王 瑞，王雁嬌 綜述， 孫魯寧 審校

前交叉韌帶(ACL)損傷是較常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一[1-2]，受傷的ACL一般無法自然愈合，且會增加半月板損傷和骨關(guān)節(jié)炎風險[3-4]。目前，ACL重建已成為治療ACL損傷的有效術(shù)式，其目的是恢復患者的運動能力和維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并預防半月板損傷和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。ACL重建按照是否保留殘存纖維可分為單純重建和保留殘存纖維重建兩類。目前，臨床上采用ACL單束或雙束重建時均常使用單純重建，盡管手術(shù)成功率較高，但仍存在骨隧道擴大、術(shù)后患者本體感覺恢復差等問題。文獻[4-5]研究顯示，ACL殘存纖維中的一些細胞、血管、滑膜、神經(jīng)因子可以加速移植物的轉(zhuǎn)化并促進膝關(guān)節(jié)的功能恢復。但部分學者[4-6]仍對ACL保留殘存纖維重建可促進膝關(guān)節(jié)功能恢復的生物學優(yōu)勢持懷疑態(tài)度。本文對ACL殘存纖維的分型、保留殘存纖維重建的適應(yīng)證和方式、ACL保留殘存纖維重建與單純重建的比較等方面的研究進展進行綜述，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 ACL殘存纖維的分型和保留殘存纖維重建的適應(yīng)證

2005年Crain et al[7]為評估ACL斷裂后殘存纖維與周圍組織形成的瘢痕組織對膝關(guān)節(jié)松弛的影響，對48例ACL損傷患者進行關(guān)節(jié)鏡探查后將ACL殘端分為4型：1型——約8%的ACL殘端與股骨髁間窩頂部及脛骨連接(圖1A)；2型——約38%的ACL殘端包裹在后交叉韌帶的周圍并與脛骨連接(圖1B)；3型——約12%的ACL殘端與股骨髁間窩外側(cè)壁或股骨外髁內(nèi)側(cè)及脛骨連接(圖1C)；4型——約42%的ACL殘端被吸收，無殘留(圖1D)。膝關(guān)節(jié)的前向松弛測試顯示:1型和3型ACL殘存纖維能有效減少膝關(guān)節(jié)的前向松弛，是保留殘存纖維重建的適應(yīng)證,而2型ACL殘存纖維并不能有效減少膝關(guān)節(jié)的前向松弛。

圖1 ACL殘端分型[7] A.1型;B.2型;C.3型;D.4型

2 ACL保留殘存纖維重建的方式

2.1 使用后方入路和腘繩肌腱移植物為降低ACL保留殘存纖維重建對殘存纖維造成的損傷以及獲得最佳的解剖重建隧道，Ahn et al[8]采用后外側(cè)入路技術(shù)結(jié)合70°內(nèi)窺鏡可以觀察到ACL殘存纖維股骨起點的后側(cè)，可在殘存纖維后方保留殘存纖維并建立股骨隧道行ACL重建，對股骨起點的殘余束損傷較小。Lee et al[9]采用后內(nèi)側(cè)跨后縱隔入路對109例ACL損傷患者進行腘繩肌腱移植物的ACL保留殘存纖維重建，可輕松觀察到ACL殘存纖維股骨起點的后側(cè)，建立精確的股骨隧道，更利于維持重建韌帶的穩(wěn)定性。

2.2 使用殘存纖維牽張技術(shù)和腘繩肌腱移植物為保留更多的殘存纖維以使其盡可能覆蓋整個移植物，有學者[10]創(chuàng)建了一種更利于移植物韌帶化的殘存纖維牽張技術(shù)。Kim et al[11]對109例ACL損傷患者進行腘繩肌腱移植物的ACL保留殘存纖維重建，48例采用殘存纖維牽張技術(shù)的單束ACL重建，61例采用雙束ACL重建，結(jié)果顯示保留殘存纖維對改善移植物肥大、滑膜化具有積極作用。

2.3 使用骨-腱-骨移植物為獲得高度耐用的ACL重建移植物，Tajima et al[12]對5例體重指數(shù)較高的男性患者使用骨-腱-骨移植物的ACL保留殘存纖維重建技術(shù)，臨床效果良好，這為需要高度耐用的ACL部分撕裂重建患者提供了一種新的術(shù)式選擇。

