潘艷芳，梁建華，凌武膽

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 手術(shù)室，廣西 南寧 530021）

股骨頭壞死是骨科常見的難治性疾病， 股骨頭鉆孔減壓(即髓芯減壓）術(shù)是一種有效的保髖治療方式，其機(jī)制是通過鉆孔降低股骨頭內(nèi)部的壓力，有效去除壞死骨， 從而改善股骨頭內(nèi)壞死區(qū)域的血液供應(yīng)，以利于壞死區(qū)域的修復(fù)及新生骨的長入[1]。 近年來，機(jī)器人輔助下骨科手術(shù)“微創(chuàng)、精準(zhǔn)、低輻射”的優(yōu)點(diǎn)在臨床應(yīng)用中逐漸得到廣泛認(rèn)識[2]。 “天璣”骨科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)是一種基于術(shù)中獲取的3D 影像進(jìn)行手術(shù)空間映射和手術(shù)路徑規(guī)劃的定位系統(tǒng)，具有主動定位和人機(jī)協(xié)同運(yùn)動功能， 通過結(jié)合醫(yī)生拖動的粗定位和機(jī)器人導(dǎo)航定位的精確定位， 實(shí)現(xiàn)安全、準(zhǔn)確的術(shù)中定位[3]。 “天璣”是我國擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的外科手術(shù)導(dǎo)航機(jī)器人， 并已通過中國食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證[4]。 2021 年1—12 月我院運(yùn)用“天璣”骨科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)輔助下完成股骨頭鉆孔減壓植骨手術(shù)21 例， 現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合及護(hù)理難點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組股骨頭壞死患者21 例， 其中2 例為雙側(cè)股骨頭壞死。年齡13～54 歲，男14 例，女7 例。 所有患者均通過病史、 臨床癥狀、 體征結(jié)合MRI 診斷為股骨頭缺血性壞死， 并排除明確診斷為Ficat Ⅲ期及Ⅳ期的患者，適合進(jìn)行保髖治療。

1.2 治療方法 21 例患者均在牽引體位下用骨科機(jī)器人輔助完成手術(shù)， 系統(tǒng)通過采集骨盆3D 影像資料并傳輸至機(jī)器人主機(jī)， 術(shù)者在主機(jī)上規(guī)劃手術(shù)路徑， 機(jī)械臂根據(jù)規(guī)劃好的方向和進(jìn)針點(diǎn)將導(dǎo)向器自動運(yùn)行至皮膚表面，術(shù)者置入導(dǎo)針套筒，于進(jìn)針點(diǎn)切長約1 cm 切口， 導(dǎo)針鉆入3.0～4.0 cm，C 型臂機(jī)透視驗(yàn)證方向正確后，再沿導(dǎo)針方向鉆入直徑10 mm的空心鉆頭至股骨頭骨皮質(zhì)以下， 長柄刮匙輔助清理病灶并植骨。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 21 例手術(shù)均能精確導(dǎo)航到病灶位置，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，1 例術(shù)后出現(xiàn)會陰部皮膚嚴(yán)重壓痕，術(shù)后6 h 恢復(fù)正常。本組患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)， 手術(shù)時長 （60±25）min， 與以往手術(shù)時長（110±15）min 相比優(yōu)勢明顯。手術(shù)只需1 個1 cm 的切口即可完成，創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 “天璣”骨科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)是近年來新興的手術(shù)輔助設(shè)備，目前尚未全面普及。其儀器設(shè)備及工具新穎、精細(xì)，使用方法特殊，手術(shù)執(zhí)行者和手術(shù)室護(hù)士均需接受系統(tǒng)培訓(xùn)， 理論與操作考核通過者方可參與手術(shù)。 術(shù)前訪視著重評估患者四肢的活動度，本組患者在術(shù)前已有疼痛、活動受限等不良感受，其中1 例患者診斷為雙側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，髖關(guān)節(jié)活動受限。術(shù)前評估的目的在于選擇和準(zhǔn)備體位擺放用物。選擇在空間較大、能防電離輻射的骨科手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。 術(shù)前盡量將不必要的設(shè)備及物品移出手術(shù)間， 減少儀器設(shè)備不必要的碰撞。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 在患者健側(cè)上肢建立靜脈通路，全身麻醉插管后留置導(dǎo)尿管，于骶尾部和會陰部粘貼泡沫敷料，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同擺放牽引體位， 調(diào)節(jié)手術(shù)床高度至適合C 型臂機(jī)進(jìn)行3D 掃描的高度。限制手術(shù)間內(nèi)人數(shù)，減少不必要的人員走動， 以防與機(jī)器人儀器碰撞發(fā)生位置偏移而影響導(dǎo)航精度[5]。 及時供應(yīng)臺上物品，協(xié)助器械護(hù)士安裝機(jī)器人示蹤器和無菌保護(hù)套。 消毒鋪巾后將機(jī)械臂移動至患側(cè)靠近床頭，鎖緊底座。

