邊德志 喬冠浩 溫芬 李愛蘭 李大林

在國(guó)務(wù)院辦公廳頒布的指導(dǎo)意見中重點(diǎn)闡述了全科醫(yī)師的培養(yǎng)除對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)服務(wù)水平提升有利，還可促進(jìn)分級(jí)診療的制度更為完善，保障廣大群眾機(jī)體健康[1-2]。目前，培養(yǎng)全科醫(yī)師有關(guān)體系涵蓋了院校內(nèi)部教育、全科繼續(xù)教育、畢業(yè)之后的醫(yī)學(xué)教育總共三項(xiàng)內(nèi)容，其中最后一項(xiàng)是培養(yǎng)人才的關(guān)鍵以及主要方法，但就畢業(yè)之后全科醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的主要基地綜合性醫(yī)院而言，其所面臨的最大任務(wù)和挑戰(zhàn)則是如何建設(shè)規(guī)范化的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科，培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)師[3-4]。對(duì)此，本文從建立全科醫(yī)學(xué)科的必要性、學(xué)科定位、建設(shè)以及內(nèi)涵等多個(gè)層面展開敘述。

1 做好全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)的意義

于當(dāng)前國(guó)家有關(guān)醫(yī)療規(guī)劃工作當(dāng)中，除達(dá)到人人均具備享受基本醫(yī)服務(wù)的目標(biāo)，還注重建立起“小病前往社區(qū)就診、大病前往醫(yī)院就診”的局面。但圍繞當(dāng)前情況來說，國(guó)內(nèi)的基層醫(yī)療仍存在幾點(diǎn)不完善的地方，如體系不健全、醫(yī)療技術(shù)水平較低、患者缺乏信任等，于完善分級(jí)診療生成之前，患者多有“趨高就醫(yī)”這種不良的心理，不管病情是否嚴(yán)重均前往大型醫(yī)院內(nèi)就診[5]。但綜合性醫(yī)院的細(xì)致化分科使得各個(gè)?？瞥案?、精、尖”的方向不斷發(fā)展，對(duì)?？浦赶虿粔蛎鞔_者需結(jié)合具體的疾病類型分診，部分多病共存的患者則需要輾轉(zhuǎn)多個(gè)?？?，存在明顯就醫(yī)不便的情況，加之術(shù)業(yè)有專攻導(dǎo)致?？漆t(yī)師對(duì)患者總體病情把握不足，因此在患者整體性照顧方面存在欠缺[5]。相比之下，全科醫(yī)學(xué)雖然是一門二級(jí)學(xué)科，但注重“將患者當(dāng)作中心”的理念，存在自身的專業(yè)特點(diǎn)，能補(bǔ)足醫(yī)療工作?？苹@一缺陷[6]。且全科醫(yī)師是綜合性人才，做好有關(guān)培養(yǎng)工作不僅可以建設(shè)一支服務(wù)于基層醫(yī)療的高素質(zhì)隊(duì)伍，還能對(duì)分級(jí)診療起到一定推動(dòng)作用，給健康戰(zhàn)略生成帶來一定保障。

2 建設(shè)全科醫(yī)學(xué)科的必要性

據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，我國(guó)以注冊(cè)的全科醫(yī)師雖已達(dá)到20.9萬人次，但缺口人數(shù)依舊有9萬左右，加強(qiáng)培養(yǎng)工作十分必要[7]。綜合醫(yī)院在教學(xué)條件等方面有一定優(yōu)勢(shì)，能提供出較好的培養(yǎng)平臺(tái)。然而當(dāng)前國(guó)內(nèi)很多綜合醫(yī)院中無全科醫(yī)學(xué)科，更未建設(shè)有關(guān)人才隊(duì)伍，住院醫(yī)師在全科思維、理念、工作模式和溝通等各個(gè)方面培訓(xùn)力度較低，學(xué)科歸屬感較為缺乏[8]。因此想要改善上述現(xiàn)狀最有效的途徑是綜合醫(yī)院完善全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)，積極構(gòu)建起一支以全科理念當(dāng)作核心的全科師資隊(duì)伍，于綜合醫(yī)院內(nèi)起到全科專業(yè)基地作用；同時(shí)在人才培養(yǎng)和教學(xué)過程中更應(yīng)融入全科理念，特別是對(duì)于住院醫(yī)師，還需做好全科指導(dǎo)工作，才能培養(yǎng)出一批合格全科醫(yī)師，滿足臨床診療需求。

3 學(xué)科定位和建設(shè)

