皮嘯環(huán),姜發(fā)綱,王興華,游雅琰,王鑫研

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院眼科,武漢 430022

1 眼附屬器黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤

眼附屬器黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤是眼附屬器淋巴瘤(ocular adnexallymphoma,OAL)中最常見(jiàn)的一種亞型[1-3]。它常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)眼球突出,眶前部可觸及無(wú)痛性腫塊,需與淚腺上皮性腫瘤、淋巴細(xì)胞性炎性假瘤相鑒別。它是一種低級(jí)別、惰性、病程較長(zhǎng)的小B細(xì)胞淋巴瘤,對(duì)放療及化療敏感[4-6]。OAL中其他常見(jiàn)亞型有濾泡性淋巴瘤、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤等[1-3]。

近年,眼附屬器MALT淋巴瘤的病因和發(fā)病機(jī)制研究較前有明顯進(jìn)展。遺傳方面有激活NF-κB(nuclear factor-kappa B)通路的MALT淋巴瘤相關(guān) 易 位,NF-κB通 路 基 因(TNFAIP3、MYD88、BCL10等)的突變,還有染色質(zhì)修飾基因(KMT2D、CREBBP等)的突變。在部分病例中發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病(原發(fā)性干燥綜合征、IgG4相關(guān)疾病)背景下出現(xiàn)眼附屬器MALT淋巴瘤,感染性因素(鸚鵡熱衣原體、EB病毒、丙肝病毒)在眼附屬器MALT淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制中的作用也被提出。

眼附屬器MALT淋巴瘤通常發(fā)生在沒(méi)有淋巴組織的部位,由于自身免疫性或慢性炎癥疾病而積聚了淋巴組織。MALT淋巴瘤在遺傳異常下可能進(jìn)展為更具侵略性的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(圖1)。然而,自身免疫性疾病和慢性感染在眼附屬器MALT淋巴瘤中的作用及其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。眼部淋巴瘤的發(fā)病率有上升趨勢(shì),Darwich等[7]發(fā)現(xiàn),在1999年至2016年這18年間,眼部淋巴瘤年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率從每10萬(wàn)人中0.03增至0.08,發(fā)病率年均增長(zhǎng)率達(dá)6.61%。此外,Sj?等[8]把眼部淋巴瘤發(fā)病率增長(zhǎng)主要?dú)w因于MALT淋巴瘤發(fā)病率的上升。眼附屬器MALT淋巴瘤病因和發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展有利于藥物精準(zhǔn)治療和治療方法的完善。

圖1 眼附屬器MALT淋巴瘤的多階進(jìn)展Fig.1 Multistage development of ocular adnexal MALT lymphoma

2 遺傳異常與NF-κB信號(hào)通路

2.1 NF-κB信號(hào)通路

NF-κB是一類對(duì)天然免疫和獲得性免疫都至關(guān)重要的二聚體轉(zhuǎn)錄因子家族。NF-κB協(xié)調(diào)基因表達(dá),調(diào)控免疫細(xì)胞發(fā)育、成熟和功能所需的多種生物學(xué) 過(guò) 程。NF-κB有5個(gè) 亞 基,分 別 是Rel A(P65)、RelB、c-Rel、NF-κB1(p50及其前體p105)和NF-κB2(p52及其前體p100),它們形成各種異源或同源二聚體,但通過(guò)其抑制劑(IκBα,IκBβ和IκBε)在細(xì)胞質(zhì)中保持失活或以休眠的前體形式存在。作為對(duì)表面受體信號(hào)的響應(yīng),靜止的NF-κB二聚體被激活,并被允許進(jìn)行核轉(zhuǎn)運(yùn)和轉(zhuǎn)錄功能。NF-κB的激活是通過(guò)兩條常見(jiàn)的信號(hào)通路介導(dǎo)的,即經(jīng)典的和非經(jīng)典的NF-κB途徑[9]。有研究發(fā)現(xiàn)有60%的病例在信號(hào)傳導(dǎo)中至少一種成分發(fā)生了突變,這表明其基因失調(diào)在眼附屬器MALT淋巴瘤發(fā)病機(jī)理中起著核心作用[10]。MALT淋巴瘤中發(fā)現(xiàn)的各種遺傳異常通常都是針對(duì)調(diào)節(jié)NF-κB活性的信號(hào)通路。這些遺傳異常包括染色體易位、體細(xì)胞突變和拷貝數(shù)變化。

