安立輝，王玉璽，王俊志，楊素清，王松巖，王強(qiáng)

（1. 沈陽市第七人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110003；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

王玉璽教授是全國知名中醫(yī)皮膚科專家，經(jīng)過理論探索與臨床實(shí)踐，形成了從“毒邪”論治皮膚病思想，在銀屑病、紅斑狼瘡等皮膚科疑難病臨床運(yùn)用每獲良效。獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病（Acquiredreactive perforating colagenosis，ARPC）為皮膚科罕見病，臨床缺少中醫(yī)藥治療的治療經(jīng)驗(yàn)。筆者根據(jù)王教授“毒邪”致病理論，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病核心病機(jī)在于“痰毒、瘀毒”，基于化痰解毒、通瘀解毒法擬方化痰通瘀湯，收效甚佳。現(xiàn)將化痰通瘀湯治療ARPC 的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 臨床資料

病例1，患者女，58 歲，初診時(shí)間：2019 年10月27 日。主訴：全身散在丘疹結(jié)節(jié)，伴瘙癢1 年余?；颊哂? 年前四肢開始出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)，自覺瘙癢劇烈，曾自行外用“鹵米松”，后就診于外院，診斷“濕疹”口服“復(fù)方甘草酸苷片”外用“奧深膏”等治療。皮疹未見好轉(zhuǎn)，皮疹逐漸增多，遂于我院求診。行皮損病理檢查視：局部表皮缺失，兩側(cè)表皮突向下延伸，表皮缺失處可見嗜堿性無定形物質(zhì)，病變底部真皮乳頭可見膠原通過表皮排出。病理診斷：ARPC。既往史：2 型糖尿病10 年，遵醫(yī)囑口服二甲雙胍片，阿卡波糖，自訴血糖控制不理想；否認(rèn)高血壓、肝腎疾病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、未見明顯異常；空腹血糖6.25 mmol/L?，F(xiàn)癥見：四肢泛發(fā)綠豆至黃豆大丘疹、結(jié)節(jié)，局部皮損呈臍凹狀，中央破潰結(jié)痂，見棕褐色角質(zhì)樣物質(zhì)排出，疹間皮膚正常，部分皮疹沿搔抓后抓痕成線狀排列，皮疹消退后遺留瘢痕，見圖1、2；皮損處瘙癢劇烈，入夜尤甚；面色萎黃，納可眠差、二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗、舌下絡(luò)脈色紫迂曲、苔黃，脈滑。

圖1、2 病例1 患者皮損臨床照片

辨證：痰瘀毒邪互結(jié)證，治宜化痰解毒、通瘀解毒，予化痰通瘀湯：陳皮15 g、清半夏15 g、茯苓15 g、烏梅15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、丹參20 g、石斛20 g、忍冬藤20 g 和黃芪20 g，30 劑，1 劑/d，水煎至200 mL，100 mL/次，2 次/d 飯后溫服。二診，新發(fā)皮疹減少，瘙癢減輕，部分皮疹消退，上方丹參改為30 g，加路路通15 g，30 劑，1 劑/d，水煎至200 mL，100 mL/次，2 次/d 飯后溫服。后隨訪患者繼續(xù)按二診方口服2 個(gè)月后皮疹全部消退，以后色素沉著及瘢痕，皮疹未再發(fā)。

病例2，患者男，52 歲，初診時(shí)間：2020 年8 月24 日。主訴：全身散在丘疹結(jié)節(jié)，伴瘙癢半年余?；颊哂?019 年底雙下肢出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)，自覺瘙癢劇烈，曾自行外用“皮炎平軟膏”，后皮損加重，逐漸增多，遂于醫(yī)院求診，行皮損病理檢查視：鱗狀上皮組織，表皮角化過度伴角化不全，局灶表皮破潰代之炎性滲出，真皮淺層膠原纖維垂直表皮，血管周淋巴細(xì)胞浸潤。病理診斷：ARPC。既往史：2 型糖尿病5 年，遵醫(yī)囑口服二甲雙胍片，自訴血糖控制可；否認(rèn)高血壓、肝腎疾病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、未見明顯異常；空腹血糖6.25 mmol/L。現(xiàn)癥見：四肢泛發(fā)綠豆大丘疹、結(jié)節(jié)，硬度中等，局部皮損呈臍凹狀，中央破潰結(jié)痂，見棕褐色角質(zhì)樣物質(zhì)排出，疹間皮膚正常，部分皮疹消退后遺留瘢痕，見圖3，右足根部見一蠶豆大小結(jié)節(jié)，中間見角化物堆積，見圖4；皮損處瘙癢劇烈，入夜尤甚；納可眠差、二便調(diào)，舌質(zhì)黯紅、舌下絡(luò)脈色紫、苔黃，脈滑。

