葉華韻，王正飛

蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215500

脊柱側(cè)凸，是指脊柱的1個(gè)或幾個(gè)節(jié)段在冠狀面上發(fā)生側(cè)方彎曲，伴有水平面上旋轉(zhuǎn)、矢狀面上生理曲度異常的1種三維畸形。國(guó)際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)（scoliosis research society, SRS）對(duì)脊柱側(cè)凸定義為應(yīng)用Cobb法測(cè)量脊柱站立正位X線像的屈曲角度，如＞10°則為脊柱側(cè)凸[1]。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis, AIS）是青少年時(shí)期常見(jiàn)的脊柱畸形類(lèi)型，其病因不甚明確，故名為“特發(fā)性”。該病的主要危害有包括4個(gè)方面。①影響肺功能：輕中度青少年脊柱側(cè)凸患者肺功能指標(biāo)FEV1 pred%、FEV1/FVC%均低于正常青少年，提示存在肺功能受限[2]；即使靜息肺功能正常的青少年脊柱側(cè)凸患者，運(yùn)動(dòng)耐力也普遍下降[3]。②影響平衡能力：青少年脊柱側(cè)凸患者的靜態(tài)平衡穩(wěn)定性均比正常青少年差，姿勢(shì)調(diào)節(jié)能力比正常青少年低，具有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[4]。③步態(tài)改變：AIS患者步行時(shí)髖關(guān)節(jié)和骨盆運(yùn)動(dòng)減少，步行時(shí)能量消耗過(guò)大，步態(tài)和地面反作用力不對(duì)稱(chēng)[5]。④社會(huì)心理問(wèn)題：側(cè)凸角度嚴(yán)重、需要接受矯形支具治療的脊柱側(cè)凸患者更缺乏自信、更焦慮、有逃避問(wèn)題的傾向。該病發(fā)病隱匿，且青少年時(shí)期正是骨骼快速發(fā)育的時(shí)期，往往發(fā)現(xiàn)之時(shí)已病變嚴(yán)重，需要矯形支具甚至手術(shù)治療，給患者及家庭背上身心負(fù)擔(dān)。因此，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)早治療顯得尤為重要?，F(xiàn)就該病的病因、發(fā)病率、發(fā)病特點(diǎn)、篩查方法、進(jìn)展的危險(xiǎn)因素等方面對(duì)AIS的流行病學(xué)研究進(jìn)展作綜述如下。

1 病因?qū)W

1.1 遺傳因素

一些研究發(fā)現(xiàn)遺傳因素是AIS的重要病因之一[6]。Simony A等[7]統(tǒng)計(jì)了丹麥雙胞胎群體脊柱側(cè)凸Cobb角的一致性后發(fā)現(xiàn)，同卵雙生對(duì)的一致性比異卵雙生對(duì)高。但是其遺傳模式仍不明確。世界范圍內(nèi)對(duì)脊柱側(cè)凸的易感基因有大量研究報(bào)道，采用的研究形式包括：遺傳連鎖分析與基因關(guān)聯(lián)分析、AIS全基因組關(guān)聯(lián)分析、全外顯子測(cè)序等。我國(guó)學(xué)者趙樹(shù)山[8]把研究最集中的十多個(gè)基因位點(diǎn)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)3個(gè)基因多態(tài)性位點(diǎn)與特發(fā)性脊柱側(cè)凸患病有關(guān)，分別是MATN1(rs1149048)，VDR（BsmI），LBX1（rs11190870），然而，這些基因的功能和在AIS病因?qū)W中發(fā)揮的作用仍需要進(jìn)一步研究。

1.2 激素異常

目前激素異常的研究熱點(diǎn)集中在生長(zhǎng)激素、雌激素、褪黑素、鈣調(diào)素、瘦素等，其中生長(zhǎng)激素、雌激素、瘦素的研究中運(yùn)用了基因位點(diǎn)分析，例如：雌激素受體調(diào)控基因在AIS病因?qū)W中有重要作用及參與側(cè)凸的進(jìn)展[9]。Wang YJ等[10]發(fā)現(xiàn)AIS患者小關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞中膜瘦素受體的表達(dá)較低，而瘦素參與骨形成的環(huán)節(jié)，受下丘腦核團(tuán)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。