于綜合醫(yī)院內(nèi)，全科醫(yī)學(xué)科在建設(shè)期間除需做好梯隊(duì)構(gòu)建，還應(yīng)重視全科醫(yī)療、教學(xué)和科研這三個(gè)方面一同發(fā)展，但學(xué)科的發(fā)展與壯大不應(yīng)從基層醫(yī)療隊(duì)伍中虹吸全科患者和全科人才，若單純?cè)O(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，未開展全科臨床醫(yī)療，相對(duì)于建立一個(gè)空架子，未將全科實(shí)踐教學(xué)落到實(shí)處，過分追求科室經(jīng)濟(jì)收益，這與專業(yè)發(fā)展以及人才培養(yǎng)理念相違背[9]。而其真正規(guī)劃與建設(shè)則應(yīng)定位為“全科醫(yī)療為基礎(chǔ)、全科教學(xué)為重點(diǎn)”，具體內(nèi)容則劃分為組織構(gòu)架、科室制度、人員編制三個(gè)方面。一、將全科醫(yī)學(xué)科設(shè)立為獨(dú)立科室，與其他?？瓶剖乙黄鸾邮苈毮懿块T的管理，參考其他專科科室設(shè)立相關(guān)的門診、病區(qū)和教研室，同時(shí)選舉科室主任、副主任，設(shè)立全科醫(yī)學(xué)教研室主任以及若干名教學(xué)干事[10]。二、在科室制度方面，需建立并完善各項(xiàng)全科醫(yī)學(xué)科基礎(chǔ)管理、臨床基地管理制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)、各級(jí)醫(yī)師權(quán)限、具體的醫(yī)療操作規(guī)程、帶教資質(zhì)考核以及管理制度、住院醫(yī)師考核有關(guān)制度等，為全科醫(yī)學(xué)科管理的規(guī)范奠定基礎(chǔ)[11]。三、在人員編制方面，人員編制的基本準(zhǔn)則是以滿足全科門診、病房和教學(xué)的運(yùn)行需求為主。與此同時(shí)還需承擔(dān)教學(xué)、聯(lián)絡(luò)以及滿足社區(qū)醫(yī)療需求等多項(xiàng)任務(wù)，能合理增加人員的數(shù)目[12]。

4 具體工作內(nèi)容

目前，全科醫(yī)學(xué)科的工作內(nèi)容主要包含四個(gè)方面，其一是全科門診，服務(wù)范圍是給不能確定的疾病或者存在健康問題者診治，特別是對(duì)于首診的患者，和各類常見病門診有關(guān)處置方法，及慢性病和患有多種疾病患者的綜合性管理及連續(xù)性診治；并且還可為人們提供健康體檢、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病篩查、健康生活方式的個(gè)性化咨詢等預(yù)防性的醫(yī)療保健服務(wù)[13]。其二是全科病房，通過設(shè)立適當(dāng)床位數(shù)的病房以收入診斷不夠明確、影響到多個(gè)系統(tǒng)或者器官的?？撇±?；于全科病房診療期間需堅(jiān)持全人以及全程管理原則，將患者當(dāng)作核心，積極培養(yǎng)起復(fù)雜疾病全科處理思維。從而強(qiáng)化全科理念，規(guī)范醫(yī)療行為[14]。其三是全科教學(xué)，針對(duì)臨床上的各類全科醫(yī)學(xué)活動(dòng)應(yīng)設(shè)立起相應(yīng)實(shí)踐基地，注重全科醫(yī)師有關(guān)梯隊(duì)建設(shè)，由準(zhǔn)入管理、培養(yǎng)提升以及考核管理等各個(gè)方面提升師資質(zhì)量，做好教學(xué)管理工作，并和社區(qū)基地之間多溝通，經(jīng)密切合作確保教學(xué)能夠全面進(jìn)行，進(jìn)而培養(yǎng)出合格全科醫(yī)師[15]。對(duì)于全科科研方面，是于全科臨床以及教學(xué)前提下選擇和全科醫(yī)學(xué)科更為符合的需求，對(duì)需要的科研項(xiàng)目進(jìn)行妥善解決，經(jīng)科研力量促進(jìn)醫(yī)療以及教學(xué)兩方面發(fā)展，同時(shí)使得教學(xué)、科研緊密相連，促進(jìn)醫(yī)、教、研三方面的同步提升，從而推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)科的發(fā)展和學(xué)科建設(shè)[16]。

5 全科醫(yī)學(xué)科的銜接

5.1 在醫(yī)療服務(wù)上的銜接

現(xiàn)階段，全科醫(yī)學(xué)科在與第三方的銜接方面主要以社區(qū)醫(yī)療和其他?？苾蓚€(gè)方面。據(jù)悉?？漆t(yī)療是一種階段性醫(yī)療，主要“以疾病為中心”；而全科醫(yī)療屬于一種負(fù)責(zé)全生命周期的連續(xù)性醫(yī)療，更尊崇“以患者為中心”，兩者之間既有交叉也存在明顯的區(qū)別，彼此之間連續(xù)密切。以“慢性阻塞性肺疾病”為例，在患者病程的穩(wěn)定期時(shí)主要是由全科醫(yī)師進(jìn)行隨訪診治，但當(dāng)其病情加重并轉(zhuǎn)入急性發(fā)作期時(shí)則需轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科接受?？浦委煟∏榉€(wěn)定后則在此轉(zhuǎn)回全科醫(yī)學(xué)科進(jìn)行日后隨訪以及治療工作。除此之外，對(duì)因消瘦以及乏力等就診者，若不能單純歸為某個(gè)專科，能于全科醫(yī)學(xué)科開展首診。綜合醫(yī)院內(nèi)全科醫(yī)學(xué)科能按學(xué)科的特征為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，從而提高民眾的健康水平。

