馬修堯，劉彬，任超，胡萍，范鵬坤，向欣

（1.宿州市第一人民醫(yī)院 腦血管病診療中心，安徽 宿州234000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 貴陽(yáng)550002）

腦卒中是一種常見(jiàn)疾病，是目前人類死亡的第二大病因。顱內(nèi)大血管急性閉塞是中重度腦梗死最常見(jiàn)的病因，嚴(yán)重威脅患者生命安全并影響患者日常生活。再通阻塞的腦血管對(duì)于腦血管灌注恢復(fù)具有重要意義[1-3]。顱內(nèi)大血管急性閉塞6 h內(nèi)采用靜脈溶栓與血管內(nèi)聯(lián)合治療成為標(biāo)準(zhǔn)方法，而針對(duì)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓治療無(wú)效的患者采用血管內(nèi)介入治療可獲得較好療效[4-6]。因此，本研究旨在探討支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)治療老年顱內(nèi)大血管急性閉塞的效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2016年10月—2019年10月宿州市第一人民醫(yī)院和貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的老年顱內(nèi)大血管急性閉塞患者62 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組31例。觀察組男性23例，女性8例；年齡65～76 歲，平均（70.71±3.42）歲；合并癥：高血壓12例，糖尿病7例，高脂血癥5例。對(duì)照組男性24 例，女性7 例；年齡65～78 歲，平均（70.95±3.98）歲；合并癥：高血壓11 例，糖尿病8 例，高脂血癥4 例。兩組性別、年齡和合并癥情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽訂知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影、磁共振血管成像或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）檢查提示顱內(nèi)大血管閉塞，且為前循環(huán)；②存在明顯神經(jīng)功能障礙，神經(jīng)功能缺損（China stroke scale, CSS）評(píng)分≥8 分；③年齡≥65 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①CT 或MRI 證實(shí)大面積腦梗死；②合并其他臟器嚴(yán)重病變無(wú)法完成血管內(nèi)治療；③CT 檢查發(fā)現(xiàn)腦出血或其他明顯顱內(nèi)疾病。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前明確診斷后，迅速開(kāi)啟綠色通道，并且快速完善術(shù)前檢查，確診4.5 h 內(nèi)用尿激酶30～50 萬(wàn)單位加鹽水20 mL 靜脈注射，然后繼續(xù)用尿激酶100 萬(wàn)單位加用鹽水100 mL 靜脈滴注或給予0.9 mg/kg 重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓（首先在60 s 內(nèi)靜脈推注10%，剩余90%在60 min 內(nèi)溶于250 mL等滲鹽水靜脈滴注）。采用Seldinger 技術(shù)，局部麻醉，股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘，行腦DSA 檢查。

對(duì)照組：患者采用單純支架取栓，將8 F 球囊導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置入責(zé)任血管近端，用高壓肝素鹽水持續(xù)沖洗，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管穿過(guò)血管閉塞段，采用微導(dǎo)管造影觀察血栓遠(yuǎn)、近端情況，將Solitaire FR 支架經(jīng)微導(dǎo)管輸送至血管外釋放，停留5 min 后關(guān)閉沖洗水，導(dǎo)引導(dǎo)管球囊擴(kuò)張封閉近端血流，將支架拉入向?qū)б龑?dǎo)管內(nèi)取血栓，并將其拉至體外。

觀察組：患者采用支架聯(lián)合抽吸取栓，向血栓近端輸送5 F Navien 導(dǎo)管，對(duì)于輸送困難者，在血栓處釋放Solitaire 支架，將Navien 導(dǎo)管通過(guò)支架錨釘作用向血栓近端輸送。為擴(kuò)大Navien抽吸面積，微導(dǎo)管退入Navien頭端內(nèi)10 cm左右，采用50 mL注射液抽吸Navien 導(dǎo)管，將取栓支架連同血栓緩慢拉入Navien導(dǎo)管內(nèi)，隨之將其拉至體外。若支架無(wú)法完全拉入Navien 導(dǎo)管時(shí)，則使用50 mL 注射器抽吸長(zhǎng)鞘尾端，同時(shí)將支架連同Navien 導(dǎo)管拉入長(zhǎng)鞘，再將其作為整體一起拉出體外，若需要可再次重復(fù)上述操作。若造影提示局部形成新鮮血栓，可經(jīng)微導(dǎo)管局部溶栓。術(shù)后將動(dòng)脈鞘拔出，局部封堵器封堵穿刺點(diǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組靜脈和動(dòng)脈再通時(shí)間及取栓次數(shù)；②采用CSS 評(píng)分評(píng)價(jià)兩組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月神經(jīng)功能改善情況，總分0～45 分，CSS 評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。③采用Barthel 指數(shù)量表（Barthel index, BI）評(píng)價(jià)兩組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月日常生活能力改善情況，總分0～100 分，BI 評(píng)分越高表示日常生活能力越好。④觀察兩組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月血流動(dòng)力學(xué)變化，包括頸動(dòng)脈最小血流量（Qmin）和最小血流速度（Vmin）。⑤采用改良Rankin 量表評(píng)價(jià)兩組術(shù)后3 個(gè)月的預(yù)后情況。改良Rankin 量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)任何臨床癥狀為0 分；具有臨床癥狀、無(wú)神經(jīng)功能障礙，患者能夠完成全部日常生活工作為1 分；患者合并輕度殘疾，無(wú)需他人輔助，能夠完成大部分日常生活工作為2 分；患者合并中度殘疾，需他人輔助，能夠完成部分日常生活工作為3 分；患者合并中重度殘疾，需他人輔助日常生活工作，并且患者無(wú)法獨(dú)立行走為4 分；患者合并重度殘疾，日常生活工作需完全依賴他人，以及患者臥床、大小便失禁為5分；患者死亡為6分。0～2 分為預(yù)后良好，3～6 分為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈和動(dòng)脈再通時(shí)間及取栓次數(shù)比較

