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改良雙切口鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折

2022-02-28 12:39劉建民袁之木孫文建
臨床骨科雜志 2022年1期
關鍵詞:腓骨線片遠端

劉建民,周 杰,袁之木,孫文建

高空墜落、交通事故、重物砸壓等造成的脛骨遠端骨折發(fā)生率近年來不斷提高[1]。高能量閉合脛骨遠端骨折常造成患者關節(jié)面內陷和軟組織嚴重損傷,臨床治療困難,常規(guī)藥物治療及傳統(tǒng)手術常難以取得較好的療效。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展,鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折取得了較好的臨床療效,但采用改良雙切口鎖定鋼板內固定治療的報道較少,其治療選擇尚缺乏明確可行的臨床指南[2]。2015年1月~2019年1月,我科采用改良雙切口鎖定鋼板內固定和傳統(tǒng)手術治療108例脛骨遠端骨折患者,本研究比較兩種術式的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① 確診為單側新鮮閉合脛骨遠端骨折;② 骨折Ruedi-Allgower分型為Ⅱ、Ⅲ型。排除標準:① 合并骨筋膜室綜合征;② 二次骨折或病理性骨折;③ 合并嚴重心、腦及肝腎功能異常等疾病難以耐受手術;④ 臨床及隨訪資料不全。本研究納入108例,按照術式不同將患者分為觀察組(采用改良雙切口鎖定鋼板內固定治療,51例)和對照組(采用傳統(tǒng)手術治療,57例)。① 觀察組:男27例,女24例,年齡18~76(51.50±4.82)歲;左側31例,右側20例;骨折Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型36例,Ⅲ型15型;傷后至手術時間 1~24(8.54±1.71) d。② 對照組:男33例,女24例,年齡17~70(50.24±5.59)歲;左側25例,右側32例;骨折Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型41例,Ⅲ型16型;傷后至手術時間1~14(7.32±1.66) d。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法椎管內麻醉。患者仰臥位。① 對照組:采用前內側聯(lián)合腓骨入路,先行腓骨骨折復位,恢復腓骨長度,再行脛骨遠端骨折復位,C臂機透視確認骨折對位,采用脛腓骨解剖鎖定鋼板固定骨折斷端。② 觀察組:在腓骨內側和跟腱外緣做后外側切口,依次切開皮膚、筋膜,完全暴露骨折部位視野后進行解剖復位,后用腓骨鎖定鋼板進行固定。在踝關節(jié)上11~12 cm、下3~4 cm處做前正中切口,此切口與后外側切口至少相距7 cm。縱向切開伸肌支持帶,將其與皮瓣向內側牽拉,并將血管神經(jīng)束和踝前肌腱向外側牽拉,在脛骨前肌腱內側做一垂直切口,顯露骨折端和踝關節(jié)面。解剖復位關節(jié)面后用L形解剖鎖定鋼板進行固定,采用排釘技術對脛骨遠端關節(jié)面進行支撐。兩組經(jīng)C臂機透視確認復位滿意、關節(jié)面平整后,逐層縫合。

1.3 術后處理兩組均于術后第2天開始行踝關節(jié)活動(包括主動及被動的背伸、跖屈、旋轉、內外翻活動)及股四頭肌收縮鍛煉。每天鍛煉不少于3次,每次不少于15 min,每次鍛煉后冰敷踝關節(jié)20 min。術后3~4周患者開始拄雙拐在患側踝關節(jié)支具保護下部分負重鍛煉,根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負重強度。術后定期攝X線片復查,確認骨折愈合后開始完全負重行走。

