陸浩，嚴(yán)飛 ，顧勇

1.張家港市第五人民醫(yī)院骨科，江蘇張家港 215600；2.蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院骨科，江蘇張家港 215600；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006

骨質(zhì)疏松是以骨量減少、骨密度及質(zhì)量下降為主要表現(xiàn)的疾病，隨著病情發(fā)展可導(dǎo)致骨脆性增加，大大增加骨折風(fēng)險。骨質(zhì)疏松性椎體骨折近年來發(fā)病率逐年升高，臨床對于該病癥的治療主張采用保守治療，但較多患者出現(xiàn)畸形愈合或不愈合等現(xiàn)象，影響生活質(zhì)量[1-2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不斷完善及發(fā)展，椎體成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療中得到應(yīng)用，能夠有效恢復(fù)脊柱正常生理結(jié)構(gòu)，減輕局部疼痛，增強患椎功能。但椎體成形術(shù)后可能出現(xiàn)相鄰椎體再發(fā)骨折，與骨水泥填充分布情況、是否滲漏、Cobb’s角等相關(guān)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）及經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）為兩種常用術(shù)式，不同術(shù)式骨水泥填充效果、Cobb’s角恢復(fù)情況具有一定差異，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式對降低相鄰椎體再發(fā)骨折概率、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)尤為重要[3-4]。鑒于此，本研究回顧性分析2018年10月—2020年9月于張家港市第五人民醫(yī)院接受治療椎體強化手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體骨折的86例患者的臨床資料，對比骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者在PKP及PVP治療做中的應(yīng)用效果，旨在為臨床治療提供可靠參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于本院接受椎體強化手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者86例的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方法不同分為PVP組（n=49）及PKP組（n=37）。其中PVP組男27例，女22例；年齡58～73歲，平均（65.59±3.63）歲；病程2～10 d，平均（5.86±0.47）d；體質(zhì)指數(shù) 20.5～29.6 kg/m2，平均（25.16±1.24）kg/m2；損傷椎體數(shù)量1～3個，平均（1.75±0.36）個；骨折部位：胸腰段37例，胸段3例，腰段9例。PKP組男20例，女17例；年齡57～74歲，平均（65.62±3.85）歲；病程1～10 d，平均（5.91±0.49）d；體質(zhì)指數(shù)20.6～29.7 kg/m2，平均（25.20±1.19）kg/m2；損傷椎體數(shù)量1～3個，平均（1.80±0.34）個；骨折部位：胸腰段28例，胸段4例，腰段5例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者存在外傷或跌倒史；以胸背部叩擊痛、胸背部疼痛、壓痛為主要體征表現(xiàn)；X線片檢查可見腰椎或熊最初骨皮質(zhì)變薄，骨密度降低或稀疏；骨折椎體處出現(xiàn)形態(tài)改變等；均為骨質(zhì)疏松性椎體骨折后發(fā)生相鄰椎體再發(fā)骨折者；伴有不同程度的疼痛感者；均符合手術(shù)適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；肝、腎、心、肺功能異常者；已出現(xiàn)神經(jīng)或脊髓壓迫者；病理性骨折者；其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；既往存在腰椎骨折史或存在骨腫瘤、骨結(jié)核等其他椎體疾病者；病歷資料不全者；存有精神疾病，無法配合完成本研究者。