兩組患者靜脈和動(dòng)脈再通時(shí)間及取栓次數(shù)比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組靜脈和動(dòng)脈再通時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，取栓次數(shù)少于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者靜脈和動(dòng)脈再通時(shí)間及取栓次數(shù)比較（n=31，±s）

表1 兩組患者靜脈和動(dòng)脈再通時(shí)間及取栓次數(shù)比較（n=31，±s）

組別觀察組再通時(shí)間/min靜脈85.87±3.24動(dòng)脈42.31±1.29取栓次數(shù)2.15±0.38對(duì)照組t 值P 值82.32±2.48 4.844 0.000 39.84±1.05 8.268 0.000 2.74±0.45 5.577 0.000

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月CSS評(píng)分變化

觀察組、對(duì)照組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月CSS 評(píng)分的差值分別為（11.61±0.78）分和（8.85±0.71）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.569，P=0.000），觀察組大于對(duì)照組。

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月BI評(píng)分變化

觀察組、對(duì)照組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月BI 評(píng)分的差值分別為（30.52±2.45）分和（21.83±2.36）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.223，P=0.000），觀察組大于對(duì)照組。

2.4 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月血流動(dòng)力學(xué)變化

兩組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月頸動(dòng)脈Qmin 和Vmin 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）觀察組均大于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月頸動(dòng)脈Qmin和Vmin的差值比較 （n=31，±s）

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月頸動(dòng)脈Qmin和Vmin的差值比較 （n=31，±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值Qmin/（mL/s）0.98±0.13 0.54±0.10 14.937 0.000 Vmin/（cm/s）3.03±0.24 2.81±0.21 3.841 0.000

2.5 兩組預(yù)后比較

觀察組與對(duì)照組預(yù)后良好率分別為74.19%（23/31）和48.39%（15/31），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.351，P=0.037），觀察組高于對(duì)照組。

3 討論

顱內(nèi)大血管急性閉塞可能導(dǎo)致大面積腦梗死，因此需盡量讓閉塞血管再通，挽救缺血腦組織[7-11]?；謴?fù)有效血流灌注和增加閉塞血管再通率是患者預(yù)后改善的重要因素[12-15]。有研究報(bào)道顯示，顱內(nèi)大動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞的同時(shí)，可能導(dǎo)致血流速度減慢及遠(yuǎn)端血管灌注不足[16]。

目前，靜脈溶栓是常用的血管再通治療方法，其主要特點(diǎn)為使用相對(duì)方便、節(jié)約時(shí)間，且獲得臨床醫(yī)師高度認(rèn)可[17-18]。但針對(duì)顱內(nèi)大血管閉塞患者，靜脈溶栓效果并不十分理想，且血管再通率較低。隨著近年來(lái)不斷深入研究，支架取栓成為治療急性大血管閉塞的主要手段，其中支架網(wǎng)絲的切割作用能使血栓纏繞于支架網(wǎng)孔間而被取出，但在取栓支架回收至導(dǎo)引導(dǎo)管過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)微小栓子大量脫落，從而導(dǎo)致終末血管繼發(fā)性栓塞[19-20]。而取栓支架聯(lián)合抽吸導(dǎo)管不僅增加血管再通率，而且將導(dǎo)管頭端接觸于血栓表面，同時(shí)局部抽吸，從而減少血栓移位風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。本研究結(jié)果表明，老年顱內(nèi)大血管急性閉塞患者應(yīng)用支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)治療不僅能夠縮短靜脈和動(dòng)脈再通時(shí)間，而且可減少取栓次數(shù)，減輕患者神經(jīng)功能缺損，提高患者日常生活，改善患者血流動(dòng)力學(xué)和預(yù)后。

綜上所述，支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)治療老年顱內(nèi)大血管急性閉塞效果良好，可改善患者血流動(dòng)力血管、神經(jīng)功能及預(yù)后。