陳連珠 肖衛(wèi)紅 林婉真 邱蓮娜

吞咽障礙指患者無法安全、有效地將食物由口腔運輸?shù)轿?，其原因是吞咽相關(guān)神經(jīng)功能及解剖結(jié)構(gòu)的損傷[1]。吞咽障礙臨床主要表現(xiàn)為嗆咳、流涎、誤吸、肺部感染等[2]。該病常見病因為腦卒中，卒中急性期、恢復(fù)期該病的發(fā)生率分別為37.78%[3]、16%[4]。此外，患者出現(xiàn)的水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良以及長期留置胃管、流涎等，會導(dǎo)致抑郁、焦慮、自卑等心理問題[5]，降低患者生存質(zhì)量，延長住院時間，增加治療費用[6-8]等。故尋找有效改善腦卒中后吞咽障礙的方法成為目前該研究領(lǐng)域的熱點。

吞咽障礙歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)舌本病”“喉痹”“喑痱”等范疇，屬本虛標(biāo)實證，病因病機為風(fēng)、火、痰、瘀、虛致腦竅蒙蔽，神不導(dǎo)氣，咽喉開閉失司[9]。耳穴療法作為全息療法，匯聚了多條經(jīng)脈，“耳為宗脈之所聚”，因此刺激耳穴能夠?qū)ν萄氏嚓P(guān)的神經(jīng)，如舌咽、迷走神經(jīng)等產(chǎn)生作用[10]。且耳穴貼壓操作簡便，方便患者持續(xù)刺激。本研究通過觀察耳穴貼壓聯(lián)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者的臨床療效，以期提供有效的干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料80例腦卒中后吞咽障礙患者來自2021年5月—2022年5月北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院康復(fù)科病房。采用SPSS 25.0軟件自動生成1～80隨機數(shù)字，患者按就診順序依次隨機分為觀察組（耳穴貼壓組）和對照組（常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組）各40例。其中，觀察組女19例，男21例；腦出血11例，腦梗死29例；平均年齡（62.05±7.08）歲；平均病程（83.34±5.42）d。對照組女23例，男17例；腦出血18例，腦梗死22例；平均年齡（59.70±5.80）歲；平均病程（85.37±5.70）d。兩組患者性別、年齡、病程和發(fā)病原因等一般資料比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中風(fēng)病-中經(jīng)絡(luò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[12]；腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國腦出血診治指南（2019）》[13]。吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《吞咽障礙的評估和治療》[1]，且藤島一郎攝食-吞咽功能等級為2級。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡50～80歲，性別不限；（3）病程1個月～半年；（4）生命征平穩(wěn)，神志清楚，認(rèn)知功能正常；（5）自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）中風(fēng)之前已有吞咽障礙者；（2）凝血功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重肝腎功能異常者；（3）造影劑過敏者；（4）耳部皮膚存在紅腫、硬結(jié)或破潰者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）病情加重，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情迅速惡化者；（2）出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；（3）未按研究設(shè)計方案執(zhí)行，依從性差者；（4）臨床資料不全者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）未能完成整個臨床試驗方案，無法判斷療效者；（2）各種原因?qū)е聼o法堅持試驗，主動提出退出研究者。

1.7 治療方法參照《2016版中國腦血管病防治指南與共識（手冊版）》[14]，兩組患者均給予調(diào)控血壓、血糖、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療。

1.7.1 對照組 予常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，方案如下：吞咽技巧性及進(jìn)食訓(xùn)練、吞咽的手法保護(hù)訓(xùn)練、相關(guān)器官運動及感覺的吞咽訓(xùn)練，每天1次，每次30 min，共治療14 d。

