孫聰聰 萬金良 王璇 周超

臨床實踐是整個醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)[1]，同時婦產科又是一門實踐性和應用性很強的臨床醫(yī)學學科，學生只有通過大量的臨床實踐，才會真正掌握理論知識、建立正確的臨床思維、形成良好的職業(yè)修養(yǎng)。但因目前醫(yī)患關系緊張、婦產科疾病的特殊性、醫(yī)學院校大力擴招，出現(xiàn)醫(yī)學資源相對不足以及嚴峻的就業(yè)壓力，迫使多數學生選擇考研，導致真正用于臨床實踐的時間大大減少。同時，臨床醫(yī)生臨床工作繁忙，臨床帶教精力不足等情況，導致了目前婦產科臨床實踐面臨困境。雖然隨著多媒體等先進技術在教學中的應用，新的教學方法不斷涌現(xiàn)，在一定程度上提高了學生臨床實踐的興趣[2]，但是仍不能從根本上解決臨床教學中所面臨的問題。為了能夠有效提升婦產科臨床實踐教學質量，本文結合本院婦產科臨床帶教進行的嘗試和思考，分析目前婦產科臨床實踐教學所面臨的問題及其原因，淺談其解決方案。

1 婦產科臨床實踐教學的現(xiàn)狀

目前，在我國婦產科臨床實踐過程中，主要面臨的問題包括：醫(yī)學院校擴招，教學規(guī)模雖隨之不斷擴大，但還不能滿足醫(yī)學生教育資源的需求；醫(yī)學生的臨床操作機會減少；醫(yī)學生在婦產科實習的積極性較前明顯降低；帶教老師臨床工作繁忙，對帶教工作重視程度不夠；嚴峻的就業(yè)形勢，迫使多數學生選擇考研，但研究生入院考試復習準備與臨床實踐存在一定的沖突；我國的醫(yī)學畢業(yè)生存在臨床技能差、綜合素質不高、知識結構不合理現(xiàn)象。

學生對目前的考核方法不重視。多年來，本院一直采取出科考試的考核方式，通過不斷改革完善，目前形成了相對統(tǒng)一的考核模式與評分標準，內容包含理論考核、技能考核、病歷書寫和醫(yī)德醫(yī)風考核。但缺乏系統(tǒng)、科學的臨床技能評價體系，在學生考核中人為因素影響較大，難以客觀地評估醫(yī)學生技能水平。主要考核模式應是床旁操作，但由于緊張的醫(yī)患關系，故選用模擬人操作，學生對目前考核方法不太重視，甚至部分學生對此采取一種敷衍了事的態(tài)度。

2 原因分析

2.1 醫(yī)患關系

在我國，當今醫(yī)患關系緊張，患者就診期間，對自己的隱私權、知情權高度重視，且婦產科臨床實踐多涉及患者的隱私，患者拒絕實習生進行診治不足為奇。由于實習醫(yī)生臨床操作不熟練，操作流程不熟悉，動作僵硬，容易讓患者產生反感，尤其是對男性實習醫(yī)生的抗拒尤為劇烈，以至患者拒絕作為教學對象進行婦產科操作及討論，一旦醫(yī)患溝通不良非常容易引起醫(yī)患糾紛[3]，這使得婦產科臨床實踐遇到前所未有的阻力，嚴重影響了婦產科臨床教學的效果。

2.2 師生因素

2.2.1 學生方面

當今社會，隨著我國醫(yī)學事業(yè)的不斷發(fā)展，對當今醫(yī)學生的專業(yè)素養(yǎng)和綜合能力提出更高的要求，以及近幾年醫(yī)學院校大力擴招的現(xiàn)實，醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)形勢嚴峻，絕大多數醫(yī)學生選擇本科畢業(yè)后考研進一步深造[4]，我國研究生入學考試時間固定，每年安排在春節(jié)前夕，這就造成了考研學生在臨床實踐的關鍵時期，需快速轉入緊張的研究生入學考試準備復習階段，這部分學生有的兩者兼顧，邊實習邊復習考研，有的學生把主要精力用于準備復習考研，對臨床實踐敷衍；有的學生直接放棄臨床實踐，全身心投入復習。另一個現(xiàn)實問題是碩士研究生考試時西醫(yī)綜合科目包含的內容為：內科學、外科學、生理學、生物化學、病理學、病理生理學等，如婦產科學及兒科學等不包含在內，故實習生對婦產科學臨床實踐的積極性和主動性不高，甚至誤認為在婦產科實習浪費時間和精力。

