孫冰峰，饒丹，李春艷，高淑芳，吳薇

1.貴州水礦總醫(yī)院運(yùn)營辦，貴州六盤水 553000；2.貴州水礦總醫(yī)院醫(yī)保辦，貴州六盤水 553000

綜合醫(yī)院學(xué)科建設(shè)對于醫(yī)院的發(fā)展和建設(shè)具有重要作用，其能夠促進(jìn)醫(yī)院綜合發(fā)展，屬于建設(shè)綜合醫(yī)院一線品牌的主要手段之一，同時(shí)還是完成其發(fā)展規(guī)劃的基本支撐，能夠有效提高綜合醫(yī)院的核心競爭力。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups,DRGs）可以根據(jù)多種內(nèi)容把病例劃分為組群，綜合醫(yī)院使用DRGs病組情況分析每個?？频墓ぷ髻|(zhì)量、效率以及水平，能夠促進(jìn)其學(xué)科建設(shè)。同時(shí)將DRGs與病種管理結(jié)合，可有效保證學(xué)科建設(shè)能夠精細(xì)化、全方面落實(shí)。

1 學(xué)科建設(shè)和DRGs的簡述

1.1 學(xué)科建設(shè)的簡述

學(xué)科建設(shè)是按照本學(xué)科的發(fā)展方向和醫(yī)院中的學(xué)科條件所制定的發(fā)展規(guī)劃與方案。醫(yī)院按照具體的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，組建學(xué)科隊(duì)伍，打造科學(xué)、合理以及高水平的學(xué)術(shù)梯隊(duì)，優(yōu)化教學(xué)計(jì)劃，提升教學(xué)水平，明確科研方向，開展科研工作和創(chuàng)建研究基地，提升臨床服務(wù)的質(zhì)量，大力培養(yǎng)高層次、高素養(yǎng)人才，制訂管理體系和方法等。事實(shí)上學(xué)科發(fā)展屬于目標(biāo)群，需要格外關(guān)注基本目標(biāo)中的可行關(guān)聯(lián)因素。醫(yī)院應(yīng)和學(xué)科建設(shè)和諧發(fā)展，提升各項(xiàng)效能，理順機(jī)構(gòu)中的多種關(guān)系，保證能夠達(dá)到多種要求，將完成基本目標(biāo)和人的發(fā)展相結(jié)合，以此提升學(xué)科建設(shè)和外部環(huán)境實(shí)際的適應(yīng)水平，抓住每一次機(jī)遇，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的發(fā)展目標(biāo)，保證學(xué)科發(fā)展能夠走在前面。

1.2 DRGs的簡述

DRGs最初源于美國，是diagnosis related groups的簡稱，中文意思可翻譯成（疾病）診斷相關(guān)分組，其按照患者的住院天數(shù)、手術(shù)、年齡、疾病嚴(yán)重程度、性別、臨床診斷、并發(fā)癥等因素將患者分在550左右個診斷相關(guān)組中，隨后決定具體給醫(yī)院支付多少費(fèi)用。當(dāng)前DRGs屬于各個國家公認(rèn)的較為先進(jìn)的一種支付方式。DRGs所持的指導(dǎo)思想為通過制定統(tǒng)一、合理的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)利用醫(yī)療資源的標(biāo)準(zhǔn)化。該方法有助于促進(jìn)醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量管理，讓醫(yī)院為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益從而積極主動地降低成本，減少患者的住院時(shí)間以及具有誘導(dǎo)性的醫(yī)療費(fèi)用，能夠高效控制治療費(fèi)用。在使用DRGs時(shí)發(fā)現(xiàn)其能夠降低醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際的管理費(fèi)用以及難度，能夠從宏觀角度預(yù)測與控制實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用，給評估醫(yī)療質(zhì)量提供極為科學(xué)、合理而且能夠進(jìn)行比較的一種分類方法[1]。不同的患者、病情、病種以及治療方式會產(chǎn)生各不相同的DRGs編碼和患者的實(shí)際情況相對應(yīng)。DRGs最大的優(yōu)點(diǎn)為具有數(shù)百個DRGs組，能夠涵蓋所有的病種，能夠讓付費(fèi)方案變得更加合理與科學(xué)。此外，在綜合醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)中應(yīng)用DRGs能夠推動外科高速發(fā)展。綜合醫(yī)院中的外科屬于極為重要的一個科室，在醫(yī)療、教學(xué)以及研究等方面具有積極作用。使用DRGs數(shù)據(jù)形成外科手術(shù)總權(quán)重，及時(shí)掌握每個科室的手術(shù)總權(quán)重變化情況，與每個科室中的床位、人員等情況相互結(jié)合，詳細(xì)、準(zhǔn)確計(jì)算出每個床位、醫(yī)師以及護(hù)士所要承受的負(fù)荷量。并考慮每個學(xué)科中的高權(quán)重手術(shù)數(shù)量、三四級的手術(shù)成功率，結(jié)合實(shí)際情況對手術(shù)科室合理引導(dǎo)，推動外科高速發(fā)展。

