陳佳暉，李 彪，楊 毅，李正剛，魏樹發(fā)，梁一鳴，劉俊洪

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，云南昆明 650032）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）作為治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最有效的方法[1]，在臨床中得到了較為肯定的療效。但術(shù)中出血過多、脂肪栓塞風險及術(shù)后軟組織腫脹等問題仍困擾著骨科醫(yī)生[2]。股骨側(cè)關(guān)節(jié)面外翻截骨是TKA中的重要步驟之一，傳統(tǒng)固定角度髓內(nèi)桿定位截骨的擴髓相關(guān)并發(fā)癥和個體差異問題被不斷探討，也因此衍生出了髓外定位截骨技術(shù)，例如3D打印截骨、髓外定位桿截骨等[3，4]，但因為術(shù)前準備周期長、定位不精確等原因并沒有被廣泛使用。此次研究應用內(nèi)置陀螺儀的無線便攜裝置，在計算機導航系統(tǒng)輔助下完成股骨側(cè)髓外定位截骨，分析其可行性和臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年3月—2020年3月收治的53例患者共計61膝關(guān)節(jié)納入本研究。所有患者均因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或類風濕性膝關(guān)節(jié)炎行初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，均使用同一廠家的同款膝關(guān)節(jié)假體。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，其中，27膝采用陀螺儀髓外定位技術(shù)，34膝采用常規(guī)髓內(nèi)定位技術(shù)。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準備案，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

參考髖、膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期管理策略專家共識進行相關(guān)術(shù)前準備[4，5]。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師主刀完成。麻醉成功后，消毒鋪巾貼無菌手術(shù)膜。

髓外組：采用陀螺儀股骨側(cè)髓外定位截骨，在極度屈曲位股骨側(cè)截骨時，首先將股骨定位器大致平行于Insall線牢固固定于股骨髁遠端，將校準好的測量器插入定位器的卡槽，測量器內(nèi)的陀螺儀通過數(shù)次的屈伸、內(nèi)外展運動確定股骨頭旋轉(zhuǎn)中心，經(jīng)計算機軟件處理后得出需修正的角度數(shù)據(jù)，按照數(shù)據(jù)調(diào)整股骨截骨導向器角度后（此角度與定位器共同修正股骨遠端外翻角及前后傾角）與定位器連接克氏針固定于股骨，拆下定位器，使用截骨導向器上的平行釘孔調(diào)整截骨厚度后即可進行股骨側(cè)截骨。

髓內(nèi)組：采用常規(guī)股骨側(cè)髓內(nèi)導向桿定位外翻6°截骨，其余手術(shù)步驟相同。兩組均半程使用止血帶，即完成所有截骨后止血帶充氣，再進行脈沖沖洗、安放假體，待骨水泥凝固后止血帶放氣，充分止血后沖洗縫合。

需要注意的是，股骨固定器需使用螺紋釘牢固固定于股骨髁，不能有微動，否則會影響測量結(jié)果。

術(shù)后參考髖、膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期管理策略專家共識[5，6]，兩組患者術(shù)后處理方式一致。術(shù)后切口周圍冰敷，常規(guī)抗凝、抗感染、鎮(zhèn)痛，術(shù)后第1 d床上行直腿抬高，踝泵等功能鍛煉，24 h拔除引流管后開始下床助行器輔助患肢非負重步態(tài)練習及膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.3 評價指標

記錄并比較兩組患者術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、股骨截骨時間、手術(shù)時間。手術(shù)前后均行負重位下肢全長X線片、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測量并比較髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle,HKA）和股脛角（femorotibial angle,FTA）。采用膝協(xié)會評分（Knee Society Ccore,KSS）評價臨床效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用配對樣本T檢驗，組間數(shù)據(jù)比較呈正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗，呈非正態(tài)分布的采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。兩組患者臨床結(jié)果見表1。髓外組的手術(shù)時間、股骨截骨時間均少于髓內(nèi)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；髓外組的術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于髓內(nèi)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后3個月，兩組膝關(guān)節(jié)KSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

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2.2 影像評估

兩組患者影像測量結(jié)果見表2，與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組患者HKA、FTA均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），相應時間點兩組間髖膝踝角及股脛角差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