2.2.2 帶教老師方面

由于婦科和產科臨床帶教老師自身臨床工作繁忙，尤其是產科，因此用于帶教的精力有限，缺乏系統(tǒng)性的臨床實踐教學。臨床帶教時容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，甚至發(fā)生醫(yī)療事故，且當前的醫(yī)患關系尤為緊張，根據以往法律法規(guī)的規(guī)定，實習醫(yī)生在實習過程中發(fā)生的差錯和糾紛一律由帶教老師承擔，帶教老師擔心遭受投訴，不敢放手讓學生們去操作，導致實習醫(yī)師操作機會減少。以上因素均嚴重影響了臨床實踐教學質量。

2.3 教學安排與教學模式

目前，大部分醫(yī)學院校仍是按“基礎一見習一實習”的教學模式，這種階段式教學模式有利于學生對知識系統(tǒng)地學習，但對醫(yī)學生綜合素質的培養(yǎng)卻存在缺陷。

近年來，當前醫(yī)患關系日益突出，使得臨床教學資源相對不足，醫(yī)學生復習考研用于臨床實踐時間減少，醫(yī)學生對臨床實踐積極性不高，臨床帶教中采用傳統(tǒng)的灌輸-接受的教學方式，不能夠提高學生的學習熱情和學習效率，傳統(tǒng)教學模式顯然無法滿足當下臨床實踐教學的需求。同時傳統(tǒng)教學模式存在重理論和臨床技能方面的教育，但忽視了醫(yī)德醫(yī)風、協(xié)調溝通、自我認知等核心能力的培養(yǎng)，然而這核心能力十分重要。

2.4 社會因素

在國內當前的醫(yī)療環(huán)境下，婦產科臨床工作繁忙，婦產科醫(yī)師超負荷工作，導致“累死累活婦產科”一度成為社會公認的現(xiàn)實，部分醫(yī)學生考慮到婦產科臨床工作勞累，醫(yī)療糾紛多發(fā)、風險高、付出與收入不成正比等事實，產科尤為突出，導致部分醫(yī)學生內心對婦產科有偏見，還未接觸婦產科臨床實踐時就已失去了成為一名婦產科醫(yī)師的想法；由于婦產科疾病的特殊性，不少男性實習醫(yī)生本身對婦產科學存在排斥心理，甚至有抗拒心理，對婦產科學臨床實踐不主動。

3 解決方案探討

3.1 加強醫(yī)患溝通

患者入院時應選擇合適方式告知患者，作為教學醫(yī)院，有培養(yǎng)醫(yī)學人才的義務和責任，使患者接受來本院就診的同時有承擔作為教學對象的可能。同時更應加強醫(yī)患溝通，做到“以患者為中心”，獲得患者對臨床實踐的支持。作為指導教師應選擇合適的語言與患者進行有效的溝通，取得患者同意后進行才能將患者作為教學對象，倘若患者拒絕，應遵從患者的意愿。指導教師與實習醫(yī)生在教學活動中應該保持良好的態(tài)度，要時刻展現(xiàn)出良好的醫(yī)德醫(yī)風和職業(yè)素養(yǎng)，降低醫(yī)患糾紛。

3.2 緩解師生壓力

3.2.1 教學模式合理化

學校針對理論與實踐相結合以及醫(yī)學生考研復習與臨床實踐日益沖突的現(xiàn)實，探索式地開展了“早接觸臨床”的教學模式，開設了臨床教改班，模式是“2.5+2.5”，較傳統(tǒng)的“3+1+1”教學模式相比，學生們提前半年時間接觸臨床，給學生留有半年的時間專心準備考研復習，這在一定程度上緩解了這種矛盾，但仍存在很多弊端。醫(yī)院應采取積極有效的措施緩解這種矛盾，既能不影響學生考研復習，又能相對保證婦產科臨床實踐質量。目前婦產科學理論知識不作為研究生入學考試的內容，這是學生對婦產科臨床實踐積極性不高的主要原因，筆者將婦產科臨床實踐安排在研究生入學考試結束之后進行，實踐時間分別為婦科病房3周，產科病房3周，每名學生另有2周時間自行選擇婦科門診、產科門診、婦科門診手術室等其他感興趣的科室進行臨床實踐。實踐時間相對充足，實習生有足夠的精力和時間，保證婦產科臨床實踐的質量。