3 ACL保留殘存纖維重建與單純重建的比較

3.1 細胞增殖與血管再生細胞增殖和血管再生是韌帶重建并存活的重要基礎(chǔ)。Li et al[13]對20只雄性大鼠ACL保留殘存纖維重建的研究顯示,殘存纖維充當了移植物內(nèi)細胞重建的有效導體，可促進移植物的細胞增殖和血管再生。Sun et al[3]對40只新西蘭大白兔采用保留脛骨側(cè)2 mm處ACL殘存纖維重建的研究顯示，具有天然血管的殘存組織為重建后韌帶的血管再生提供了血液供應(yīng)。Takahashi et al[14]對21只綿羊進行單純ACL重建和中段切除后的ACL保留殘存纖維重建，術(shù)后4、12周分別通過光學顯微鏡對重建韌帶組織切片進行評估，結(jié)果顯示ACL保留殘存纖維重建可增強重建后ACL的細胞增殖、血管再生。Kim et al[15]研究顯示，ACL保留殘存纖維重建可以促進移植物的血運重建。但Zhang et al[6]對兔進行的ACL保留殘存纖維重建和單純重建研究顯示，兩種重建方法對移植物的細胞增殖與血管再生的影響差異無統(tǒng)計學意義。Song et al[16]將30只雌性新西蘭兔進行ACL保留殘存纖維重建和單純重建，術(shù)后24周采用熒光染色法評估，結(jié)果顯示兩種重建方法在血管再生方面差異無統(tǒng)計學意義。

3.2 滑膜覆蓋文獻[4，17]認為，ACL保留殘存物重建可以加速滑膜覆蓋的過程，從而加速移植物的韌帶化。Wang et al[18]對文獻進行系統(tǒng)回顧和分析后認為，與單純ACL重建相比，ACL保留殘存纖維重建可以促進滑膜覆蓋。Cai et al[19]對24只骨骼成熟的雄性小獵犬進行ACL保留殘存纖維重建和單純?nèi)斯ろg帶重建比較，術(shù)后6、12周進行評估后顯示，保留ACL殘存纖維重建可以有效促進移植物的滑膜覆蓋。Noh et al[20]使用了同種異體跟腱對43例ACL損傷患者進行保留殘存纖維重建并進行了二次關(guān)節(jié)鏡檢查，結(jié)果表明移植物具有良好的滑膜覆蓋率。Choi et al[4]對61例ACL保留殘存纖維重建患者和30例單純重建患者進行至少10個月的隨訪，二次關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)滑膜覆蓋率ACL保留殘存纖維重建組明顯優(yōu)于單純重建組。Kim et al[21]的結(jié)果顯示，保留滑膜覆蓋良好的殘存纖維對移植物的滑膜化和維持移植物的完整性有積極作用，但保留滑膜覆蓋較差的殘存纖維則沒有作用。因此，在決定是否保留殘存纖維時應(yīng)考慮滑膜覆蓋的程度。

3.3 生物力學性能移植物的生物力學性能是評估ACL重建后肌腱愈合的重要參考指標，對膝關(guān)節(jié)重建后的穩(wěn)定性及術(shù)后康復效果有重要影響。Takahashi et al[14]的綿羊?qū)嶒灲Y(jié)果顯示，ACL保留殘存纖維重建可以增強移植物的生物力學性能。Song et al[16]的兔實驗結(jié)果也得到同樣結(jié)論。Wu et al[17]將52只兔進行左膝關(guān)節(jié)ACL保留殘存纖維重建和右膝關(guān)節(jié)單純ACL重建，將兔的跟腱作為移植物，術(shù)后6、12、18、24周進行評估后發(fā)現(xiàn)，ACL保留殘存纖維重建增強了移植物的生物力學性能。Nakamae et al[22]評估了30例ACL損傷患者殘存纖維的生物力學功能后發(fā)現(xiàn)，在受傷后的1年中部分ACL的殘存纖維仍有助于維持膝關(guān)節(jié)在屈曲30°時的穩(wěn)定性，說明ACL保留殘存纖維重建有利于術(shù)后維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。但是，Choi et al[4]認為，ACL保留殘存纖維重建和單純重建技術(shù)均能達到可接受的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Zhang et al[6]對實驗兔在急性期采用殘存纖維袖套和牽張技術(shù)進行ACL保留殘存纖維重建，術(shù)后12周ACL重建的拉伸測試結(jié)果顯示，在生物力學特性方面ACL保留殘存纖維重建和單純重建比較差異無統(tǒng)計學意義。Ohsawa et al[23]的研究顯示，選擇性ACL保留殘存纖維重建和ACL雙束重建在前向穩(wěn)定性、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性以及臨床評分方面相似。