表2 兩組患者影像評估結(jié)果（°，±s）與比較

表2 兩組患者影像評估結(jié)果（°，±s）與比較

圖1 患者，女，60歲，右膝關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎，右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，使用陀螺儀髓外定位截骨行右側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 1a,1b:術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正位側(cè)X線片 1c:固定股骨定位器并安放陀螺儀測量器 1d:陀螺儀測量計算出修正角度，按照得出的修正角度調(diào)節(jié)截骨導向器并固定于股骨定位器上 1e:使用厚度測量器再次調(diào)節(jié)截骨導向器 1f:完成股骨側(cè)髓外定位截骨 1g,1h:術(shù)后右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示假體位置良好

3 討 論

本研究使用新型陀螺儀髓外定位的截骨方式，僅需在普通膝關(guān)節(jié)置換工具中加入內(nèi)置陀螺儀的測量器和3個截骨模塊，手術(shù)時攜帶平板電腦，即可替代傳統(tǒng)的髓內(nèi)桿定位股骨遠端截骨工具，完成股骨側(cè)遠端關(guān)節(jié)面截骨。

髓外組的術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于髓內(nèi)組，這是本術(shù)式的優(yōu)勢。髓外定位不打開髓腔，有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血、軟組織腫脹并降低脂肪栓塞的風險[7，8]，利于患者圍術(shù)期管理及更早的功能鍛煉。有研究表明滲血的截骨面會降低骨水泥的粘黏力和滲透厚度[9，10]。難以被止血帶完全控制的髓腔出血會影響手術(shù)視野的暴露，增加誤操作風險，髓內(nèi)組相對繁瑣的操作步驟、力線不滿意時的反復修正以及需要封堵擴髓開口等原因也使其手術(shù)時間長于髓外組。

截骨的精準性是骨科醫(yī)生關(guān)注的問題，本研究兩組患者術(shù)后平均髖膝踝角均在滿意范圍之內(nèi)，證實了該技術(shù)在臨床中的可行性。TKA中股骨側(cè)外翻截骨角度直接影響下肢力線?；謴椭辛⑽坏南轮€，即髖-膝-踝角為180°（±3°），是目前TKA術(shù)后獲得較好臨床療效的金標準[11]。中立位的下肢力線可以平衡膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間室的應力，減少襯墊磨損和降低無菌性松動率，從而提高膝關(guān)節(jié)假體的遠期生存率。目前大多數(shù)的TKA股骨側(cè)仍使用髓內(nèi)桿定位固定外翻6°的截骨方式，但6°的股骨外翻截骨角度只是經(jīng)統(tǒng)計計算后得出的平均值，并非適用于每例患者。盡管更新型的假體和手術(shù)器械不斷涌現(xiàn)，但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)標準始終沒有變化，下肢力線、假體安放角度和關(guān)節(jié)線的維持依然是手術(shù)成功的重要因素[12]。而計算機輔助導航和“醫(yī)工結(jié)合”的不斷發(fā)展，可以幫助關(guān)節(jié)外科醫(yī)生更加精準化、個性化的完成全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

髓內(nèi)定位操作本身也存在諸多問題，當患者股骨髓腔狹小或畸形、同側(cè)股骨有內(nèi)置物時，會導致術(shù)中髓內(nèi)定位桿安放困難，亦或是既往骨髓炎等不適合擴髓的情況。矢狀面上，髓內(nèi)導向器在股骨開髓入口的位置也會影響股骨遠端截骨面前后傾角度，可造成高達5°的偏差，進而影響膝關(guān)節(jié)屈伸活動。髓內(nèi)定位導向桿直徑與髓腔直徑不匹配也會造成截骨角度的誤差。

綜上所述，使用陀螺儀在計算機導航下進行髓外定位截骨完成全膝關(guān)節(jié)置換的臨床療效是肯定的，相比于傳統(tǒng)的髓內(nèi)定位截骨方式具有其獨特的優(yōu)勢，尤其當患者存在不適合髓內(nèi)定位截骨的情況時，髓外定位截骨可能是更加合適的手術(shù)方式，也為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后加速康復提供了新思路。