2 在綜合醫(yī)院學(xué)科建設(shè)中應(yīng)用DRGs的現(xiàn)狀

對于醫(yī)院而言學(xué)科建設(shè)十分重要，其屬于醫(yī)院的一種核心競爭力。基于醫(yī)院視角下的學(xué)科建設(shè)本質(zhì)內(nèi)容為醫(yī)院自身的定位，簡單來講為醫(yī)院自身的發(fā)展目標(biāo)、發(fā)展定位。臨床科室視角下的學(xué)科建設(shè)，為高質(zhì)量完成學(xué)科的發(fā)展規(guī)劃并進(jìn)行落實(shí)執(zhí)行。學(xué)科建設(shè)屬于一項(xiàng)長期工程，需要和醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展策略相結(jié)合，制訂科學(xué)的方案，穩(wěn)定推進(jìn)，不能因?yàn)槿藛T的變動而產(chǎn)生變化。當(dāng)前，我國部分綜合醫(yī)院對于自身的發(fā)展定位不夠清晰，并伴隨著學(xué)科發(fā)展缺少系統(tǒng)的規(guī)劃等情況。比如沒有系統(tǒng)性地對需求進(jìn)行調(diào)研，單純依靠帶頭人的經(jīng)驗(yàn)以及感覺決定學(xué)科發(fā)展，對本學(xué)科疾病所存在的診療要求定位不清楚，學(xué)科發(fā)展以及實(shí)現(xiàn)路徑不明確，沒有及時(shí)培養(yǎng)人才等。在大數(shù)據(jù)背景下，借助科學(xué)的分析方法與數(shù)據(jù)掌握醫(yī)院自身的實(shí)際情況、相關(guān)政策以及環(huán)境等，確定各項(xiàng)目標(biāo)并按照階段進(jìn)行精細(xì)化管理，屬于綜合醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的主要方法之一。

DRGs屬于由大數(shù)據(jù)所衍生而成的一種管理工具，如今已經(jīng)被眾多綜合醫(yī)院應(yīng)用在學(xué)科建設(shè)中，其主要工作為以下所示：

①清晰明了的學(xué)科定位。在大數(shù)據(jù)技術(shù)的支撐下，憑借對標(biāo)能夠完成學(xué)科綜合評價(jià)，準(zhǔn)確掌握在不同的專業(yè)、同專業(yè)以及不同區(qū)域中學(xué)科的具體定位，明確學(xué)科的長處和不足。

②建設(shè)學(xué)科發(fā)展規(guī)劃。

③建設(shè)和學(xué)科發(fā)展相一致的資源投入規(guī)劃以及人才培養(yǎng)計(jì)劃。

DRGs屬于疾病分組，自身具有較強(qiáng)的歸類性，所以對科學(xué)而言其屬于宏觀方面，在實(shí)際落實(shí)時(shí)還缺乏詳細(xì)的落腳點(diǎn)，為保證質(zhì)量和效率還需要與具體的術(shù)式以及病種結(jié)合。在該基礎(chǔ)上分析綜合醫(yī)院自身的醫(yī)療資源、專業(yè)優(yōu)勢與不足、功能定位以及整合資源的水平，明確綜合醫(yī)院的建設(shè)重點(diǎn)和學(xué)科的發(fā)展方向，對學(xué)科進(jìn)行精準(zhǔn)定位，確定學(xué)科實(shí)際的發(fā)展方向。在具有實(shí)踐性的路徑中，推動學(xué)科有系統(tǒng)、有方向、有規(guī)劃地發(fā)展[2]。建設(shè)具有特點(diǎn)的學(xué)科，使其成為醫(yī)院自身最大的競爭優(yōu)勢。