1.4觀察指標及療效評價① 術中出血量,手術時間,住院時間,骨折復位情況,骨折愈合情況。② 采用疼痛VAS評分、ODI評分、踝關節(jié)活動度評價臨床療效。

2 結果

手術均順利完成,108例患者均獲得隨訪,時間8~28(13.52±3.41)個月。

2.1兩組手術情況比較① 術中出血量:觀察組為50~215(109.48±9.46)ml,對照組為50~220(112.35±10.21)ml。② 手術時間觀察組為65~110(85.41±11.32) min,對照組為70~110(87.12±12.58) min。③ 住院時間:觀察組為7~24(11.52±1.62)d,對照組為8~25(12.48±2.48)d。上述3項指標兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組骨折復位情況比較① 觀察組:45例解剖復位,骨折對位對線良好,無內、外踝向內側或外側移位,踝關節(jié)面平整,距骨無移位;6例復位不良,脛距關節(jié)面不匹配,踝關節(jié)前后位脛腓間隙>5 mm,距骨移位。② 對照組:44例解剖復位,13例復位不良。骨折復位情況觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組骨折愈合情況比較兩組首次扶拐下地時間均在3~4周。骨痂形成時間觀察組13~21(17.16±2.54)周,明顯短于對照組的16~27(21.34±3.42)周,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4兩組末次隨訪時疼痛VAS評分、ODI評分、踝關節(jié)活動度比較① 疼痛VAS評分:觀察組0~6(1.25±0.33)分,35例完全無痛,10例行走時輕度疼痛,6例中度疼痛;對照組0~6(2.48±0.36)分,26例完全無痛,19例行走時輕度疼痛,12例中度疼痛;疼痛VAS評分觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。② ODI評分:觀察組8~21(15.30±5.07)分,40例行走正常、無跛行,7例輕度跛行,3例明顯跛行,1例扶拐行走;對照組10~25(18.78±6.21)分,30例行走正常、無跛行,15例輕度跛行,9例明顯跛行,3例扶拐行走;ODI評分觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。③ 踝關節(jié)活動度:背伸觀察組為 10°~30°(19.28°±7.35°),明顯大于對照組的5°~25°(14.86°±7.53°),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);跖屈觀察組為25°~45°(34.28°±7.35°),明顯大于對照組的20°~40°(27.86°±7.53°),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1~8。

3 討論

3.1 脛骨遠端骨折的治療脛骨遠端骨折關節(jié)面往往損傷嚴重,脛骨遠端特別是內側皮下組織較為薄弱,血供較差,且受傷后踝關節(jié)常腫脹明顯,因此脛骨遠端骨折手術治療難度較大[3]。臨床研究[4]表明,脛骨遠端骨折患者如未能及時得到救治,錯過最佳手術時間,將加劇患者痛苦和增加感染風險,并對術后康復帶來諸多不利。經(jīng)典脛骨遠端骨折術式是先經(jīng)外側入路固定腓骨,以恢復腓骨長度為參照,再由前內側入路暴露并固定脛骨遠端關節(jié)面,按照“由外向內、由后向前”的順序進行復位,脛骨遠端外側前后結節(jié)處骨折塊復位后可作為參照標志點指導其他骨折塊復位。脛骨遠端骨折手術治療原則:細致暴露下肢軟組織,有限剝離并間接復位骨折塊,固定牢靠后盡早進行活動,晚期進行負重鍛煉,最大限度恢復患者的踝關節(jié)功能。

圖1 患者,男,46歲,左側脛骨遠端骨折, Ruedi-Allgower分型Ⅲ型,采用改良雙切口鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左側脛腓骨遠端粉碎性骨折;B.術后1 d X線片,顯示骨折斷端對位尚可,關節(jié)線平整,內固定在位;C.術后6個月X線片,顯示骨痂形成,內固定在位,無移位及斷裂 圖2 患者,女,27歲,右側脛骨遠端骨折, Ruedi-Allgower分型Ⅲ型,采用改良雙切口鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示右側脛腓骨遠端粉碎性骨折,骨折斷端移位明顯;B.術后1 d X線片,顯示骨折斷端對位尚可,關節(jié)線平整,內固定在位;C.術后1年X線片,顯示骨痂形成,骨折線模糊,內固定在位,無移位及斷裂 圖3 患者,男,34歲,右側脛骨遠端骨折, Ruedi-Allgower分型Ⅱ型,采用改良雙切口鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示右側脛腓骨遠端粉碎性骨折,伴輕度短縮及成角畸形;B.術后1 d X線片,顯示骨折斷端對位尚可,脛腓骨短縮及成角畸形糾正,關節(jié)線平整,內固定在位;C.術后1年X線片,顯示骨痂形成,骨折線模糊,內固定在位,無移位及斷裂 圖4 患者,男,43歲,左側脛骨遠端骨折, Ruedi-Allgower分型Ⅲ型,采用改良雙切口鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左側脛腓骨遠端粉碎性骨折;B.術后1 d X線片,顯示骨折斷端對位尚可,關節(jié)線平整,內固定在位;C.術后9個月X線片,顯示骨痂形成,骨折線模糊,內固定在位,無移位及斷裂