2.2 染色體易位

t(14;18)(q32;q21)/IGH-MALT1這種易位導(dǎo)致MALT1過(guò)表達(dá)[11]。MALT1通過(guò)它的兩個(gè)N端Ig樣結(jié)構(gòu)域與BCL10相互作用,觸發(fā)自己的寡聚和激活,從而增強(qiáng)了經(jīng)典NF-κB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[12]。MALT1通過(guò)其蛋白酶活性,可特異性裂解包括TNFAIP3(A20),CYLD,RelB和BCL10的 幾 種NF-κB調(diào)節(jié)劑來(lái)調(diào)節(jié)NF-κB的活化,從而使這些蛋白的功能失活。其中,TNFAIP3,CYLD和RelB是NF-κB負(fù)調(diào)節(jié)劑,與淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制相關(guān)[13-15]。

t(1;14)(p22;q32)/BCL10-IGH這種易位在IG基因增強(qiáng)子的調(diào)控下與BCL10基因并列,導(dǎo)致BCL10過(guò) 表 達(dá)[16]。BCL10是CARD11/BCL10/MALT1信號(hào)體復(fù)合物的重要組成部分,它將抗原受體信號(hào)傳遞給經(jīng)典的NF-κB激活途徑。還有證據(jù)表明BCL10在非經(jīng)典NF-κB途徑的調(diào)節(jié)中有作用。缺乏BCL10的B細(xì)胞NF-κB的表達(dá)減少,并且在BAFF刺激后,非經(jīng)典途徑的p52/RelB復(fù)合體的核蓄積也減少。非經(jīng)典途徑的激活被認(rèn)為是通過(guò)BAFF表達(dá)的上調(diào)間接引起[17]。

t(11;18)(q21;q21)/BIRC3(API2)-MALT1這種易位可導(dǎo)致N端API2和C端MALT1嵌合融合。所得的API2-MALT1融合產(chǎn)物通過(guò)激活經(jīng)典和非經(jīng)典NF-κB途徑而具有致癌活性。API2-MALT1融合產(chǎn)物還能夠通過(guò)API2部分的BIR1和MALT1的C-末端區(qū)域之間的異型相互作用而發(fā)生自身寡聚,從而導(dǎo)致經(jīng)典的NF-κB通路的結(jié)構(gòu)性激活[18]。與MALT1一樣,API2-MALT1還可以裂解A20和CYLD并消除這些生理性負(fù)反饋調(diào)節(jié)。此外,由于API2是NF-κB的轉(zhuǎn)錄靶點(diǎn),API2-MALT1誘導(dǎo)的NF-κB活化可能增強(qiáng)了自身的表達(dá)。

還有一些新的染色體易位t(3;14)(p14;q32)/FOXP1-IGH,t(1;14)(p21;q32)/CNN3-IGH,t(5;14)(q34;q32)/ODZ2-IGH,t(9;14)(p24;q32)/JMJD2 C-IGH和t(X;14)(p11.4;q32)/GPR34-IGH[19-21]。這些易位預(yù)計(jì)會(huì)導(dǎo)致相關(guān)癌基因的過(guò)度表達(dá),因?yàn)檫@些易位與Ig H基因位點(diǎn)相關(guān),因此受IG基因增強(qiáng)子的轉(zhuǎn)錄控制。這些遺傳事件致癌的分子機(jī)制仍有待研究。

2.3 A20(TNFAIP3)滅活

A20是一種腫瘤抑制因子和NF-κB的負(fù)調(diào)節(jié)因子,在大約15%～30%的眼附屬器MALT淋巴瘤中由于啟動(dòng)子甲基化、突變、缺失而失活[22-23]。A20可以滅活幾個(gè)NF-κB陽(yáng)性調(diào)節(jié)因子,包括RIP1/2,TRAF6和IKKγ。因此,A20失活可以潛在地增強(qiáng)由多個(gè)表面受體信號(hào)觸發(fā)的NF-κB通路。A20突變及雜合性缺失與MALT1或IGH涉及的易位相關(guān),同時(shí)也與NF-κB靶基因CCR2,TLR6和BCL2的表達(dá)增加顯著相關(guān)[23]。A20的抗炎作用通常歸因于其抑制NF-κB途徑的能力,但最近的研究結(jié)果表明,A20還通過(guò)保護(hù)細(xì)胞免于死亡來(lái)間接地限制炎癥[24-25]。