1.3 神經(jīng)系統(tǒng)異常

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸常有體感誘發(fā)電位的異常及姿勢(shì)控制的異常。Chau WW等[11]的研究觀察到AIS女孩的體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential， SEP）潛伏期延長(zhǎng)，且SEP異常的發(fā)生率隨著側(cè)凸曲度的嚴(yán)重程度增加而增加，同時(shí)觀察到在SEP異常的AIS患者中，58%被發(fā)現(xiàn)有小腦扁桃體異位。張珊珊等[12]認(rèn)為大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能的改變很可能是病因?qū)W中最重要因素。AIS患者大腦中與運(yùn)動(dòng)功能、前庭功能及目標(biāo)識(shí)別相關(guān)腦區(qū)的皮質(zhì)厚度與健康人不同，但這些神經(jīng)系統(tǒng)異常是側(cè)凸的原發(fā)因素還是繼發(fā)于側(cè)凸，目前仍無(wú)確切答案。

1.4 生物力學(xué)因素

談瀛[13]根據(jù)582例青少年學(xué)生的體檢結(jié)果，經(jīng)單因素分析和多因素Logistic回歸分析得出：長(zhǎng)短腿、扁平足、骨盆側(cè)傾、高低肩、胸旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱(chēng)等生物力學(xué)因素均是導(dǎo)致AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素最終可能導(dǎo)致軀干失代償，引發(fā)側(cè)凸。田飛[14]對(duì)637名4～6年級(jí)小學(xué)生進(jìn)行脊柱側(cè)凸生物力學(xué)分析后得出與其類(lèi)似的結(jié)果，在生物力學(xué)因素互不作用的情況下，被檢者中有骨盆側(cè)傾、長(zhǎng)短腿、高低肩、胸椎旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱(chēng)、扁平足情況的，其患脊柱側(cè)凸的概率分別是正常者的3.0倍、2.7倍、2.2倍、1.9倍和1.5倍。

1.5 骨骼異常生長(zhǎng)

Kaced H等[15]發(fā)現(xiàn)患有AIS的女孩通常較高，體重高于健康對(duì)照組。Brink RC等[16]認(rèn)為AIS患者的前柱延長(zhǎng)、后柱縮短，并伴有前部椎間盤(pán)的高度增加。這種快速的椎體縱向生長(zhǎng)主要通過(guò)軟骨內(nèi)成骨的方式，而椎體和椎弓根中的膜內(nèi)骨化的周向生長(zhǎng)則較慢[17]。

2 發(fā)病率

青少年脊柱側(cè)凸全球范圍內(nèi)的患病率0.93%～12%不等，不同地區(qū)差異較大，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道為2%～3%之間。近年來(lái)，相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家在各省市相繼開(kāi)展了青少年脊柱側(cè)凸的篩查及研究工作，比如上海市原靜安區(qū)在校初中生青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患病率為1.91%[18]；上海嘉定區(qū)某街道青少年脊柱側(cè)凸患病率0.96%[19]；西寧市在校初中生青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸發(fā)病率為1.62%[20]；江陰市青少年脊柱側(cè)凸的患病率為0.98%[21]。繆國(guó)忠[22]匯總了中國(guó)16個(gè)地區(qū)5～20歲兒童青少年的篩檢結(jié)果，得出AIS的發(fā)病率在0.11%～1.91%之間。

3 發(fā)病特點(diǎn)

3.1 男女性別比

2016年 SOSORT的指南指出，Cobb角 10～20°時(shí)，患者中女性∶男性約為1.3∶1；Cobb角20～30°時(shí)，患者中女性∶男性增加到5.4∶1；Cobb角超過(guò)30°時(shí)，患者中女性∶男性值增加到7∶1。顯而易見(jiàn)，女性的發(fā)病率更高，并且Cobb角度越大，女性占比越高，性別比差異越大。

3.2 側(cè)凸類(lèi)型

一般按頂椎位置來(lái)確定脊柱側(cè)凸的類(lèi)型，分為胸彎、腰彎、胸腰彎。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，在側(cè)凸類(lèi)型中單側(cè)凸占92.96%，雙側(cè)凸占7.04%；在側(cè)凸部位中，胸段占比35.48%，胸腰段39.59%，腰段最少24.93%。大多數(shù)AIS患者為右胸凸[17]。

3.3 Cobb角的分布情況

現(xiàn)有的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)一致表明，10°≤Cobb角≤19°之間的患者比例最大，表明此區(qū)間內(nèi)的脊柱側(cè)凸弧度最容易發(fā)生。繆國(guó)忠[22]統(tǒng)計(jì)了16個(gè)地區(qū)兒童青少年脊柱側(cè)凸患病率相關(guān)論文，經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)，Cobb角在10～19°之間的占比80.07%，20°≤Cobb角≤40°的占比16.99%，Cobb角≥40°的占比2.94%。