3 綜合醫(yī)院學(xué)科建設(shè)中DRGs與病種管理結(jié)合對策

綜合醫(yī)院的實(shí)際的發(fā)展目標(biāo)是把醫(yī)院建設(shè)成走向世界、國內(nèi)一流且西部領(lǐng)先的綜合性醫(yī)院。為滿足該發(fā)展目標(biāo)，應(yīng)先做好學(xué)科建設(shè)。所以從綜合醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)出發(fā)，使用DRGs與病種管理結(jié)合的方法，不斷為實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)而努力。

3.1 創(chuàng)建和學(xué)科規(guī)劃協(xié)同發(fā)展的人才培養(yǎng)制度

學(xué)科主要的發(fā)展動力主要為人才，因此在培養(yǎng)人才時(shí)應(yīng)和學(xué)科自身的發(fā)展趨勢相結(jié)合。按照學(xué)科實(shí)際的病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化關(guān)鍵技術(shù)、重點(diǎn)病種并調(diào)整具體的發(fā)展計(jì)劃，進(jìn)行DRGs分析，并與DRGs大數(shù)據(jù)分析結(jié)果中顯示出的科室中每位醫(yī)生的患者的特征，制訂相應(yīng)的人才培養(yǎng)計(jì)劃，建設(shè)系統(tǒng)、科學(xué)的人才培養(yǎng)制度。①引進(jìn)名醫(yī)大家、學(xué)術(shù)帶頭人。每個綜合醫(yī)院的級別不同，資源與地域差異較為明顯，因此對于人才的吸引能力并不相同，因此應(yīng)用柔性的人才引進(jìn)機(jī)制，發(fā)揮技術(shù)引導(dǎo)、學(xué)術(shù)帶頭的作用，推動學(xué)科高質(zhì)量快速持續(xù)發(fā)展。②建設(shè)后備人才培養(yǎng)機(jī)制。綜合醫(yī)院不僅需要經(jīng)驗(yàn)豐富的人才，還需要青年人才當(dāng)做后備資源，因此應(yīng)借助學(xué)術(shù)交流和學(xué)科傳幫、外出學(xué)習(xí)等若干方式，推動青年人才快速成長，成為學(xué)科后備人才、學(xué)科領(lǐng)頭羊、學(xué)科骨干等[3]。③建設(shè)公平、公開的晉升渠道。為人才創(chuàng)建良好的發(fā)展環(huán)境，組建層次性的醫(yī)療技術(shù)力隊(duì)伍，培養(yǎng)更多科室骨干力量，以此保證該人才隊(duì)伍屬于人才銜接得當(dāng)、業(yè)務(wù)水平高超、梯隊(duì)建設(shè)合理的隊(duì)伍，為學(xué)科穩(wěn)定、高質(zhì)量發(fā)展奠定基礎(chǔ)、儲備力量。

3.2 使用DRGs大數(shù)據(jù)建設(shè)核心學(xué)科發(fā)展規(guī)劃

綜合醫(yī)院在進(jìn)行學(xué)科建設(shè)時(shí)使用DRGs和病種管理相結(jié)合的方式時(shí)，應(yīng)先運(yùn)用DRGs大數(shù)據(jù)建設(shè)核心學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，從科室、院級層面進(jìn)行制訂，具體方法為以下所示。

①院級層面使用DRGs評估創(chuàng)建綜合醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科實(shí)際的發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)機(jī)制。綜合醫(yī)院的發(fā)展核心為做好重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)工作。從重點(diǎn)學(xué)科方面出發(fā)，最大程度應(yīng)用有限的醫(yī)院資源，通過以點(diǎn)見面的方式推動綜合醫(yī)院發(fā)展。綜合醫(yī)院在發(fā)展時(shí)的關(guān)鍵點(diǎn)之一為選擇重點(diǎn)學(xué)科與發(fā)展方向，綜合醫(yī)院的學(xué)科繁多，必須科學(xué)宣泄重點(diǎn)學(xué)科。使用科學(xué)、合理且高質(zhì)量的手段與工具，對醫(yī)院自身的外部環(huán)境和學(xué)科實(shí)際的發(fā)展情況進(jìn)行綜合性評估。DRGs自身作為一種先進(jìn)的病種分類工具，能夠完成醫(yī)療生產(chǎn)的對比，如今已經(jīng)廣泛應(yīng)用在醫(yī)院的績效評估中，成為國際化的管理工具。使用DRGs能夠科學(xué)地對綜合醫(yī)院學(xué)科實(shí)際的發(fā)展情況和醫(yī)療市場進(jìn)行全面評估，通過DRGs大數(shù)據(jù)分析綜合醫(yī)院在本地以及我國醫(yī)療市場中的具體位置、學(xué)科能力、學(xué)科整體的發(fā)展情況以及優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)等。以此在我國政策和綜合醫(yī)院功能定位的基礎(chǔ)下，和周圍醫(yī)療資源的情況、病種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及人口情況相結(jié)合，平衡區(qū)域中學(xué)科的發(fā)展情況、綜合醫(yī)院每個學(xué)科的差異以及優(yōu)缺點(diǎn)，明確綜合醫(yī)院自身的重點(diǎn)學(xué)科和發(fā)展規(guī)劃，創(chuàng)建重點(diǎn)學(xué)科的政策扶持方案以及激勵機(jī)制，合理投入人力、物力以及財(cái)力，確保專業(yè)技術(shù)和人才培養(yǎng)技術(shù)能夠穩(wěn)定發(fā)展[4]。通過四象限法可以將科室區(qū)分為優(yōu)勢學(xué)科、潛力學(xué)科、發(fā)展學(xué)科、警示學(xué)科4類，醫(yī)院通過調(diào)整臨床路徑、藥占比、耗材比等DRG監(jiān)控指標(biāo)為不同學(xué)科匹配不同資源，整體統(tǒng)籌，引領(lǐng)學(xué)科整體發(fā)展。