3.2.2 強化師資隊伍建設

因教師的綜合能力以及對教學工作的重視程度將直接影響到教學質量。臨床指導教師要有較高的教學水平和臨床診療能力，能夠勝任教學任務。醫(yī)院在政策上應給予指導教師課時費用，增加職稱晉升機會等各方面的鼓勵，有效提高臨床實踐帶教的積極性。帶教老師在帶教期間不安排臨床工作，除去臨床工作壓力，全面負責教學實踐工作，改變以往重臨床、輕教學的現(xiàn)象，強化帶教意識，不能一味顧忌可能引發(fā)多種醫(yī)患糾紛而放棄指導實習醫(yī)師操作的機會，同時在帶教過程中應時刻以身作則、呈現(xiàn)給學生標準的操作步驟、規(guī)范的診療流程、答疑解惑，做好學生學習的榜樣，才能有效提高臨床教學質量。

3.3 優(yōu)化教學方案

3.3.1 豐富教學方法

目前醫(yī)患關系日益突出，婦產科操作多涉及患者隱私，患者拒絕實習醫(yī)生檢查，且實習醫(yī)生對婦產科臨床實踐積極性不高，故采取多種教學模式具有重要的意義。

模擬教學可以提供給學生反復練習的機會，使學生獲得規(guī)范操作的能力，并將其運用到臨床實踐[5]。同時結合幻燈、視頻等多種手段可增強實習醫(yī)生對婦產科臨床實踐的直觀認識。情境模擬教學法是一種新型教學模式[6]，這種教學模式注重學生的主動性，在模擬教學中可適當穿插情景模擬教學，給學生們留下深刻印象，利于牢記知識點，并能在一定程度上提高學生們的學習興趣。本院臨床技能實訓中心規(guī)模較大，可面向實習醫(yī)生開放，用于進行臨床技能培訓和學習，而不僅僅是在技能考核時開放。

以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）是一種建立在以問題為基礎上的教學模式，指導教師根據教學內容設置相應的問題，讓學生以小組合作的形式對問題展開討論，這樣學生學習由被動接受變?yōu)橹鲃铀伎糩7]，教師在其中扮演指導者的角色，幫助學生更好地進行探討。在臨床實踐中帶教老師引入臨床實際典型案例讓學生們討論，教師參與引導和啟發(fā)，并及時發(fā)現(xiàn)學生在問診、診治過程中存在的問題，能夠有效提高學生的臨床實際能力[8]。CBL（case-based learning）是指以案例為基礎的教學法，以實際病例為引導，引導學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，鍛煉學生臨床思維和邏輯能力[9]。CBL和PBL教學法相結合等教學模式可激發(fā)學生的學習熱情和學習興趣，并能提高學生們的自主學習能力和綜合分析能力[10-11]。

隨著網絡技術的快速發(fā)展，社交媒體教學是新形勢下興起的一種教學模式，在歐美醫(yī)學院校中早已廣泛運用并取得了良好的教學成果[12]。在國內，多種網絡技術也已應用于教學中。由于當前實習醫(yī)生備考復習任務繁重，很難保證有大塊的時間集中用于臨床實踐，而網絡教學可實現(xiàn)資源共享，打破了時間和空間的限制這一巨大優(yōu)勢，在當前形勢下顯得尤為重要。醫(yī)院可采用翻轉課堂，將醫(yī)學基礎知識、臨床實踐操作、醫(yī)患溝通等教學內容制作成視頻和在線課程，通過微信平臺、微課堂、慕課等形式，學生們可以根據個人學習情況自由安排時間進行學習，這種教學模式調動了學生學習的積極主動性，可以充分利用時間，保證臨床實踐質量[13]。

以上多種教學模式的靈活應用，是對當前形勢下婦產科臨床實踐教學面臨的問題的解決方法，但不是臨床實踐的全部，臨床實踐是根本，其他均不能替代臨床實踐。

3.3.2 精英教學理念

隨著社會經濟發(fā)展、人民對衛(wèi)生服務需求的日益增長，對當前醫(yī)學教育提出了更高的要求。當前，德、英、美等發(fā)達國家醫(yī)學教育基本屬于精英教育，我國部分醫(yī)學院校近幾年也開展小班教學進行卓越醫(yī)學人才培養(yǎng)[14]。精英教育重視醫(yī)學教育與社會需求、社會現(xiàn)狀、社會發(fā)展的協(xié)調性，一直以來精英教育被視為西方醫(yī)學教育的代表，不僅與西方教育體系中對醫(yī)學教育的重視程度有關，而且與其先進的教育理念密不可分，它表現(xiàn)為：一是西方的醫(yī)學教育為本科后教育；二是醫(yī)學教育嚴格控制學生人數；三是尤其注重學生動手能力，學會如何將知識運用于臨床實踐[15]。

