陳璐佳,江丹娜,鄧艷華,劉宏飛

(寧波市中醫(yī)院,寧波 315000)

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)提出“體質(zhì)可調(diào)論”,認(rèn)為體質(zhì)的穩(wěn)定性應(yīng)是相對(duì)的,具有動(dòng)態(tài)可變性[1]。因而對(duì)判定為陽(yáng)虛質(zhì)的人群,應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù),調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)、氣血、津液平衡,糾正偏頗狀態(tài)。中醫(yī)干預(yù)治療陽(yáng)虛的方法眾多,其中穴位貼敷是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下,選用辛散、溫通性味的中藥,通過(guò)腧穴、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),來(lái)激發(fā)人體經(jīng)氣、抵御外邪,從而糾正陽(yáng)虛的體質(zhì)偏頗狀態(tài),進(jìn)而達(dá)到防治疾病目的的一種療法。

目前,臨床中對(duì)中醫(yī)體質(zhì)干預(yù)療效判定主要依靠中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估量表,該量表具有良好的信度和效度,然而易受到個(gè)人的知識(shí)水平、理解能力、主觀感受等因素影響,造成問(wèn)卷結(jié)果偏差,且缺乏可視化依據(jù)。紅外熱成像技術(shù)是利用儀器探測(cè)接收人體散發(fā)的紅外輻射能,經(jīng)過(guò)一系列信號(hào)處理和轉(zhuǎn)換,形成可見(jiàn)光圖像分布圖。與中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估量表相比,該檢測(cè)不受被檢者主觀理解的影響,因而能夠有效地避免由個(gè)人主觀因素造成的誤差,且目前醫(yī)用紅外熱像儀的圖像分辨率高,以不同色彩呈現(xiàn)人體皮溫差異,可定量分析皮溫變化,進(jìn)而能可靠地評(píng)價(jià)治療效果[2-3]。筆者基于醫(yī)用紅外熱成像技術(shù),采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,選取與陽(yáng)虛相關(guān)的督脈為研究點(diǎn),主要觀察督脈熱成像及腧穴皮溫變化,可視化地評(píng)價(jià)中藥穴位貼敷干預(yù)陽(yáng)虛體質(zhì)的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年3月至2019年9月寧波市中醫(yī)院治未病中心接受中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)且辨識(shí)結(jié)果為陽(yáng)虛質(zhì)的受試者 78例,按照隨機(jī)數(shù)字表制作隨機(jī)信封隱藏方案,按具體進(jìn)入治療的先后順序采用單盲法將患者隨機(jī)分為治療組 40例和對(duì)照組 38例。治療組中男 17例,女23例;年齡21～62歲,平均(42±11)歲。對(duì)照組中男16例,女22例;年齡19～63歲,平均(41±11)歲。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)表的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》進(jìn)行評(píng)分,由調(diào)查人員根據(jù)回答按5級(jí)評(píng)分,計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分。原始分＝各個(gè)條目分值相加,轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)＝[(原始分－條目數(shù))/(條目數(shù)×4)]×100。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)≥40分評(píng)定為陽(yáng)虛體質(zhì)。由兩名醫(yī)師分別評(píng)定,當(dāng)對(duì)陽(yáng)虛質(zhì)認(rèn)定結(jié)果不一致時(shí),由第三名高年資醫(yī)師校準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述陽(yáng)虛體質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn),即陽(yáng)虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分;②年齡18～65歲,性別不限;③4周內(nèi)未接受任何藥物及中醫(yī)外治法治療;④自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①兼夾陰虛質(zhì)者;②糖尿病、心血管、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者、精神病患者;③有器質(zhì)性病變、傳染病、發(fā)熱者;④妊娠期和哺乳期患者;⑤皮膚過(guò)敏者;⑥皮膚有疥瘡、皰疹、破損、疤痕等影響體表溫度成像者;⑦正在參加其他臨床試驗(yàn)者;⑧依從性差者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①受試者未堅(jiān)持完成治療或檢查者;②研究過(guò)程中使用了其他影響療效判斷的藥物或方法者;③在治療的過(guò)程中,因感染因素或組織損傷、免疫反應(yīng)所致體溫升高者;④主動(dòng)退出者。

2 治療方法

2.1 治療組

自擬貼敷陽(yáng)虛方,白芥子、細(xì)辛、干姜、肉桂、肉豆蔻、生黃芪、冰片按10:10:10:5:5:10:1的劑量比例混合,生姜榨汁,混合后的生藥粉再以10 g:10 mL:2 mL的比例加入生姜汁和蜂蜜,相混并調(diào)成干稠膏狀,壓制制成直徑2 cm、厚度0.5 cm圓餅,保鮮膜覆蓋以備使用。配置好的藥餅置于4 cm×4 cm專用防過(guò)敏貼中央,貼敷于關(guān)元、氣海、中脘、腎俞(雙)、脾俞(雙)、命門、足三里(雙)穴位上。采用遠(yuǎn)紅外燈(重慶中芝醫(yī)用儀器有限公司,型號(hào) CQBS6,波普范圍 2～25 μm)距離人體 20～30 cm,照射10 min以促進(jìn)藥物吸收。每次貼藥時(shí)間為2 h。10 d治療1次,共治療4次。