②在科室層面使用DRGs建設(shè)學(xué)科病種結(jié)構(gòu)實(shí)際的調(diào)整規(guī)劃。在對病種結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整與優(yōu)化時(shí)，應(yīng)先評估學(xué)科具體的診斷和治療水平，包括但不限于?？苹闆r、服務(wù)的覆蓋程度、診斷和治療水平、醫(yī)院中同專業(yè)的對標(biāo)情況、病情譜、收治患者的病種結(jié)構(gòu)特征等。同時(shí)，分析、評估科室員工的專業(yè)水平以及結(jié)構(gòu)[5]。此外，了解最新的專業(yè)動態(tài)，和自身的專業(yè)優(yōu)缺點(diǎn)、醫(yī)療資源以及整合資源的能力相結(jié)合。借助上述分析，全面掌握并對目標(biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，確定科室實(shí)際的專業(yè)發(fā)展方向，綜合制定科室的發(fā)展規(guī)劃。重點(diǎn)為確定科室中的重點(diǎn)病種、優(yōu)勢病種、重點(diǎn)發(fā)展以及重點(diǎn)手術(shù)。對科室中實(shí)際收治的病種進(jìn)行詳細(xì)梳理，將其分成非重點(diǎn)病組、不開展病組、擬拓展病組等，為學(xué)科病種結(jié)構(gòu)建設(shè)規(guī)范化的病種調(diào)整規(guī)劃。逐一列出病種結(jié)構(gòu)和學(xué)科建設(shè)優(yōu)化時(shí)間規(guī)劃表和實(shí)現(xiàn)方法，以此保證能夠?qū)崿F(xiàn)既定目標(biāo)。高效完成重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)工作，以點(diǎn)見面地提升其他科室。并按照綜合醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科實(shí)際的發(fā)展規(guī)劃，投入配套的設(shè)備、資金、床位資源等，形成綜合醫(yī)院發(fā)展合理，保證其能夠穩(wěn)定發(fā)展。

3.3 積極使用學(xué)科群發(fā)展模式

綜合醫(yī)院內(nèi)的學(xué)科眾多，與普通醫(yī)院相比其主要的競爭力為重點(diǎn)學(xué)科，不過不能因?yàn)橹攸c(diǎn)學(xué)科而忽視其他學(xué)科。在發(fā)展重點(diǎn)學(xué)科時(shí)并非獨(dú)立前行的，需要多個學(xué)科一起努力，如手術(shù)室、醫(yī)技科室、放射科等，應(yīng)和其他學(xué)科團(tuán)隊(duì)相互扶持、相互努力，同時(shí)還需要行政管理、后勤保障部門的配合。通過團(tuán)隊(duì)交流與合作促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展，并培養(yǎng)高素質(zhì)人才[6]。比如，當(dāng)前眾多綜合醫(yī)院所應(yīng)用的多學(xué)科診療模式（multi-disciplinary treatment,MDT），不僅能夠增加學(xué)科之間的交流、溝通，還能帶動學(xué)科之間的互相融合，整體提高醫(yī)院自身的技術(shù)水平。所以，綜合醫(yī)院在進(jìn)行學(xué)科建設(shè)時(shí)除了需要分清主次外，還應(yīng)科學(xué)布置學(xué)科結(jié)構(gòu)，把重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)當(dāng)作重點(diǎn)，進(jìn)行單點(diǎn)突破，最大程度發(fā)揮出其領(lǐng)頭作用，促進(jìn)醫(yī)院中的其他學(xué)科協(xié)同發(fā)展。把重點(diǎn)學(xué)科當(dāng)做核心，生成重點(diǎn)突出、具有特點(diǎn)、主次清晰且具有層次的學(xué)科發(fā)展群[7]。