1.7.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴貼壓。選取腦干、皮質(zhì)下、咽喉、舌、心。具體操作：75%乙醇嚴(yán)格消毒雙側(cè)耳廓2次后探測各穴位陽性反應(yīng)點并標(biāo)記，將王不留行籽粘在0.5 cm×0.5 cm醫(yī)用膠布中央并貼于上述穴位。同一操作者以中等力度按壓貼籽處約1～3 min，以患者耳部酸麻熱脹放射感為度，每天3次，分別于8:00、11:00、17:00進(jìn)行。每次選擇單側(cè)耳穴，先左耳后右耳，兩耳交替貼壓，每天更換1次，共治療14 d。如王不留行籽脫落，則重新埋籽。操作者均經(jīng)過耳穴貼壓培訓(xùn)并考核合格。耳穴名稱、定位參照《世界針灸學(xué)會聯(lián)合會標(biāo)準(zhǔn)耳穴名稱與定位》[15]。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 Rosenbek滲透-誤吸量表[16]（penetration-aspiration scale，PAS）評分 囑患者進(jìn)食碘佛醇雀巢米糊10 mL，在吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）下觀察，若造影劑進(jìn)入喉前庭但未達(dá)聲襞以下為滲透；若造影劑通過喉前庭進(jìn)入到聲襞以下為誤吸。分?jǐn)?shù)越高表示滲透-誤吸的程度越嚴(yán)重。分別于治療前、治療14 d后評定。

1.8.2 血漿白蛋白 于治療前、治療14 d末，采集空腹靜脈血5 mL進(jìn)行檢測。

1.8.3 臨床療效 于治療14 d后以藤島一郎攝食-吞咽功能等級評分為標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效[17]?；救禾賺u一郎攝食-吞咽功能等級評分提高≥9分；明顯好轉(zhuǎn)：藤島一郎攝食-吞咽功能等級評分提高6～8分；好轉(zhuǎn)：藤島一郎攝食-吞咽功能等級評分提高3～5分；無效：藤島一郎攝食-吞咽功能等級評分提高1～2分或無提高。愈顯率=（基本痊愈例數(shù)+明顯好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的，采用（）表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的，采用M（P25，P75）表示，用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行表示，用χ2檢驗，等級資料用非參數(shù)檢驗分析。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 PAS評分治療前后的比較治療前兩組患者PAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者PAS評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組比對照組更低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者PAS評分比較［分，M（P25，P75）］

2.2 血漿白蛋白水平治療前后的比較治療前兩組患者血漿白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血漿白蛋白水平均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血漿白蛋白水平比較（g/L，）

表2 兩組患者治療前后血漿白蛋白水平比較（g/L，）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05

2.3 臨床療效比較對照組、觀察組的愈顯率分別為42.5%、67.5%。兩組患者臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

3 討論

吞咽障礙為中風(fēng)患者獨立死亡危險因素之一，影響患者的康復(fù)效果及生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法包括吞咽訓(xùn)練（通過改善食團性質(zhì)、進(jìn)食體位、訓(xùn)練吞咽動作、對吞咽相關(guān)肌群進(jìn)行冷刺激）、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激[18]、生物反饋[19]、導(dǎo)尿管球囊擴張技術(shù)[20]等。這些方法對吞咽功能具有一定的改善作用，但存在對設(shè)備、人員要求高，治療周期長、費用高等不足，在一定程度上影響了疾病的康復(fù)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法包括針灸、中藥、推拿等，其中，針灸治療吞咽障礙受指南推薦[21]，在臨床上使用廣泛且患者接受度高。耳穴貼壓是耳穴療法中應(yīng)用最廣的一種治療方法，是根據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證理論，用膠布粘貼藥丸、藥籽等刺激耳廓上的陽性反應(yīng)點，從而達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、防治疾病的目的[22]，且易于在臨床開展。

中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙病位在腦，影響舌咽?；颊吣X竅失養(yǎng)，經(jīng)脈不通，口咽部氣機不暢，而致口咽功能失司。十二經(jīng)脈中大部分經(jīng)脈直接或間接與咽部相關(guān)，如手太陰肺經(jīng)雖未循行過咽喉，但其經(jīng)別“手太陰之正，別入淵腋少陰之前，入走肺，散之大腸，上入缺盆，循喉嚨，復(fù)合陽明”。此外，沖任二脈循喉嚨，絡(luò)于口唇，“任脈……至咽喉，上頤，循面入目”。這些均為耳穴治療中風(fēng)后吞咽障礙提供了理論依據(jù)。