2.2 對(duì)照組

用面粉制成色澤、大小相同的藥餅作為安慰劑。貼敷取穴、操作及療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 督脈腧穴及督脈紅外皮溫

采用遠(yuǎn)舟醫(yī)療 MTI-Economy-2013型醫(yī)用紅外熱成像儀,工作波段8～12 μm,空間加分辨角≤0.9 mrad,測(cè)溫度范圍為0～70 ℃,溫寬設(shè)置為6.4～12.8 ℃,連續(xù)可調(diào),最小溫度分辨率為 0.02 ℃,測(cè)溫誤差±1 ℃,測(cè)溫范圍25～40 ℃。以體表解剖標(biāo)志、骨度分寸方法定位(腧穴定位依據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) GB/T12346-2006)選取督脈線上大椎、身柱、至陽(yáng)、脊中、腰陽(yáng)關(guān) 5個(gè)穴位作為檢測(cè)部位,在穴位旁開(kāi) 1.5寸處進(jìn)行絕緣標(biāo)記(自制乙醇小球),便于圖像采集后準(zhǔn)確的定位測(cè)試點(diǎn)。受試者進(jìn)入試驗(yàn)觀察室,裸露全身,靜坐休息20 min,以適應(yīng)環(huán)境溫度。觀察室保持在(26±1)℃室溫,60%～70%濕度,密閉門窗使室內(nèi)空氣處于靜止?fàn)顟B(tài)。在情緒穩(wěn)定、無(wú)汗、適應(yīng)室溫后應(yīng)用紅外熱像儀進(jìn)行圖像采集,受檢者站在距紅外攝像機(jī)1.5 m處,檢查者適時(shí)調(diào)整探頭的角度和方向,使所需要采集的部位完全攝入鏡頭,觀察人體主要穴位的紅外輻射動(dòng)態(tài)變化,待成像顯色穩(wěn)定后攝取背面全身圖1次。治療前后各做1次檢查,即治療前1 d和治療后第30天分別觀察督脈平均溫度(大椎穴和腰陽(yáng)關(guān)穴連線的平均溫度[4])、身柱、至陽(yáng)、脊中、腰陽(yáng)關(guān)的溫度。腧穴溫度值以邊長(zhǎng)0.5 cm×0.5 cm的正方形投影為數(shù)據(jù)采集區(qū),最終以采集區(qū)上下左右和中心共5格的平均值代表該腧穴溫度。

3.1.2 體質(zhì)量表積分

以中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)軟件(北京炎黃東方KY3H中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)軟件)辨識(shí)中醫(yī)體質(zhì),記錄治療前后患者陽(yáng)虛質(zhì)積分變化。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 體質(zhì)量表積分療效標(biāo)準(zhǔn)[5]

顯效:癥狀改善明顯,量表積分＜40分。

有效:癥狀好轉(zhuǎn),量表積分雖有下降但仍≥40分。

無(wú)效:癥狀無(wú)明顯改善或加重,量表積分不變或升高。

總有效率＝[(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.2.2 紅外熱成像療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

ΔT={[治療前該穴(區(qū)域)平均溫度－治療后該穴(區(qū)域)平均溫度]/治療前該穴(區(qū)域)平均溫度}。

顯效:ΔT＞8%。

有效:ΔT為3%～8%。

無(wú)效:ΔT＜3%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,先行方差齊性檢驗(yàn),方差齊則用t檢驗(yàn),方差不齊時(shí)用校正t檢驗(yàn),干預(yù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

共入選73例,治療組38例,脫落2例(5.0%),對(duì)照組35例,脫落3例(7.9%)。樣本量及脫落率(＜10%)符合試驗(yàn)設(shè)計(jì)及統(tǒng)計(jì)分析要求,總體完成情況較好。

3.4.1 兩組治療前后體質(zhì)量表積分比較

由表 1可見(jiàn),治療組治療后陽(yáng)虛體質(zhì)量表積分較治療前降低,且下降幅度大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后體質(zhì)量表積分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后體質(zhì)量表積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值治療組 38 51.45±5.39 39.84±4.951) 11.34±5.502)對(duì)照組 35 51.03±5.20 47.94±4.85 2.80±4.08

3.4.2 兩組治療前后督脈腧穴及督脈紅外皮溫比較

由表2可見(jiàn),治療后,治療組各檢測(cè)穴區(qū)溫度均較治療前上升,且升高幅度大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后督脈平均溫度較治療前升高,且升高幅度大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后督脈腧穴及督脈平均紅外皮溫比較 (±s, ℃)