1.3 方法

PVP組：術(shù)中保持俯臥位，1%利多卡因行局部麻醉，將胸骨柄與髂前上棘墊高，使肺部懸空，傷椎呈過伸狀，采用按壓手法復(fù)位的方式在患者可耐受情況下復(fù)位傷椎，在C型臂X線機輔助下明確傷椎椎弓根位置，并于體表進(jìn)行標(biāo)記，穿刺時確保穿刺角度與脊柱呈15°，且穿刺針自椎弓根處進(jìn)入椎體內(nèi)，控制進(jìn)針深度為1～2 cm，再行C型臂X線機透視，使得穿刺針針體與椎體中線更加貼近。隨后將事先調(diào)制好的骨水泥于透視下注入，觀察骨水泥在椎管內(nèi)及骨小梁間隙中的分布情況，待完全凝固及硬化后拔除穿刺針，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。PKP組：術(shù)前操作及麻醉方法均與PVP組相同，穿刺針刺入時其深度需距離椎體前緣內(nèi)1 cm，在C型臂X線機透視下使針體前端更加貼近椎體中線，于導(dǎo)針引導(dǎo)下放置管道，將其表面打磨光滑，置入球囊擴張器，撐開傷椎，當(dāng)椎體上下終板高度恢復(fù)正常后撤出相關(guān)裝置，隨后注入骨水泥，骨水泥的注入方法與PVP相同，待骨水泥完全凝固及硬化后將穿刺針退出，最后縫合手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后兩組均嚴(yán)格要求臥床6 h，并予以吸氧及心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后6～12 h鼓勵患者自主下床活動，注意下床活動時需佩戴好相關(guān)護(hù)具后行康復(fù)鍛煉。另服用抗骨質(zhì)疏松藥物，叮囑患者術(shù)后30 d內(nèi)盡可能避免彎腰等動作。兩組均隨訪至術(shù)后1年。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、透視次數(shù)、骨水泥灌注量。②疼痛評分及下腰背部功能評分：術(shù)前及術(shù)后1年采用視覺模擬評分表（Visual Analogue Scale/Score， VAS）評估術(shù)區(qū)疼痛程度，評分為0～10分，疼痛越嚴(yán)重，評分越高；另采用Owestry功能障礙指數(shù)（Owestry Disability Index， ODI）評分表，評估患者下腰背疼痛程度，共包括10個條目，采用0～5分評分法，滿分50分，下腰背疼痛越嚴(yán)重，評分越高。③后凸Cobb’s角：術(shù)前及術(shù)后1年采用側(cè)位X線明確側(cè)彎端椎、輔助描線、垂線交角等步驟精確測量脊柱后凸Cobb’s角。④并發(fā)癥：記錄治療術(shù)后1年內(nèi)硬膜外血腫、脊髓神經(jīng)壓迫、骨水泥滲漏、相鄰椎體再發(fā)骨折發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗和Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

PVP組手術(shù)時間短于PKP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組透視次數(shù)、骨水泥灌注量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比(±s)

組別PVP組（n=49）PKP組（n=37）t值P值手術(shù)時間（min）31.85±6.35 37.39±6.62 3.933＜0.001透視次數(shù)（次）4.75±1.22 5.09±1.15 1.311 0.193骨水泥灌注量（mL）3.97±0.82 3.93±0.85 0.221 0.826

2.2 兩組 VAS評分、ODI指數(shù)及后凸 Cobb’s角比較

術(shù)前，兩組VAS評分、ODI指數(shù)及后凸Cobb’s角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組VAS評分、ODI指數(shù)及后凸Cobb’s角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但手術(shù)前后VAS評分、ODI指數(shù)及后凸Cobb’s角比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS評分、ODI指數(shù)及后凸Cobb’s角對比(±s)

表2 兩組患者VAS評分、ODI指數(shù)及后凸Cobb’s角對比(±s)

組別PVP組（n=49）PKP組（n=37）t值P值VAS評分（分）術(shù)前5.83±0.62 5.79±0.67 0.286 0.776術(shù)后0.82±0.12 0.85±0.16 0.994 0.323 ODI指數(shù)（分）術(shù)前35.98±6.96 37.46±7.61 0.938 0.351術(shù)后8.90±1.70 9.35±1.95 1.141 0.257后凸Cobb’s角（°）術(shù)前23.21±6.52 23.25±6.60 0.028 0.978術(shù)后20.10±4.94 18.78±2.74 1.463 0.147

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組硬膜外血腫、脊髓神經(jīng)壓迫、骨水泥滲漏的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），PVP組相鄰椎體再發(fā)骨折率高于PKP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

骨質(zhì)疏松是多發(fā)于中老年群體常見的骨性疾病，以骨細(xì)微結(jié)構(gòu)退化及骨量減少為主要臨床特征，經(jīng)影像學(xué)檢查可見骨皮質(zhì)變薄、骨礦物質(zhì)含量下降、骨小梁被吸收等，極易導(dǎo)致骨脆性增加及骨結(jié)構(gòu)地改變[6-7]。脊柱為人體重要承重部位，具有保持軀干平衡及形態(tài)等作用，加之脊柱解剖結(jié)構(gòu)特殊，當(dāng)遭受軸向暴力沖擊后，脊柱的前后凸形態(tài)易發(fā)生改變，致使椎體高度丟失，或椎體前中柱受累[8-9]。因此，對于骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者臨床應(yīng)及時予以有效的治療，以避免脊柱后凸畸形。