吞咽中樞位于腦干，腦卒中的損傷部位在腦，主要涉及咽和舌的功能，根據(jù)吞咽障礙的病因、病機和病位的特點及中醫(yī)理論取穴原則和既往臨床研究結(jié)果[23]，本研究選擇耳穴的腦干、皮質(zhì)下、咽喉、舌、心。“心開竅于舌”，心氣上通于舌，心為君主之官，為一切生命活動的主宰，對耳穴心進(jìn)行刺激可益氣活血，疏通舌部經(jīng)絡(luò)，改善舌的活動度及靈活度。吞咽口腔期需要舌進(jìn)行攪拌輔助食團形成，同時需要舌頭上抬及收縮將食團后移，輸送至咽部，從而誘發(fā)吞咽反射，故對耳穴舌進(jìn)行刺激。吞咽進(jìn)入咽期時，通過喉的上抬前移帶動會厭反折，牽拉環(huán)咽肌開放，當(dāng)口腔內(nèi)壓力大于食道壓力時，食團下移進(jìn)入食道，對耳穴咽喉進(jìn)行貼壓治療可清咽利喉、理氣化痰，暢通咽部經(jīng)脈，改善咽喉活動度。中風(fēng)病位在腦，瘀血、痰濁等阻滯腦部經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致經(jīng)脈不暢、吞咽不利，刺激耳穴腦干、皮質(zhì)下可調(diào)暢氣血，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)和大腦皮層功能[24]，亦有利于吞咽功能的恢復(fù)，諸穴配伍起到改善吞咽的作用。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療，兩組患者PAS評分均改善，表明兩種療法均可改善中風(fēng)后吞咽障礙患者吞咽功能（P＜0.05），而治療后觀察組的PAS評分比對照組更低，說明觀察組在改善吞咽功能方面優(yōu)于對照組，且經(jīng)藤島一郎攝食-吞咽功能等級評分進(jìn)行療效評定后也證實了觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組?！岸?迷走神經(jīng)-內(nèi)臟反射”學(xué)說[25]認(rèn)為，耳針調(diào)節(jié)內(nèi)臟的作用效應(yīng)為通過耳穴刺激“耳迷走”點激活耳甲區(qū)迷走神經(jīng)與內(nèi)臟神經(jīng)末梢。耳穴心位于甲腔正中凹陷處，腦干位于對耳屏尖與輪屏切跡之中點處，皮質(zhì)下位于對耳屏內(nèi)側(cè)面，舌位于耳垂正面中上部，咽喉位于耳屏內(nèi)側(cè)面上1/2處，對耳甲部位的穴位進(jìn)行刺激可激活孤束核，而迷走神經(jīng)耳支纖維投射部位為孤束核，孤束核發(fā)出沖動，傳導(dǎo)至延髓中部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、臂旁核等部位，影響大腦產(chǎn)生彌散[26]。而延髓背側(cè)區(qū)（dorsal swallow group，DSG）和腹外側(cè)區(qū)（ventral swallow group，VSG）構(gòu)成腦干吞咽中樞模式發(fā)生器，在吞咽過程中控制調(diào)節(jié)吞咽反射。所以，耳穴貼壓治療通過迷走神經(jīng)的傳入沖動傳導(dǎo)至延髓孤束核（nucleus tractus solitarii，NTS）的運動前神經(jīng)元，當(dāng)NTS與VSG產(chǎn)生聯(lián)系后，可興奮吞咽的運動神經(jīng)元，產(chǎn)生反射性吞咽動作，達(dá)到治療效果[27]?；颊咄萄使δ芨纳坪螅軌虬踩?jīng)口進(jìn)食，所以營養(yǎng)狀況也可改善，本研究觀察到兩組患者治療后血漿白蛋白水平較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組患者由于吞咽功能改善更明顯，經(jīng)口進(jìn)食量更多，故營養(yǎng)狀況比對照組改善更明顯，此研究結(jié)果與詹玉卿等[28]的研究一致。

綜上所述，耳穴貼壓可有效促進(jìn)吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，從而減少誤吸，具有推廣及應(yīng)用價值。但是，團隊未對其作用機制進(jìn)行更深入的探討，后續(xù)將通過動物實驗進(jìn)一步研究。