表2 兩組治療前后督脈腧穴及督脈平均紅外皮溫比較 (±s, ℃)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

部位 治療組(38例) 對(duì)照組(35例)治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值身柱 33.61±0.41 34.96±0.581) 1.35±0.562) 33.77±0.39 33.82±0.52 0.05±0.12至陽(yáng) 33.30±0.49 34.84±0.881) 1.54±0.392) 33.23±0.52 33.38±0.44 0.15±0.21脊中 32.97±0.48 34.68±0.891) 1.71±0.402) 33.08±0.57 33.10±0.44 0.13±0.07腰陽(yáng)關(guān) 32.78±0.61 34.40±0.911) 1.63±0.302) 32.80±0.65 32.86±0.49 0.07±0.07督脈平均 33.16±0.59 34.72±0.851) 1.56±0.262) 33.23±0.54 33.51±0.46 0.14±0.13

3.4.3 督脈循經(jīng)紅外輻射軌跡(IRRTM)比較

由圖1可見(jiàn),治療前,兩組督脈輻射軌跡顯示彌散、連續(xù)性較差、寬度較小。治療后,治療組該軌跡變得連續(xù)規(guī)整、寬度加大,高溫區(qū)往督脈線集中,部分病例可見(jiàn)督脈連續(xù);對(duì)照組督脈軌跡仍較窄、中斷不連續(xù)。

圖1 兩組治療前后督脈輻射軌跡比較

3.4.4 兩組體質(zhì)量表積分療效比較

治療后,治療組的總有效率為94.7%,高于對(duì)照組的68.6%(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組體質(zhì)量表積分療效比較 (例)

3.4.5 兩組督脈腧穴紅外皮溫療效比較

治療后,治療組督脈腧穴及督脈平均紅外皮溫總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組督脈腧穴紅外皮溫療效比較 (例)

4 討論

陽(yáng)虛質(zhì)為常見(jiàn)的體質(zhì)類型[5],在古籍中也多有論述,古代醫(yī)家常稱之為“陽(yáng)虛之體”“陽(yáng)氣素虛”“陽(yáng)氣虛弱”“陰臟人”等?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出“陰勝則寒”。陽(yáng)虛質(zhì)人群素體陽(yáng)氣不足,根據(jù)陰陽(yáng)相長(zhǎng),陰氣便處于相對(duì)的偏盛狀態(tài),其主要表現(xiàn)為畏寒肢冷、喜熱飲食、精神不振、全身皮表溫度偏低等虛寒現(xiàn)象。穴位貼敷聯(lián)合經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)及中藥配伍理論,以辨證論治和整體觀念為原則,在特定腧穴上敷以中藥制成的藥餅,利用中藥辛熱走竄和腧穴激發(fā)經(jīng)氣的雙重作用,藥性透過(guò)經(jīng)穴、皮部而由表入里,循經(jīng)而行,直達(dá)病所[6]。胡貴榮等[7]對(duì)300例陽(yáng)虛質(zhì)肺系疾病患者予穴位貼敷治療,總有效率為93.3%;尹波[8]將60例慢性腎衰竭氮質(zhì)血癥期陽(yáng)虛質(zhì)患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),試驗(yàn)組聯(lián)合穴位貼敷治療的總有效率為83.3%,顯著高于對(duì)照組;賈躍進(jìn)等[9-10]分別對(duì)30例陽(yáng)虛質(zhì)患者進(jìn)行穴位貼敷干預(yù)后發(fā)現(xiàn)體質(zhì)評(píng)分明顯下降。

本研究采用白芥子、細(xì)辛、肉桂、干姜等辛散溫通的藥物,以激發(fā)人體陽(yáng)氣,驅(qū)散內(nèi)伏寒邪,達(dá)到平衡陰陽(yáng)、調(diào)理臟腑、改善體質(zhì)的作用。其中白芥子辛散走竄,外敷可刺激皮膚,引導(dǎo)其它藥物透皮吸收;配伍細(xì)辛解表散寒,干姜回陽(yáng)通脈,肉豆蔻溫中行氣,肉桂補(bǔ)火助陽(yáng),共奏溫補(bǔ)脾腎、散寒通絡(luò)之功,改善陽(yáng)虛體質(zhì)偏頗狀態(tài)。另根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論,近治和遠(yuǎn)治相結(jié)合,選取任脈、督脈、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)的穴位,如命門為督脈要穴,可培元固本,溫通腎陽(yáng),關(guān)元、氣海、中脘同屬任脈,關(guān)元補(bǔ)腎通陽(yáng),氣海補(bǔ)腎固精,中脘健脾和胃,三者互通,溫通元陽(yáng);與命門互滋,任督二脈循環(huán)互通,互為表里,可調(diào)暢氣機(jī),陰陽(yáng)雙補(bǔ);腎俞、脾俞合補(bǔ)脾腎;足三里為胃經(jīng)合穴,能培土固元,升降氣機(jī),佐助扶正祛邪之功。本研究結(jié)果顯示,治療組干預(yù)后陽(yáng)虛體質(zhì)量表積分明顯降低,總有效率為94.7%。