3.4 建設(shè)DRGs和病種結(jié)合的激勵機(jī)制

建設(shè)績效評價(jià)指標(biāo)以及激勵機(jī)制，有助于促進(jìn)綜合醫(yī)院學(xué)科建設(shè)有秩序進(jìn)行，并保證學(xué)科水平能夠不斷提升，確保學(xué)科建設(shè)工作可順利落實(shí)，完成學(xué)科建設(shè)任務(wù)[8]。在建設(shè)績效評價(jià)指標(biāo)時(shí)，應(yīng)保證其和我國當(dāng)前的政策方針一致，按照國家制定的醫(yī)療績效考核、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、評價(jià)的有關(guān)政策文件，并借鑒國內(nèi)外超一流綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)經(jīng)驗(yàn)，與自身的學(xué)科發(fā)展目標(biāo)相結(jié)合，在建設(shè)指標(biāo)時(shí)，與專家組積極溝通，采納專家學(xué)者給出的有用意見，確保學(xué)科評價(jià)指標(biāo)體系具有可行性、系統(tǒng)性和科學(xué)性[9]。①建設(shè)學(xué)科評價(jià)指標(biāo)。在建設(shè)學(xué)科評價(jià)指標(biāo)時(shí)應(yīng)包括醫(yī)療效率、臨床診斷能力和醫(yī)療安全這3個方面，并將“?？浦攸c(diǎn)病種情況”融入其中，建設(shè)DRGs和重點(diǎn)病種相互融合的績效評價(jià)模式，保證學(xué)科建設(shè)目標(biāo)能夠從實(shí)處落實(shí)與實(shí)施，對學(xué)科進(jìn)行精細(xì)化管理。并在該基礎(chǔ)上對二級指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，經(jīng)常使用的指標(biāo)為DRGs三四級手術(shù)、DRGs總權(quán)重、平均住院每日費(fèi)用的消耗指數(shù)、DRGs組數(shù)和疑難危重癥患者[權(quán)重(RW)≥2]的收治情況等[10]。②建設(shè)完整的綜合醫(yī)院學(xué)科指標(biāo)對標(biāo)體系。按照醫(yī)院的具體情況科學(xué)選擇院內(nèi)對標(biāo)、院外同行或者國家標(biāo)準(zhǔn)的方法，建設(shè)符合自身情況的對標(biāo)體系，通過所制訂的指標(biāo)，能夠確定學(xué)科的發(fā)展距離，定時(shí)開展考核，推動學(xué)科高質(zhì)量穩(wěn)定發(fā)展[11]。③選擇DRGs中的關(guān)鍵性指標(biāo)。將病例組合指數(shù)（case mix indicate,CMI）值和RW值等融入績效薪酬分配中，建設(shè)薪酬激勵機(jī)制。同時(shí)在每年年末使用綜合評價(jià)方法中的綜合指數(shù)法對所有學(xué)科的發(fā)展情況進(jìn)行綜合評價(jià)排名或者對其CMI的同期增長幅度進(jìn)行排名，給予前十名相應(yīng)的物質(zhì)和精神獎勵[12]。這種方式能夠促進(jìn)綜合醫(yī)院中的學(xué)科不斷發(fā)展，激發(fā)在職人員的工作熱情以及積極性，能夠發(fā)揮自己的才干推動學(xué)科發(fā)展。

綜上所述，使用DRGs可以推動綜合醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)，同時(shí)與病種管理相結(jié)合能夠保證在細(xì)節(jié)處進(jìn)行學(xué)科建設(shè)，落實(shí)各種計(jì)劃，進(jìn)行精細(xì)化管理，不建設(shè)績效考核指標(biāo)體系，綜合評價(jià)各學(xué)科的工作效率、服務(wù)能力以及醫(yī)療水平，推動學(xué)科建設(shè)，提升綜合醫(yī)院自身的競爭力，保證醫(yī)院能夠穩(wěn)定、高質(zhì)量發(fā)展。