臨床對于骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者多采用微創(chuàng)手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點，常用的手術(shù)方法包括PVP與PKP兩種。其中PVP在骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療中時間較長，該術(shù)式在局麻下進(jìn)行操作，患者可保持意識清醒，有助于及時調(diào)整術(shù)中骨折端位置，并給出相應(yīng)的應(yīng)對措施[10-11]。另PVP在骨水泥注射后能夠恢復(fù)椎體形態(tài)，使得骨折端更加穩(wěn)定，加之骨水泥材料于椎體內(nèi)可因聚合后放熱，可在一定程度上阻斷了痛覺神經(jīng)地傳導(dǎo)，有助于減輕了局部疼痛感[12]。但PVP術(shù)中當(dāng)骨水泥注入后，骨水泥可在椎間隙內(nèi)發(fā)生快速彌散，大大增加了術(shù)后骨水泥滲漏的危險性，使得術(shù)后相鄰椎體再發(fā)骨折風(fēng)險明顯增高[13-14]。本研究結(jié)果顯示，PVP組手術(shù)時間為（31.85±6.35）min，短于PKP組的（37.39±6.62）min，兩組透視次數(shù)、骨水泥灌注量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），PVP組術(shù)后VAS評分為（0.82±0.12）分、ODI指數(shù)為（8.90±1.76）分、后凸Cobb’s角為（20.10±4.96）°，均小于術(shù)前（5.83±0.62）分、（35.98±6.52）分、（23.21±6.52）°，差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（t=43.622、23.433、4.254，P＜0.001）；PKP組術(shù)后 VAS評分為（0.85±0.16）分、ODI指數(shù)為（9.35±1.95）分、后凸Cobb’s角為（18.78±2.74）°，均 小 于 術(shù) 前（5.79±0.67）分 、（37.46±7.61）分、（23.25±6.60）°（P＜0.05），PVP 組相鄰椎體再發(fā)骨折率為20.41%，高于PKP組的2.70%（P＜0.05），表明PVP及PKP在骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療中均可獲得良好效果，可有效減輕骨折端疼痛，恢復(fù)腰背部功能，維持脊柱形態(tài)，但PKP在預(yù)防相鄰椎體再發(fā)骨折中效果更佳。其原因為PKP是在PVP基礎(chǔ)上完善及發(fā)展而來的術(shù)式，術(shù)中應(yīng)用膨脹性球囊，將其充氣后置于椎體內(nèi)，使其成為空腔并壓實椎體周圍結(jié)構(gòu)，有助于椎體高度地恢復(fù)，同時為骨水泥的注入及彌散均提供有利條件，有效粘連四周骨質(zhì)，增強椎體功能[15-16]。另PKP術(shù)中較好避免彌散過度導(dǎo)致骨水泥滲漏，從而有效確保脊柱與椎體形態(tài)的穩(wěn)定性，對緩解術(shù)后骨折端疼痛感及恢復(fù)下腰背生理功能、降低術(shù)后相鄰椎體再發(fā)骨折概率意義重大[17]。黎澤森等[18]研究人員采用PVP與PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，結(jié)果顯示，PKP組患者手術(shù)時間為（38.98±4.42）min略長于PVP的（26.16±4.44）min，兩組患者術(shù)后Cobb角和椎體高度壓縮率均明顯下降，PKP組患者遠(yuǎn)期Cobb角為（16.08±2.22）°小于PVP組的（16.69±2.21）°，和椎體高度壓縮率由于 PVP組，PKP組患者 VAS評分為（2.06±1.14）分，低于PVP組的（3.12±1.08）分，提示因PKP手術(shù)是在PVP手術(shù)基礎(chǔ)上增加了球囊擴張，PVP經(jīng)穿刺后直接將骨水泥注入，而PKP手術(shù)則是穿刺后放入球囊使其充分加壓擴張后再注入骨水泥，故PKP手術(shù)時間較長，另PKP手術(shù)因球囊加壓的作用，對松質(zhì)骨具有擠壓作用，能夠有效改善局部骨質(zhì)疏松的效果,這與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，PVP及PKP均可減輕骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者骨折端疼痛，恢復(fù)下腰背正常生理功能，但PKP能夠進(jìn)一步降低相鄰椎體再發(fā)骨折風(fēng)險，利于患者預(yù)后，值得推廣。