2.2.2 器械護(hù)士配合 充分準(zhǔn)備器械及物品， 確認(rèn)機(jī)器人專用工具編號與主機(jī)上選擇的編號一致，檢查患者示蹤器和機(jī)器人示蹤器上導(dǎo)航球有無刮花、破損，在巡回護(hù)士協(xié)助下安裝機(jī)械臂。 2.0 mm 克氏針連接電鉆遞給術(shù)者，用于固定患者示蹤器固定夾，將患者示蹤器安裝在固定夾上并確保牢固、 避免晃動， 以免影響機(jī)器人空間識別。 協(xié)助術(shù)者移動機(jī)械臂，將標(biāo)尺移至患側(cè)股骨頭正上方并平行貼近皮膚。

3 護(hù)理難點(diǎn)分析及對策

3.1 機(jī)器人系統(tǒng)使用的難點(diǎn) 機(jī)器人系統(tǒng)價格昂貴，工作程序復(fù)雜，結(jié)構(gòu)精密，任何步驟失誤都可能導(dǎo)致機(jī)器人停機(jī)或?qū)Ш绞　?/p>

3.1.1 C 型臂機(jī)進(jìn)行3D 掃描操作難點(diǎn) 此術(shù)式對C 型臂機(jī)操作較多，其運(yùn)行需要較大的空間。另外，C型臂機(jī)擺放位置、手術(shù)床的高度對能否順利進(jìn)行3D掃描操作均有影響， 有可能需要多次調(diào)試后才能成功。

對策：（1）巡回護(hù)士需熟悉C 型臂機(jī)性能，能在2D 與3D 模式之間熟練切換。 C 型臂機(jī)必須在3D模式下自動運(yùn)行至初始位，不可手動進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)行骨盆正位及側(cè)位攝片時調(diào)至2D 模式。C 型臂機(jī)運(yùn)行前將無影燈移至其運(yùn)行范圍外， 以防在進(jìn)行3D 掃描時發(fā)生碰撞并避免遮擋機(jī)器人系統(tǒng)之間紅外線傳導(dǎo)路徑。 （2）調(diào)節(jié)手術(shù)床至C 型臂機(jī)初始位狀態(tài)下能透視骨盆側(cè)位片的高度，將機(jī)器垂直推入術(shù)野。確保正、側(cè)位片中標(biāo)尺的5 個標(biāo)記點(diǎn)均能清楚顯現(xiàn)。本組患者5 例側(cè)位片、2 例正位片未能將標(biāo)尺的標(biāo)記點(diǎn)全部攝入，原因總結(jié)為對C 型臂機(jī)拍攝范圍的估計(jì)不足、 標(biāo)尺放置位置偏移及手術(shù)床高度不夠，經(jīng)調(diào)整手術(shù)床高度和標(biāo)尺位置后順利進(jìn)行。 （3）C 型臂機(jī)碰撞測試結(jié)束后， 提醒麻醉醫(yī)生將潮氣量調(diào)至≤6 mL／kg，呼氣末P（CO2）維持在35～45mmHg[6]（1 mmHg=0.133 kPa），保持麻醉深度平穩(wěn)，盡量減少患者呼吸對掃描影像精度的影響，降低誤差值。1 例患者在3D 影像掃描過程中麻醉深度變淺， 出現(xiàn)躁動、嗆咳，導(dǎo)致誤差過大，影像無法使用。經(jīng)重新加深麻醉后，再次掃描獲取影像資料。

3.1.2 導(dǎo)航操作的難點(diǎn) （1）患者示蹤器安裝在患側(cè)髂前上棘，3D 影像掃描開始直至導(dǎo)航結(jié)束前，絕對不可觸碰，護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生均需特別注意，一旦觸碰將影響機(jī)器人空間識別， 造成導(dǎo)航精度下降甚至導(dǎo)航錯誤。 在這個過程中如果觸碰患者示蹤器則必須重新進(jìn)行3D 影像掃描、傳輸3D 影像資料，重新進(jìn)行路徑規(guī)劃。 （2）機(jī)械臂選擇正確的展位（左展位或右展位）、合適的導(dǎo)向器及其與手術(shù)預(yù)設(shè)切口的距離，避免超出運(yùn)行范圍或過度旋轉(zhuǎn)而將導(dǎo)致“超限”停機(jī)，影響手術(shù)進(jìn)程。 （3）機(jī)器人系統(tǒng)之間信號傳導(dǎo)受限，常見的問題是NDI 紅外相機(jī)無法同時捕獲兩個示蹤器的信號。