2.4 MYD88突變

MYD88是一種在生理上將Toll樣受體信號(hào)與核因子κ受激活聯(lián)系起來(lái)的因子。MYD88突變發(fā)生在約5%的眼附屬器MALT淋巴瘤中[10]。MYD88突變體具有組成性活性,能夠自發(fā)組裝含有IRAK1和IRAK4的蛋白質(zhì)復(fù)合物,從而發(fā)出信號(hào)激 活NF-κB、TAT3和AP1轉(zhuǎn)錄因子。A20、MYD88和BCL10這些基因都是NF-κB通路的組成部分,表明其遺傳調(diào)控在眼附屬器MALT淋巴瘤中的重要作用。

2.5 其他NF-κB調(diào)節(jié)因子的體細(xì)胞突變

一些研究表明,其他的NF-κB調(diào)節(jié)因子,例如CD79A、CD79B、CARD11、BIRC3、TRAF3和TNFRSF11A,它們的體細(xì)胞突變?cè)趲追N以NF-κB組成性激活為特征的B細(xì)胞淋巴瘤中很常見(jiàn),在MALT淋巴瘤中較為少見(jiàn)[26]。MALT淋巴瘤和其他以NF-κB組成性激活為特征的B細(xì)胞淋巴瘤之間的遺傳異常程度仍有待研究。

3 自身免疫性疾病與NOTCH信號(hào)通路

3.1 NOTCH信號(hào)通路

NOTCH家族包含四個(gè)跨膜受體(NOTCH1～4),可協(xié)調(diào)多種細(xì)胞命運(yùn)的決定。NOTCH受體與5個(gè)配體[jagged(Jag)1、2和Delta-like(DLL)1、3、4]之一結(jié)合,并最終被γ-分泌酶裂解,從膜中釋放出具有信號(hào)傳遞能力的細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域(NOTCHIC)。然后,NOTCHIC可能與細(xì)胞質(zhì)中的蛋白質(zhì)相互作用,例如NF-κB,或者易位至細(xì)胞核以介導(dǎo)下游基因轉(zhuǎn)錄。NOTCH信號(hào)傳導(dǎo)異常與許多疾病有關(guān),包括自身免疫性疾病和各種惡性腫瘤[27]。

3.2 原發(fā)性干燥綜合征

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?rgren’s syndrome,pSS)患者的外分泌腺,特別是唾液腺和淚腺會(huì)受到慢性自身免疫性破壞。pSS患者的眼附屬器淋巴瘤轉(zhuǎn)化有很好的文獻(xiàn)記載[28]。NOTCH在pSS發(fā)病機(jī)制中作用的證據(jù)不多,但NOTCH在部分腺體的發(fā)育過(guò)程中很重要,這一過(guò)程在pSS中是有缺陷的[29]。此外,已經(jīng)觀察到NF-κB信號(hào)的異常,與NF-κB通路相關(guān)的基因多態(tài)性也記錄在pSS患者中。慢性抗原刺激和炎癥決定了自身免疫環(huán)境,是淋巴瘤發(fā)病的誘因。此外,NOTCH和NF-κB信號(hào)通路的融合可能既促進(jìn)了促炎環(huán)境的形成,也促進(jìn)了刺激克隆的轉(zhuǎn)化,抑制自身免疫性疾病中的NOTCH通路可能起到緩解這兩種情況的作用。