據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[17]，社區(qū)醫(yī)院與綜合醫(yī)院聯(lián)動(dòng)多為社區(qū)、?？浦g單一方向的聯(lián)系，患者轉(zhuǎn)診多經(jīng)門診轉(zhuǎn)介、熟人介紹等途徑完成；因社區(qū)醫(yī)院對(duì)綜合醫(yī)院的?？撇粔蛄私?，以及綜合醫(yī)院細(xì)致化發(fā)展，直接造成患者的精確化專診受到制約。以冠心病行支架植入術(shù)治療患者為例，極易因缺乏相關(guān)了解認(rèn)知將介入專業(yè)的心內(nèi)科醫(yī)師患者向電生理專業(yè)的心內(nèi)科醫(yī)師轉(zhuǎn)診，部分同時(shí)存在多個(gè)疾病的患者需轉(zhuǎn)診時(shí)產(chǎn)生無專科收入等不良情況。因此在今后逐漸完善全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)的基礎(chǔ)上還需建立為全科醫(yī)學(xué)科為導(dǎo)向和橋梁的制度，即在社區(qū)患者轉(zhuǎn)診的過程中先轉(zhuǎn)給全科醫(yī)學(xué)科，再經(jīng)全科醫(yī)學(xué)科精確轉(zhuǎn)診給?？疲瑢?shí)現(xiàn)完善的雙向轉(zhuǎn)診制度。

5.2 在人才培養(yǎng)上的銜接

據(jù)調(diào)查[18]，我國(guó)全科醫(yī)師醫(yī)院的各個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)總計(jì)可達(dá)到27個(gè)月，但即便如此，在傳統(tǒng)培訓(xùn)模式的影響，諸多綜合性醫(yī)院對(duì)全科醫(yī)師的培訓(xùn)仍忽視對(duì)門診接診的訓(xùn)練，在培訓(xùn)內(nèi)容方面更注重疑難重癥教學(xué)，而缺少對(duì)常見病和多發(fā)病的教學(xué)，從而使得較多的全科醫(yī)師結(jié)束培訓(xùn)工作之后依舊不能達(dá)到對(duì)社區(qū)中醫(yī)療問題的單獨(dú)處置。因此，在全科醫(yī)師的住培過程中可以實(shí)施臨床醫(yī)師和全科師資相結(jié)合的雙導(dǎo)師制度。其中全科師資主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)學(xué)習(xí)內(nèi)容，指導(dǎo)全科醫(yī)師對(duì)患者開展基礎(chǔ)的家庭醫(yī)療服務(wù)，給予其足夠的人文關(guān)懷；而臨床師資則需明確教學(xué)重點(diǎn)以及全科帶教的特點(diǎn)，教會(huì)全科醫(yī)師識(shí)別健康問題的能力，指導(dǎo)其免疫基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康問題的處理能力和慢性病的綜合管理能力，通過對(duì)全科醫(yī)師臨床技能的培訓(xùn)、專業(yè)知識(shí)的講解來保障全科醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)療崗位間無縫對(duì)接，給個(gè)人、家庭乃至社區(qū)廣大居民帶來連續(xù)、綜合醫(yī)療照顧。

在職能方面，全科醫(yī)師則囊括了預(yù)防保健、慢性病的管理以及多發(fā)病的治療與轉(zhuǎn)診等多個(gè)方面，充分將診治模式、崗位職能和服務(wù)場(chǎng)所等特點(diǎn)均與社區(qū)實(shí)踐基地緊密地聯(lián)系在一起。目前，在全科醫(yī)師的培訓(xùn)中仍采用社區(qū)和臨床?？茖?shí)踐基地相結(jié)合的特點(diǎn)進(jìn)行，但前者在人才培養(yǎng)方面的資源存在嚴(yán)重不足，加之與臨床之間的溝通不足，使得全科醫(yī)師培訓(xùn)效果不夠理想，因此，社區(qū)的實(shí)踐基地還需要臨床實(shí)踐基地提供指導(dǎo)以及幫助，兩者間的緊密協(xié)助能將社區(qū)實(shí)踐基地課程、師資、教學(xué)以及考核同時(shí)歸納到臨床?？茖?shí)踐基地管理工作中，從而確保教學(xué)質(zhì)量同質(zhì)化。

6 總結(jié)

全科醫(yī)學(xué)科的學(xué)科建設(shè)與全科人才培養(yǎng)之間有著密切的聯(lián)系，綜合性醫(yī)院作為重要的實(shí)踐基地，其建立全科醫(yī)學(xué)科有充分必要性。而在多年的實(shí)踐和發(fā)展中也需堅(jiān)持“全科醫(yī)療為基礎(chǔ)，全科教學(xué)為重點(diǎn)”的學(xué)科定位，統(tǒng)籌醫(yī)療、教學(xué)和科研的多方面發(fā)展，銜接與其他?？坪蜕鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療服務(wù)和人才培養(yǎng)方面的銜接，進(jìn)而有效促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)科的發(fā)展。