圖3、4 病例2 患者皮損臨床照片

辨證：痰瘀毒邪互結(jié)證，治宜化痰解毒、通瘀解毒，予化痰通瘀湯：陳皮15 g、清半夏15 g、茯苓15 g、烏梅15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、丹參20 g、石斛20 g 和忍冬藤20 g，14 劑，1 劑/d，水煎至200 mL，100 mL/次，2 次/d 飯后溫服。0.1%維A 酸軟膏軟膏（重慶華邦制藥有限公司）1 次/d 外用。2020 年9 月10 日二診：皮疹瘙癢較前減輕，睡眠改善，皮膚稍干燥，舌脈同前。患者治療后癥狀改善，略感胃部不適，上方加山藥30 g，健脾益氣，顧護(hù)胃氣，30 劑，服法同前。外用藥用法同前。2020 年10 月10 日三診：無新出皮疹，瘙癢較前緩解，皮膚稍潤，睡眠轉(zhuǎn)佳，大便稍溏，舌質(zhì)稍紅，舌下絡(luò)脈無瘀曲，苔黃微厚，右關(guān)脈滑數(shù)?；颊咂つw干燥改善，大便溏，予減滋膩之品，原方去生地黃，北沙參增至40 g，加青蒿（后下）10 g，14 劑，服法同前。西藥、外用藥用法同前。2020 年12 月15 日隨診：患者末次就診后自行間斷口服三診處方，現(xiàn)無明顯干燥瘙癢，無新出皮疹，舊皮疹較前消退。

2 病案討論

ARPC 為皮膚科罕見病，最早由Mehregan 在1967 年報(bào)道，特征是有變性膠原纖維被排出體外。該病發(fā)病機(jī)制未明，目前認(rèn)為遺傳和創(chuàng)傷為其關(guān)鍵病因，患者常并發(fā)較重的糖尿病、肝腎疾病、惡性腫瘤等[1]。2 例患者發(fā)病前均無明顯外傷史，但均有2型糖尿病史，臨床提示糖尿病患者易患本病。ARPC至今尚無特效藥，目前推薦使用抗組胺藥和阿維A口服[2]，中醫(yī)報(bào)道較少，國醫(yī)大師禤國維教授認(rèn)為，本病不外乎“濕、毒、瘀”邪作祟?！岸尽北局钢虏〖眲〉乃幬铩６拘白鳛椴∫蚋拍?，泛指六淫“邪化之毒”[3]。王玉璽教授認(rèn)為，毒邪是頑固性及罕見性皮膚病重要致病因素，痰毒指痰濁郁而化毒。痰由水液運(yùn)化失司內(nèi)停，凝聚而成，水濕蓄積和痰濁的產(chǎn)生密不可分，凡六淫、七情、飲食、勞倦所致的臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，均可影響津液的代謝、輸布而成痰濁蓄積；或脾虛生濕，濕邪內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，久而釀痰。痰結(jié)日久，釀成痰毒，痰毒致病，疑難復(fù)雜，變化多端，在體內(nèi)可流串上下，阻塞經(jīng)絡(luò)，痰毒內(nèi)伏可發(fā)生痰核，停聚在體表可形成腫塊、腫毒、囊腫、癌瘤等病。瘀毒指血行失暢瘀滯，久而化毒，則為瘀毒。ARPC 有毒邪致病之頑固性（邪盛正衰，不易速解，纏綿難愈），依附性（外來者常依附六淫、內(nèi)生者常附著于痰濁、瘀血、積滯、水濕等病理產(chǎn)物），故依據(jù)王玉璽教授毒邪致病理論，認(rèn)為本病因營衛(wèi)氣血功能發(fā)生一系列嚴(yán)重變化或紊亂，甚至組織器官受到破壞，病情日久，瘀毒阻滯脈絡(luò)；久病脾虛濕蘊(yùn)，水液代謝異常，水液凝結(jié)為痰，痰毒阻滯脈絡(luò)，痰瘀互結(jié)阻滯肌膚經(jīng)絡(luò)，而發(fā)丘疹結(jié)節(jié)，逐漸破潰，肌膚氣血失和故見瘙癢劇烈。痰瘀毒邪互結(jié)證為本病核心病機(jī)，治以健脾化痰解毒、養(yǎng)陰通瘀解毒，方擬化痰通瘀湯加減，其中陳皮、半夏、茯苓健脾化痰毒，赤芍、當(dāng)歸、丹參涼血活血化瘀毒，烏梅收斂去死肌，石斛養(yǎng)陰利血脈，忍冬藤通絡(luò)止癢。