4 篩查方法

初篩是把患者、疑似患者和健康人區(qū)別開(kāi)來(lái)。脊柱側(cè)凸的初篩方法如下述。

4.1 體格檢查

被檢查者自然站立，暴露雙肩至髖部（女性可著貼身背心），雙足并攏，檢查人員站在被檢者的背后觀察：雙側(cè)肩部是否對(duì)稱(chēng)、雙側(cè)肩胛下角是否處在同一水平、雙側(cè)腰凹是否等高、雙側(cè)髂嵴是否等高、各棘突連線是否偏離中軸，共5項(xiàng)指標(biāo)，有1項(xiàng)及以上不正常即為陽(yáng)性。

4.2 Adam前屈試驗(yàn)

被檢查者雙腿并攏站立，雙膝伸直，軀干向前彎曲，呈前傾前屈位，檢查者從側(cè)面、后面觀察其背部脊柱兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)或有無(wú)隆起，若發(fā)現(xiàn)背部一側(cè)隆起，則視為異常。為防止軀干旋轉(zhuǎn)，可讓受檢者在前屈位時(shí)雙手合十；其原理是軀干前傾前屈位時(shí)，畸形的脊柱前方前凸結(jié)構(gòu)被壓縮而呈現(xiàn)剃刀背樣。

4.3 角度測(cè)量法

在行Adam前屈試驗(yàn)時(shí)，利用脊柱側(cè)凸測(cè)量尺測(cè)量被檢查者背部的傾斜度或水平測(cè)量?jī)x測(cè)量雙側(cè)高度差。使用脊柱側(cè)凸測(cè)量尺時(shí)，檢查者需仔細(xì)觀察受檢者的背部，把測(cè)量尺輕輕放置于背部高低差別最大處，無(wú)需用力按壓測(cè)量尺，始終保持“0”刻度在相應(yīng)脊柱節(jié)段的棘突上方，待滾珠穩(wěn)定后讀取顯示的度數(shù)。如脊柱測(cè)量?jī)x讀數(shù)＞5°或水平測(cè)量尺雙側(cè)高度差＞0.5 cm則被高度懷疑為脊柱側(cè)凸。關(guān)于測(cè)量尺放置的部位，國(guó)外學(xué)者Kotwicki[23]提出必須至少評(píng)估上胸部、主胸部、胸腰椎或腰椎這3個(gè)層面才能保證測(cè)量的準(zhǔn)確性。

4.4 波紋圖像法

是指通過(guò)觀察光柵投影在體表產(chǎn)生的等高線波紋圖像，測(cè)量背部左右兩側(cè)紋波間距得出高度差的方法來(lái)篩檢有無(wú)脊柱側(cè)凸，并根據(jù)高度差來(lái)定量分析側(cè)凸角度。1個(gè)波紋間距代表5 mm高度差，一般來(lái)講，脊柱兩側(cè)高度差＞5 mm則高度懷疑脊柱側(cè)凸，側(cè)凸越嚴(yán)重則高度差越大。

初篩方法中，目測(cè)法操作簡(jiǎn)便，但該方法依靠主觀判斷，準(zhǔn)確性較低；Adam前屈試驗(yàn)是公認(rèn)的首要篩查方法，但假陰性率高，易漏診；角度測(cè)量法測(cè)量工具攜帶方便，但是測(cè)量定位需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生完成；波紋圖像法得到的數(shù)據(jù)較客觀，但是不便攜。

脊柱側(cè)凸的確診方法為X線檢查：拍攝全脊柱正位片測(cè)量Cobb角是脊柱側(cè)凸確診的金標(biāo)準(zhǔn)[24]；通常被視作是脊柱側(cè)凸的最后確診手段，如Cobb角＞10°即診斷為脊柱側(cè)凸。

目前文獻(xiàn)中均采用聯(lián)合多種方法進(jìn)行篩查，有兩檢（體檢+X線片）篩檢法；兩檢（體檢+脊柱側(cè)凸測(cè)量尺）篩檢法[25]；三檢（體檢+脊柱側(cè)凸測(cè)量尺+X線片）篩檢法[26]?，F(xiàn)有證據(jù)表明，使用一種或兩種方法篩查時(shí)，如Adams前屈試驗(yàn)聯(lián)合脊柱側(cè)凸測(cè)量尺，靈敏度較低（71.1%），當(dāng)聯(lián)合使用3種篩查方法，如Adams前屈試驗(yàn)、脊柱側(cè)凸測(cè)量尺、波紋圖像檢查時(shí)，靈敏度提高到93.8%、特異度提高到99.2%，篩查的準(zhǔn)確性最高。