對策：（1）在培訓(xùn)學(xué)習(xí)及3D 掃描開始前強(qiáng)化患者示蹤器“安裝后不可觸碰”的意識，手術(shù)參與者相互提醒、認(rèn)真執(zhí)行，患者示蹤器周圍的所有操作都必須謹(jǐn)慎。 本組1 例因助手在放置導(dǎo)針套筒時誤觸患者示蹤器，1 例在調(diào)整機(jī)械臂底座位置時觸碰，2 例均需重新進(jìn)行3D 影像掃描。 此項(xiàng)操作沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，只能強(qiáng)化意識、吸取教訓(xùn)，形成心理警戒并認(rèn)真執(zhí)行。 （2）3 例出現(xiàn)機(jī)械臂運(yùn)行“超限”停機(jī)，手動恢復(fù)正常后仍無法正確執(zhí)行，立即聯(lián)系工程師解決，其中1 例原因?yàn)閷?dǎo)向器選擇不對， 更換導(dǎo)向器后進(jìn)行模擬運(yùn)行，其運(yùn)行范圍正常。 因此，在選擇導(dǎo)向器時可選擇系統(tǒng)推薦的導(dǎo)向器， 但必須注意模擬運(yùn)行時機(jī)械臂是否過度旋轉(zhuǎn)或者運(yùn)行超出范圍， 如出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)過度、 運(yùn)行范圍過大等現(xiàn)象則更換導(dǎo)向器或調(diào)整機(jī)械臂展位后重新模擬運(yùn)行。 2 例調(diào)整機(jī)械臂底座的位置，使其外移、與手術(shù)床成約45°角放置，手動恢復(fù)后能正確執(zhí)行導(dǎo)航。 與工程師充分溝通后分析，原因可能為移動械臂底座位置、與手術(shù)床成角放置可使機(jī)械臂運(yùn)行范圍變小并有利于NDI 紅外相機(jī)的信號識別。 （3）手術(shù)切口在患者側(cè)面，患者示蹤器和機(jī)器人示蹤器不在同一個平面， 需要巡回護(hù)士多次調(diào)整NDI 紅外相機(jī)的位置和距離，同時捕獲到兩個示蹤器的信號時才能傳輸影像資料和執(zhí)行導(dǎo)航運(yùn)行。在調(diào)整過程中可打開紅外線指示按鍵，盡量使紅外線接收中心在兩個示蹤器之間， 避開對導(dǎo)航球的遮擋。新技術(shù)的進(jìn)步有賴于經(jīng)驗(yàn)的積累，必須在摸索中學(xué)習(xí)和總結(jié)，提高應(yīng)對術(shù)中突發(fā)事件的能力。

3.2 體位管理的難點(diǎn) 牽引體位是股骨近端手術(shù)常用的手術(shù)體位，但擺放過程較復(fù)雜、手術(shù)體位固定步驟繁瑣，需多人協(xié)作共同完成操作[7]。 其難點(diǎn)是會陰部的保護(hù)、患側(cè)上肢的安置和管道的管理。