3.4 本體感覺關(guān)節(jié)內(nèi)殘留韌帶中的機械感受器在ACL重建后對恢復膝蓋的本體感受起著重要作用，并且能夠增強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Bali et al[24]對95例患者的ACL殘存物進行組織學研究后發(fā)現(xiàn),ACL周圍存在可控制膝蓋本體感受的機械感受器，其中大部分位于滑膜的內(nèi)膜中，靠近ACL的脛骨附著點,它們通過刺激協(xié)調(diào)的肌肉收縮來維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Takahashi et al[14]對21只綿羊進行中段切除后的ACL保留殘存纖維重建和單純重建，術(shù)后4、12周通過光學顯微鏡對重建韌帶組織切片進行觀察發(fā)現(xiàn)，保留ACL殘存組織可增強重建后ACL中本體感受器官的再生。Lee et al[25]對10只大鼠進行同種異體跟腱的ACL保留殘存纖維重建，每周2次將神經(jīng)生長因子注入膝關(guān)節(jié)，術(shù)后6周使用免疫熒光染色法檢查后發(fā)現(xiàn)，ACL殘留物可促進新神經(jīng)細胞的生長和利于機械感受器的持續(xù)，從而增強膝關(guān)節(jié)的功能穩(wěn)定性。Takahashi et al[26]使用自體腘繩肌腱分別對43例患者進行解剖性ACL雙束保留殘存纖維重建和32例患者進行單純ACL重建，通過對移植物的放射學評估和關(guān)節(jié)鏡檢查后發(fā)現(xiàn)，ACL雙束保留殘存纖維重建可以加快移植肌腱的成熟，足夠的殘存組織覆蓋可能有助于改善膝關(guān)節(jié)的本體感覺及穩(wěn)定性。Andonovski et al[27]將66例ACL損傷患者分為保留殘存纖維組和不保留殘存纖維組進行ACL重建手術(shù)，平均隨訪7個月發(fā)現(xiàn)，ACL保留殘存纖維重建可以提供更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和本體感覺功能。Lee et al[28]分別對26例患者采用ACL保留殘存纖維重建和22例患者采用單純ACL重建，術(shù)后進行一系列的本體感覺測試，平均隨訪25.5個月后發(fā)現(xiàn)，ACL保留殘存纖維重建可產(chǎn)生更好的本體感覺，更利于提高患者術(shù)后滿意度。

3.5 并發(fā)癥① ACL重建最主要的術(shù)后并發(fā)癥是骨隧道擴大，被認為是在生物因素影響下而發(fā)生，包括含有溶骨細胞因子的滑膜液的隧道浸潤[29]，機械因素如隧道開口的微動(“雨刮器”和“蹦極”效應(yīng))，非解剖性隧道定位和激進的康復。骨隧道擴大可能會干擾移植骨的整合，影響ACL翻修術(shù)后的臨床療效[21]。Li et al[13]指出，保留殘存纖維可避免關(guān)節(jié)液對骨隧道的沖洗，從而防止骨隧道的擴大。Tie et al[30]研究顯示，ACL保留殘存纖維重建可減少脛骨隧道擴大的百分比。Masuda et al[31]分別對40例患者進行ACL保留殘存纖維重建和39例患者進行殘存纖維切除的ACL雙束半腱肌腱重建，斷層掃描觀察后發(fā)現(xiàn)，ACL保留殘存纖維可減少術(shù)后1年股骨前內(nèi)側(cè)隧道的擴大，并且不會增加隧道聯(lián)合的發(fā)生率。Yanagisawa et al[32]對192例ACL損傷患者進行ACL保留殘存纖維重建和單純的雙束腘繩肌腱重建，術(shù)后2周和6個月行膝關(guān)節(jié)斷層掃描后發(fā)現(xiàn)，ACL保留殘存纖維重建會減少股骨前內(nèi)側(cè)隧道和脛骨前內(nèi)側(cè)隧道擴大的發(fā)生率。但Naraoka et al[33]的研究顯示，ACL保留殘存纖維重建不會影響脛骨隧道的位置，也不會降低脛骨隧道擴大的程度或發(fā)生率。② ACL重建的次要并發(fā)癥是獨眼畸形和伸直受限。Wang et al[34]認為，在獨眼畸形方面ACL保留殘存纖維重建與單純重建之間比較差異無統(tǒng)計學意義。Delaloye et al[35]的前瞻性研究顯示，術(shù)后早期無法恢復完全伸展是ACL重建術(shù)后獨眼畸形的唯一重要危險因素，保留大量的ACL殘存物并不會增加獨眼畸形并發(fā)癥的發(fā)生率。但是，Nakayama et al[36]通過對50例保留ACL殘存纖維患者和75例未保留ACL殘存纖維患者進行自體雙束腘繩肌重建發(fā)現(xiàn),保留的殘存纖維會導致術(shù)后伸直受限的發(fā)生率增加，故對于髁間窩狹窄、殘存物較大的膝關(guān)節(jié)可考慮部分或全部切除殘存纖維。

4 結(jié)論與展望

與單純ACL重建相比， ACL保留殘存纖維重建并不會帶來明顯的不良結(jié)果，反而在細胞增殖與再生、滑膜覆蓋、本體感覺及并發(fā)癥的發(fā)生等方面具有優(yōu)勢。但其臨床應(yīng)用的有效性仍存在一定爭議。隨著對ACL重建研究的不斷深入，我們相信會有新的闡釋，從而更好的理解ACL保留殘存纖維重建技術(shù)。