3.3 IgG4相關(guān)疾病

眼附屬器MALT淋巴瘤可能與IgG4相關(guān)疾病有關(guān),眼附屬器MALT淋巴瘤可發(fā)生在IgG4相關(guān)疾病的背景下,IgG4相關(guān)的眼附屬器MALT淋巴瘤的特征是Th2和調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子上調(diào),就像IgG4相關(guān)疾病一樣,但不同于IgG4陰性的眼附屬器MALT淋巴瘤的細(xì)胞因子背景,這表明IgG4相關(guān)的眼附屬器MALT淋巴瘤與IgG4陰性的眼附屬器MALT淋巴瘤可能具有不同的發(fā)病機(jī)制[30]。NOTCH信號(hào)可能是自身免疫過(guò)程和隨后發(fā)生的淋巴瘤的中介物,但NOTCH信號(hào)通路與IgG4相關(guān)疾病和MALT淋巴瘤之間的關(guān)系還有待研究。免疫和炎癥反應(yīng)對(duì)于自發(fā)性細(xì)胞的進(jìn)化和出現(xiàn)、惡性轉(zhuǎn)化和隨后的克隆性擴(kuò)張至關(guān)重要。雖然在很大比例的病例中MALT淋巴瘤細(xì)胞的存活仍然高度依賴于這種免疫驅(qū)動(dòng),但這種免疫驅(qū)動(dòng)的作用可能是獲得性遺傳變化所致的相加或協(xié)同作用,因?yàn)閮H有免疫驅(qū)動(dòng)是不足以實(shí)現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化的。

4 慢性感染

4.1 鸚鵡熱衣原體

鸚鵡熱衣原體(Chlamydia psittaci,Cp)與眼附屬器MALT淋巴瘤相關(guān)的第一個(gè)證據(jù)來(lái)自一項(xiàng)基于意大利患者的研究,80%的眼附屬器MALT淋巴瘤中檢測(cè)到Cp的DNA[31]。此外,韓國(guó)MALT淋巴瘤患者中Cp檢出率也較高,而在日本及肯尼亞的患者中未檢測(cè)到,表明Cp檢出率存在地理差異[32-33]。值得一提的是,與Cp有關(guān)的報(bào)告主要來(lái)自農(nóng)村地區(qū)、長(zhǎng)期接觸家養(yǎng)動(dòng)物的受試者中[34]。

在與Cp感染相關(guān)的眼附屬器MALT淋巴瘤中,病原體可能間接作用于惡性B細(xì)胞,促進(jìn)炎癥環(huán)境的發(fā)展,在炎癥環(huán)境中自身抗原可能暴露和出現(xiàn),推動(dòng)自我反應(yīng)性B細(xì)胞的增殖和擴(kuò)張[35]。此外,感染會(huì)觸發(fā)B細(xì)胞的慢性抗原刺激和抗體的產(chǎn)生,后來(lái)B細(xì)胞克隆的增殖變得不依賴于抗原,在不受控制的增殖下,可能會(huì)發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。p16基因的表觀遺傳沉默可能是導(dǎo)致細(xì)胞周期失控的機(jī)制之一[34]。針對(duì)鸚鵡熱衣原體的單克隆抗體治療和抗生素治療,這與眼附屬器淋巴瘤的發(fā)病機(jī)理有關(guān)[36]。

4.2 EB病毒

一項(xiàng)研究中,14例眼附屬器MALT淋巴瘤檢出EB病毒(EBV)m RNA陽(yáng)性3例,HHV-6 DNA陽(yáng)性2例,促使進(jìn)一步研究這些嗜淋巴病毒在眼附屬器MALT淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制中的作用[37]。EBV基因產(chǎn)物EBNA2被描述為激活的NOTCH蛋白的功能同源物[38]。在EBV陽(yáng)性淋巴瘤細(xì)胞中,已證實(shí)LMP2A調(diào)節(jié)TRAF2表達(dá),這是LMP1介導(dǎo)的NF-κB激活所必需的[39]。然而,NOTCH和NF-κB信號(hào)通路是否可以在EBV陽(yáng)性眼附屬器MALT淋巴瘤細(xì)胞中協(xié)同作用需要進(jìn)一步研究。

4.3 丙肝病毒

丙型肝炎病毒已被發(fā)現(xiàn)與B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤有關(guān),主要是眼附屬器MALT淋巴瘤和彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。有研究指出,丙型肝炎病毒可能是意大利眼附屬器MALT淋巴瘤的重要病因[40]。通過(guò)單因素分析,年齡(超過(guò)60歲)和NOTCH通路突變與較短的總生存期相關(guān)[41]。