對策：（1）手術(shù)過程中患者會陰部需抵住會陰抵柱以形成對抗力，以達(dá)到牽引、固定的效果。 男患者的陰囊和陰莖不可受到直接壓迫，需向前、向外側(cè)安放。體位擺放前會陰部粘貼泡沫敷料，會陰與會陰抵柱之間加墊大棉墊，以減緩對會陰部的壓迫。 本組1例患者術(shù)后泡沫敷料邊緣有較嚴(yán)重的皮膚壓痕，解除牽引壓力6 h 后恢復(fù)， 究其原因?yàn)闋恳皦汉厶幉紗味逊e、泡沫敷料卷邊所致。 因術(shù)中無法觀察，體位擺放后必須再次檢查會陰部受壓情況， 避免體位并發(fā)癥的發(fā)生。1 例患者髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，髖關(guān)節(jié)活動受限， 在粘貼泡沫敷料和擺放雙下肢時動作需輕柔，雙人同時保護(hù)患者髖部和下肢。 （2）患側(cè)上肢自然伸直放于身體一側(cè)會影響術(shù)野消毒和手術(shù)操作，外展則妨礙C 型臂機(jī)和機(jī)械臂放置及運(yùn)行，曲肘置于胸前有手臂滑落至術(shù)野、增加感染機(jī)率的風(fēng)險(xiǎn)，將手臂包扎懸吊于麻醉架上則有包扎過松或過緊及手腕過度牽拉的問題。 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[8-9]，針對患側(cè)上肢的體位干預(yù)有所成效，但也存在各自的不足。本組手術(shù)配合總結(jié)中部分手術(shù)使用自制可調(diào)節(jié)U 形墊包裹上臂和前臂，曲肘約90°置于胸前，用綁帶固定于麻醉架上，將患側(cè)上肢妥善固定，效果良好。（3）進(jìn)行體位擺放時患者需要向床尾的牽引架移動， 且移動幅度較大，極易引起管道牽拉甚至脫落。移動患者時需專人管理輸液管路和導(dǎo)尿管， 移動到位后重新固定安置健側(cè)上肢和導(dǎo)尿管。 本組患者出現(xiàn)2 例輸液管受到牽拉但未脫出；1 例患者出現(xiàn)導(dǎo)尿管牽拉，導(dǎo)尿管與引流袋分離，需更換引流袋。 因此，只有在人手充足、準(zhǔn)備充分的情況下才能開始移動患者，進(jìn)行體位擺放。

3.3 手術(shù)間布局的難點(diǎn) “天璣”骨科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)包括主機(jī)、 機(jī)械臂、NDI 紅外相機(jī)， 配合使用3D-C 型臂機(jī)（德國奇目，Ziehm Vision RFD），手術(shù)床為全碳素手術(shù)床，體積均較大，極易造成手術(shù)間擁擠，影響手術(shù)操作。為此巡回護(hù)士需要合理規(guī)劃手術(shù)間的空間布局[10]，根據(jù)手術(shù)間電源插座位置、手術(shù)部位等實(shí)際情況，設(shè)計(jì)出合理的儀器擺放方案。

對策：盡量減少手術(shù)間內(nèi)不必要的儀器、設(shè)備，為避免與麻醉機(jī)造成擁擠、不便操作，可將NDI 紅外相機(jī)擺放在床尾， 安裝患者示蹤器和機(jī)器人示蹤器時將導(dǎo)航球朝向NDI 紅外相機(jī)即可。 具體擺放要求為主機(jī)應(yīng)距離手術(shù)床超過1.5 米、 機(jī)械臂周圍直徑1 米范圍內(nèi)不能有其他障礙物， 以保證機(jī)械臂有足夠的運(yùn)行空間[11]。 另外，設(shè)備的電源線、數(shù)據(jù)連接線較多，布線時需避開C 型臂機(jī)、機(jī)械臂底座移動范圍，避免碾壓。連接完畢后將線路近端套進(jìn)接口外的安全卡扣內(nèi)，杜絕因牽拉損壞接口和意外斷電。

3.4 專用工具使用和維護(hù)的難點(diǎn) 機(jī)器人工具精密、易損壞，需輕拿輕放。 工具安裝使用前后確認(rèn)工具的完整性、編號與主機(jī)選擇的工具編號一致，不能混用。術(shù)后立即清潔處理、清點(diǎn)數(shù)目并將器械按既有位置放回器械盒，避免運(yùn)輸途中發(fā)生碰撞。

對策：（1）本組2 例出現(xiàn)患者示蹤器固定夾螺絲滑牙松動，導(dǎo)致示蹤器固定不穩(wěn)，無法使用，隨即更換整套工具并報(bào)修。工程師建議，器械出現(xiàn)此類問題時不可自行維修，需返廠由專業(yè)人員處理。1 例出現(xiàn)兩套不同編號器械混放，需查找器械重新組合。歸結(jié)原因?yàn)槭中g(shù)室人員術(shù)后處理不當(dāng)和消毒供應(yīng)中心打包、滅菌前未檢查核對所致，經(jīng)重新培訓(xùn)和強(qiáng)調(diào)機(jī)器人器械單獨(dú)處理后，未再出現(xiàn)此類情況。 （2）手術(shù)完畢，巡回護(hù)士將機(jī)械臂調(diào)至折疊位并依次關(guān)機(jī)，整理各電源線和數(shù)據(jù)連接線，避免折損。系統(tǒng)存放在于干燥陰涼處，機(jī)械臂避免碰撞或重壓，鎖定機(jī)械臂底座和主機(jī)的萬向輪剎車。 機(jī)器人系統(tǒng)禁止未經(jīng)培訓(xùn)人員使用，以免造成不可逆性損壞。