我國醫(yī)學教育目前仍以大眾化教育為主，教師應該從精英教育模式中得到些許啟示，為本校的教學模式提供一些借鑒，有效提高臨床實踐教學質量。目前本校已逐步開啟精英教育模式，控制招生人數，開設小班教學，遴選優(yōu)秀醫(yī)學生參加各級臨床技能大賽，投入大量的資金和人力，提高其的綜合素質，至今為止，婦產科臨床帶教老師和婦產科專業(yè)學生在國內臨床技能大賽中屢獲大獎。

面對傳統(tǒng)考核方法的弊端，應學習先進國家醫(yī)學教育考核方法，本校已采用了國際先進的考核體系——客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）。OSCE可以比較系統(tǒng)客觀地評估一個醫(yī)學生的綜合素質，目前，在本校OSCE主要用于學習畢業(yè)考核，如在學生出科考核時應用OSCE，可以引起學生們足夠的重視，促使他們在臨床實踐過程中更加積極主動，真正達到“以考促學”的目的。

3.4 入科教育

傳統(tǒng)的入科教育多為籠統(tǒng)的宣教，形式單一，相當一部分學生已經對這種宣教形式產生了厭倦心理，起不到入科教育的目的。高質量的入科教育是激發(fā)醫(yī)學生對婦產科學的興趣、調動其臨床實習的積極性、確保臨床實習質量的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生順利進行臨床實踐、完成實習任務的重要保障[16-17]。

入科教育內容包括：科室簡介、科室特色、規(guī)章制度、實習生管理要求、常見診療操作、醫(yī)德培養(yǎng)、樹立法律意識、醫(yī)患溝通、醫(yī)護溝通、考核方法等。針對目前醫(yī)學生在婦產科臨床實踐積極性下降的現(xiàn)實，入科教育時應突出婦產科臨床工作的重要性及優(yōu)越性、當今婦產科學的飛速發(fā)展、作為醫(yī)師救死扶傷的神圣使命與奉獻精神、成為一名婦產科醫(yī)師的榮譽感等，有效激發(fā)醫(yī)學生對婦產科臨床實踐的動力和激情。

入科教育的形式可采用PPT、視頻及實物相結合的形式。PPT的講解有利于幫助實習醫(yī)生牢記科室基本情況和理論知識，而實物講解可以更好地向實習醫(yī)生介紹各種器械的規(guī)范化操作方法，方便實習生更快地掌握，常見的儀器有心電圖、負壓引流器、清宮器械、宮腔鏡器械、宮頸環(huán)形電切術（loop eelectrosurgical excision procedure，LEEP）錐切術器械等。婦產科最常見的臨床操作如婦科檢查、診斷性刮宮術、產科四部觸診、經陰分娩等，將其錄制成視頻作為入科教育的一部分，實習生可快速了解科室情況及操作技能、提高實習效率。

入科教育方法可采用正反面內容對比法，因為正面素材在周圍隨處可見，有時會讓學生們麻痹，而輸入反面教材、深刻教訓、典型案例則是強有力刺激，能更深刻地觸動實習醫(yī)生心理，可在今后的臨床實踐中避免不良后果，但要避免打擊醫(yī)學生臨床實踐的積極性。

4 總結與展望

臨床實踐教學是醫(yī)學教育的關鍵環(huán)節(jié)，既是全面鞏固醫(yī)學基礎知識的重要階段，又是醫(yī)學生順利轉變成為一名合格臨床醫(yī)師的關鍵。臨床教學質量能直接影響學生今后的職業(yè)規(guī)劃和職業(yè)素養(yǎng)，但目前臨床實踐教學中遭遇到前所未有的阻力，筆者清楚造成這一現(xiàn)狀的因素諸多，且各因素之間相互影響，就此筆者提出了以上思考和探討，希望能夠在一定程度上提高婦產科臨床教學質量。相信隨著我國醫(yī)學教育改革的不斷深入和各項規(guī)章制度的逐步健全，以上矛盾和問題終將得到解決，使得我國婦產科臨床教學工作有質的飛躍。