5 側(cè)凸進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

脊柱側(cè)凸進(jìn)展是指前后2次連續(xù)測(cè)量的Cobb角增加≥5°，也有專(zhuān)家提出Cobb角增加≥6°或患者使用支具治療期間發(fā)展到手術(shù)階段則視為進(jìn)展?，F(xiàn)有研究表明，下列因素與側(cè)凸進(jìn)展有密切關(guān)系。

5.1 性別

女性脊柱側(cè)彎進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是男性的10倍。Inoue M等[27]對(duì)304名AIS女性患者進(jìn)行了跟蹤研究，發(fā)現(xiàn)這可能與X染色體有關(guān)。性別差異在年進(jìn)展Cobb角5～9°的患者中尤為顯著，女性占比為12%，男性為2.6%。

5.2 年齡

實(shí)足年齡是目前預(yù)測(cè)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)最常用的評(píng)估指標(biāo)。實(shí)足年齡介于11～13歲不僅預(yù)示著身高生長(zhǎng)高峰期來(lái)臨，而且也是脊柱側(cè)凸進(jìn)展的高風(fēng)險(xiǎn)因素。Di Felice F等[28]對(duì)脊柱側(cè)凸患者生長(zhǎng)史進(jìn)行meta分析后，認(rèn)為側(cè)凸進(jìn)展雖然和實(shí)足年齡有關(guān)，但是受其他因素影響，如Cobb角、Risser征等。

5.3 骨齡

目前，評(píng)價(jià)脊柱側(cè)凸患者的骨齡指標(biāo)主要有Tanner-whitehouse Ⅲ評(píng)分、指骨骨齡（digitalskeletalage，DSA）評(píng)分和簡(jiǎn)化骨齡評(píng)分系統(tǒng)（Simplified Skele-tal Maturity Scoring System, SSMS）評(píng) 分 法 。Tanner-Whitehouse Ⅲ評(píng)分以指骨、腕骨、橈骨和尺骨為基礎(chǔ)，根據(jù)各個(gè)骨骺的不同形態(tài)給與不同的加權(quán)分值，并計(jì)算總和，生長(zhǎng)潛能越大的評(píng)分越低，提示側(cè)凸進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)也越大。在實(shí)際運(yùn)用中，其使用過(guò)程極為繁瑣。DSA評(píng)分在此基礎(chǔ)上去除了橈骨和尺骨骨齡評(píng)分的部分，雖得到一些簡(jiǎn)化但在仍較為復(fù)雜。隨后，Sanders進(jìn)一步簡(jiǎn)化了DSA評(píng)分，命名為SSMS評(píng)分。這種評(píng)分方法在預(yù)測(cè)IS患者生長(zhǎng)潛能方面具有穩(wěn)定的可靠性，而且操作簡(jiǎn)便，易于掌握，但該系統(tǒng)需要進(jìn)一步大樣本的臨床驗(yàn)證。

5.4 月經(jīng)初潮年齡

月經(jīng)初潮年齡作為女性重要的成熟度評(píng)估指標(biāo)，與脊柱側(cè)凸表現(xiàn)出明顯相關(guān)性。Mao SH等[29]發(fā)現(xiàn)與正常同齡女性月經(jīng)初潮年齡12.6歲相比，AIS患者的月經(jīng)初潮年齡稍晚，約12.8歲。其研究還提出，AIS患兒月經(jīng)初潮前2年至月經(jīng)初潮之間側(cè)凸發(fā)生進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)最高，月經(jīng)初潮后側(cè)凸的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)則開(kāi)始降低，直至月經(jīng)后2年基本維持穩(wěn)定。這種評(píng)價(jià)指標(biāo)雖然簡(jiǎn)便，但是存在較大的個(gè)體差異，較易受環(huán)境、遺傳、后天營(yíng)養(yǎng)及飲食等因素影響。

