu)澢?。協(xié)助患者穿上防護(hù)鉛衣，對(duì)腫瘤部位實(shí)施重點(diǎn)防護(hù)。待防護(hù)操作完成后，由核醫(yī)學(xué)科專業(yè)人員借助多功能輻射檢測(cè)儀對(duì)患者體表的相關(guān)參數(shù)實(shí)施檢測(cè)、記錄，符合標(biāo)準(zhǔn)后方可離室。同理，室內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員均需經(jīng)過(guò)檢測(cè)后方可離室。待室內(nèi)物體表面、地面輻射檢測(cè)合格后， 其他工作人員方可進(jìn)入進(jìn)行術(shù)間清潔及污物處理。

2.6 術(shù)后的電離幅射防護(hù)宣教 患者安返病房后，常規(guī)護(hù)理同經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)術(shù)后。需針對(duì)釔90 微球的放射性對(duì)患者及家屬進(jìn)行隔離防護(hù)宣教。 依據(jù)2021 版《釔90 微球管理專家共識(shí)》中歸納的國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)術(shù)后護(hù)理規(guī)范[7]，結(jié)合患者實(shí)際情況，防護(hù)措施包括：（1）將患者送入觀察室，平臥，觀察有無(wú)不良反應(yīng)；狀態(tài)平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入單人病房，無(wú)需對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，在床頭及床邊放置膠片式射線測(cè)量?jī)x；（2）床頭放置醒目標(biāo)牌，患者佩帶腕帶，均標(biāo)注提示電離輻射危害。 醫(yī)護(hù)人員接觸患者時(shí)應(yīng)佩戴手套；（3）每日允許家屬30～40 min 探視，避免15 歲以下及妊娠期家屬長(zhǎng)時(shí)間接觸患者；（4）患者出院后，無(wú)需將床單、生活垃圾或服裝物品作為放射性固體廢物處理。