醫(yī)用紅外熱成像檢測(cè)儀通過(guò)接收人體體表各部位因溫度的差異而輻射出不同強(qiáng)度的紅外線。李紅娟等[11]認(rèn)為紅外熱成像可通過(guò)收集這些輻射信號(hào),轉(zhuǎn)換成的熱圖像可用于評(píng)估人體代謝狀態(tài),達(dá)到辨識(shí)體質(zhì)的目的。羅翠文[12]研究顯示,陽(yáng)虛質(zhì)組平均腋溫及顴髎、膏肓、至陽(yáng)、大椎等穴皮溫均低于健康對(duì)照組。鄧品等[13]采集對(duì)比陽(yáng)虛質(zhì)和平和質(zhì)受試者紅外熱圖,得出陽(yáng)虛質(zhì)人群的虛里、胃脘、左右腰區(qū)、鼻部區(qū)域明顯涼偏離,且督脈熱值較平和質(zhì)組偏低?！端貑?wèn)·痹通論》:“是人者,陽(yáng)氣少,陰氣多,與病相益,故寒也?！庇忠?jiàn)《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》描述“陽(yáng)虛則外寒”。這與陽(yáng)虛質(zhì)紅外熱成像檢測(cè)中呈現(xiàn)出體表皮溫偏低溫的表現(xiàn)相符。背為陽(yáng),督脈循行于人體背部正中,總督諸陽(yáng),為一身陽(yáng)脈之海,故而為一身陽(yáng)氣最充盛之處,前期大量研究亦表明陽(yáng)虛質(zhì)人群可出現(xiàn)督脈軌跡不連續(xù)或不顯影[14],因測(cè)量督脈的長(zhǎng)短、寬度受個(gè)體差異影響較大,故本研究選取督脈上等距的4個(gè)穴位身柱、至陽(yáng)、脊中、腰陽(yáng)關(guān)作為觀察指標(biāo),分別位于督脈的上、中、下部,定量分析其溫度變化,以大椎和腰陽(yáng)關(guān)連線的平均溫度代表督脈的平均溫度,進(jìn)而分析療效。

治療前,筆者對(duì)兩組陽(yáng)虛質(zhì)人群督脈上身柱、至陽(yáng)、脊中、腰陽(yáng)關(guān)進(jìn)行測(cè)溫,發(fā)現(xiàn)其基礎(chǔ)溫度由上到下依次遞減,符合中醫(yī)“上為陽(yáng),下為陰”的理論觀點(diǎn)。干預(yù)后,紅外成像腧穴身柱、至陽(yáng)、脊中、腰陽(yáng)關(guān)穴區(qū)皮溫升高,督脈平均皮溫升高,且差值大于對(duì)照組。

通過(guò)對(duì)比紅外熱成像與體質(zhì)量表兩組評(píng)價(jià)機(jī)制可見(jiàn),治療組干預(yù)后陽(yáng)虛體質(zhì)量表積分降低,紅外熱像評(píng)估各穴溫度總有效率均在76.3%以上,督脈平均總有效率為84.2%,低于體質(zhì)量表總有效率(94.7%)。推測(cè)其原因?yàn)榧t外熱成像雖為客觀表象,但亦受試驗(yàn)環(huán)境(外界氣候、溫度)、操作者、受試者身體狀態(tài)(如女性經(jīng)期、饑飽)等各種影響,因此指標(biāo)可變因素較大;所選穴位雖能體現(xiàn)治療效果,但是否為陽(yáng)虛質(zhì)最敏感指標(biāo),需要進(jìn)一步研究。綜上,紅外熱像技術(shù)可作為陽(yáng)虛體質(zhì)辨識(shí)工具,但評(píng)價(jià)方法和具體指標(biāo)仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

根據(jù)“春夏養(yǎng)陽(yáng)”的原則,試驗(yàn)入組病例治療所選時(shí)間段為3月至9月的春夏兩季,但由于時(shí)間跨度較大,不同節(jié)氣、氣溫貼敷也會(huì)對(duì)結(jié)果造成偏倚,人體體表溫度分布特點(diǎn)即紅外熱成像表現(xiàn)亦會(huì)有所差異[15],在后續(xù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)可加入不同時(shí)間段貼敷對(duì)陽(yáng)虛質(zhì)的療效影響對(duì)比,以期最大限度地減少變量因素對(duì)研究結(jié)果的影響。