5.5 Risser征

Risser征是根據(jù)髂骨骨骺骨化范圍來(lái)判斷骨成熟度，是臨床上目前最常用的側(cè)凸進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的骨性評(píng)估指標(biāo)。有研究表明，當(dāng)患者Cobb角在20～29°之間且Risser為0或1級(jí)時(shí)，側(cè)凸進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)68%；當(dāng)Cobb角＜19°且Risser≥2級(jí)時(shí)，側(cè)凸進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)為1.6%；Cobb角＜19°且Risser為0級(jí)或1級(jí)時(shí)的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)率與 Cobb角在 20～29°且 Risser≥2級(jí)時(shí)的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)率相似[30]。不過(guò)，關(guān)于Risser分級(jí)，國(guó)際上有美國(guó)和歐洲兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，容易引起混淆。兩種標(biāo)準(zhǔn)的0級(jí)均為骨骺未出現(xiàn)，美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的Risser征分級(jí)系統(tǒng)將髂骨嵴四等分，根據(jù)前外側(cè)向后內(nèi)側(cè)延伸覆蓋的范圍分級(jí)，分別對(duì)應(yīng)Risser征1～4級(jí)，5級(jí)表示骨骺完全融合；而歐洲標(biāo)準(zhǔn)的Risser征分級(jí)系統(tǒng)將髂骨嵴分為三等分，以對(duì)應(yīng)Risser征的1～3級(jí)，4級(jí)則定義為骨骺與髂骨嵴開(kāi)始發(fā)生部分融合但是沒(méi)有完全融合，5級(jí)則為髂骨完全融合。然而，Minkara A等[31]認(rèn)為Risser分級(jí)的敏感性有限，Sanders 量表(SMS)可以更好地預(yù)測(cè)側(cè)凸曲率的加速。

5.6 側(cè)凸性質(zhì)

側(cè)凸方向、角度和側(cè)凸進(jìn)展率有關(guān)。有關(guān)報(bào)道對(duì)側(cè)凸患者進(jìn)行了2.5～4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸彎的患者均未出現(xiàn)進(jìn)展，而側(cè)凸角度在10～19°的右側(cè)胸彎患者，其進(jìn)展率高達(dá)22%。對(duì)于側(cè)彎類(lèi)型而言，雙彎的進(jìn)展概率位居首位(2l.0%)；其次是胸彎(16.9%)、腰彎(14.3%)；最后為胸腰彎(10.1%)。

6 問(wèn)題和展望

脊柱側(cè)凸是青少年最主要的脊柱畸形類(lèi)型，特發(fā)性脊柱側(cè)凸病因和發(fā)病機(jī)制均尚不明確，給該病一級(jí)預(yù)防帶來(lái)困難。脊柱側(cè)凸的篩查是早發(fā)現(xiàn)的最有效的途徑，通過(guò)篩查，可以實(shí)現(xiàn)早診斷早干預(yù)早治療。

6.1 篩檢的年齡切點(diǎn)

趙樹(shù)山通過(guò)Meta分析得出脊柱側(cè)凸在14～15歲人群中患病率最高。然而，對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，支具治療通常適用未出現(xiàn)月經(jīng)或月經(jīng)初潮后1年內(nèi)的患者，中國(guó)漢族正常女性月經(jīng)初潮年齡約為12.6歲，而AIS患者的平均月經(jīng)初潮年齡為12.8歲。如果把年齡切點(diǎn)選擇在14～15歲，即便篩查出了需要干預(yù)的脊柱側(cè)凸患者，也很可能錯(cuò)過(guò)了運(yùn)用支具等保守治療的最佳時(shí)機(jī)。故選擇合適的年齡切點(diǎn)顯得非常必要，真正實(shí)現(xiàn)早干預(yù)早治療。

6.2 初篩的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)

脊柱側(cè)凸測(cè)量尺所測(cè)的軀干旋轉(zhuǎn)角度的大小與脊柱側(cè)凸的嚴(yán)重程度相關(guān)，如將脊柱側(cè)凸測(cè)量尺＞5°作為復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，可以識(shí)別出87%Cobb角＞10°的患者和100% Cobb角＞20°的患者，但是存在12%的假陽(yáng)性率[24]。為了減少篩檢的假陽(yáng)性率，相關(guān)研究將陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)提高到7°，此時(shí)假陽(yáng)性率降為3%，然而同時(shí)漏篩率從2%提高到12%[25]。假陽(yáng)性會(huì)增加X(jué)線的攝入，對(duì)處在發(fā)育期的青少年不利。

綜上所述，我們需要更深入的流行病學(xué)研究來(lái)揭示AIS的發(fā)病機(jī)制，同時(shí)，更高效地開(kāi)展篩檢工作有助于預(yù)防和降低脊柱殘疾，保持青少年的身心健康，減少社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。