圖5 患者,男,54歲,左側脛骨遠端骨折,Ruedi-Allgower分型Ⅲ型,采用傳統(tǒng)手術治療 A.術前X線片,顯示左側脛腓骨遠端粉碎性骨折,伴明顯短縮及輕度成角畸形;B.術后1 d X線片,顯示骨折斷端對位尚可,脛腓骨短縮及成角畸形糾正,關節(jié)線平整,內固定在位;C.術后2年X線片,顯示骨痂形成,骨折線模糊,內踝2枚螺釘退出,其余內固定在位,無移位及斷裂 圖6 患者,男,67歲,左側脛骨遠端骨折,Ruedi-Allgower分型Ⅲ型,采用傳統(tǒng)手術治療 A.術前X線片,顯示左側脛腓骨遠端粉碎性骨折,骨折斷端移位明顯,伴短縮及成角畸形;B.術后1 d X線片,顯示骨折斷端對位尚可,脛腓骨短縮及成角畸形糾正,關節(jié)線平整,內固定在位;C.術后6個月X線片,顯示骨痂形成,內固定在位,無移位及斷裂 圖7 患者,男,49歲,右側脛骨遠端骨折,Ruedi-Allgower分型Ⅲ型,采用傳統(tǒng)手術治療 A.術前X線片,顯示右側脛腓骨遠端粉碎性骨折;B.術后1 d X線片,顯示骨折斷端對位尚可,關節(jié)線平整,內固定在位;C.術后18個月X線片,顯示骨痂形成,骨折線模糊,內固定在位,無移位及斷裂 圖8 患者,男,38歲,左側脛骨遠端骨折,Ruedi-Allgower分型Ⅱ型,采用傳統(tǒng)手術治療 A.術前X線片,顯示左側脛腓骨遠端骨折;B.術后1 d X線片,顯示骨折斷端對位尚可,關節(jié)線平整,內固定在位;C.術后1年X線片,顯示骨痂形成,內固定在位,無移位及斷裂

3.2 傳統(tǒng)入路方式和改良雙切口鎖定鋼板內固定的比較傳統(tǒng)入路方式是直接從骨折部位做切口,經(jīng)外側切口處理腓骨骨折,經(jīng)前內側切口部位處理脛骨遠端平臺骨折[5],雖易于操作,但也存在明顯不足:① 前內側切口和外側切口距離較近,容易造成患者皮瓣供血不足[6];② 對于踝關節(jié)外翻導致的骨折,理論上最優(yōu)方式是將支撐鋼板置于脛骨外側,但此種放置方式手術難度較大[7];③ 采用雙切口方式時,前內側切口下方的軟組織較為薄弱,不利于放置鋼板[8]。改良雙切口鎖定鋼板內固定的優(yōu)勢:① 改良了前正中入路,切口位置外移1~2 cm,可同時較好暴露內側柱和外側柱,無需過度牽拉,避免入路擴大造成的創(chuàng)傷[9];② 脛骨遠端骨折的張力性水皰或皮膚挫擦傷多出現(xiàn)于小腿前內側,傳統(tǒng)前內側入路易造成軟組織感染壞死,改良入路可避免此類情況發(fā)生;③ 復位后對外側、后內側以及前方骨折塊進行鎖定鋼板內固定,可減小骨膜剝離范圍和對周圍軟組織的壓迫,血運破壞較少且固定效果更佳,骨折不愈合發(fā)生率明顯降低[10]。本研究中,兩組手術情況各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),表明術中觀察組雖然置入材料較多,操作更加復雜,但并未增加術中出血量、手術時間和住院時間。骨折復位情況、骨折愈合情況及末次隨訪時的疼痛VAS評分、ODI評分、踝關節(jié)活動度觀察組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),表明采用改良雙切口鎖定鋼板內固定更利于提高手術的治療效果,減輕患者痛苦,促進患者術后康復,與Sine et al[11]的研究結果相一致。

綜上所述,采用改良雙切口鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折在恢復踝部功能、緩解疼痛及促進骨折愈合等方面療效滿意,還可有效規(guī)避手術創(chuàng)傷對康復的影響,降低不良反應事件的發(fā)生率。但有待于后續(xù)大樣本量、長時間隨訪的研究來進一步驗證結論的準確性。

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