5 其他機(jī)制

5.1 KMT2D

KMT2D基因編碼組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶。一項(xiàng)研究指出KMT2D突變是第二常見(jiàn)的畸變,影響22%的病例,并將眼附屬器MALT淋巴瘤確定為另一種具有高度復(fù)發(fā)性KMT2D突變的B細(xì)胞淋巴瘤,提出KMT2D是參與眼附屬器MALT淋巴瘤發(fā)病機(jī)理的第一個(gè)表觀遺傳調(diào)控因子[10]。

5.2 CXCL13

最初認(rèn)為B細(xì)胞趨化因子CXCL13只起到穩(wěn)態(tài)作用,是由次級(jí)淋巴器官中的樹(shù)突狀細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的,B細(xì)胞在正常情況下不是CXCL13的來(lái)源,但一些報(bào)告表明,CXCL13在炎癥性淋巴新生和某些淋巴瘤中發(fā)揮了作用。CXCL13如何參與眼附屬器MALT淋巴瘤病變的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。作為一種趨化因子,這種趨化因子可能有助于淋巴細(xì)胞在眼附屬器的定位。趨化因子/趨化因子受體的相互作用可能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的存活和生長(zhǎng)。CXCL13是一種可能參與腫瘤發(fā)病機(jī)制的趨化因子,是新型療法的潛在靶標(biāo),用抗CXCL13中和抗體或CXCL13反義寡核苷酸來(lái)治療眼附屬器MALT淋巴瘤存在可能[42]。

5.3 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)在腫瘤血管生成、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移中起重要作用。VEGF陽(yáng)性率與眼附屬器MALT淋巴瘤中的微血管密度(microvessel density,MVD)有很好的相關(guān)性,特別是在結(jié)膜病變中。鑒于在幾種惡性腫瘤中VEGF的表達(dá)與MVD有關(guān),并且在癌前病變中VEGF的過(guò)度表達(dá)與MVD升高有關(guān),VEGF可能導(dǎo)致良性腫瘤通過(guò)血管生成轉(zhuǎn)換而發(fā)展為惡性病變[43-44]。在當(dāng)前的研究中,結(jié)膜和眼眶眼附屬器MALT淋巴瘤中VEGF陽(yáng)性率與MVD相關(guān),表明VEGF在眼附屬器淋巴瘤的腫瘤內(nèi)血管生成中也起著重要作用[45]。VEGF治療可能是結(jié)膜和眼眶結(jié)外邊緣帶淋巴瘤(EMZL)患者的有效治療選擇之一,必須在未來(lái)的臨床試驗(yàn)中確認(rèn)局部注射抗VEGF藥物是否會(huì)導(dǎo)致腫瘤消退。

6 總結(jié)與展望

眼附屬器MALT淋巴瘤是由遺傳因素、免疫因素、多種通路、多種因子共同參與介導(dǎo)的復(fù)雜過(guò)程。遺傳因素包括激活NF-κB信號(hào)通路的相關(guān)染色體易位,NF-κB通路基因的突變和染色質(zhì)修飾基因的突變。免疫因素包含自身免疫性疾病(IgG4相關(guān)疾病、干燥綜合征)及微生物感染(鸚鵡熱衣原體、EBV、丙肝病毒)。NOTCH通路、CXCL13、VEGF也參與了MALT淋巴瘤的發(fā)生。

這些病因和發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展,為具有NFκB靶向活性的抑制劑(例如IKK性抑制劑)、NOTCH抑制劑(包括抗NOTCH受體或配體的單克隆抗體、免疫誘餌、封閉肽和γ分泌酶抑制劑)、針對(duì)Cp的單克隆抗體、抗生素、抗病毒藥物治療眼附屬器MALT淋巴瘤提供新的證據(jù)支持。同時(shí),這些研究進(jìn)展提供了新的治療思路,使抗CXCL13中和抗體、CXCL13反義寡核苷酸及抗VEGF治療眼附屬器MALT淋巴瘤存在可能。

此外,NOTCH和NF-κB信號(hào)通路在眼附屬器MALT淋巴瘤中的協(xié)同作用需進(jìn)一步研究,感染因素存在的地理差異需要更多的國(guó)際研究對(duì)相同樣本進(jìn)行分析,抗CXCL13和抗VEGF等藥物治療也需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。