姜蔚蔚，李昕，張峻嶺

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

1 臨床資料

患者女，67 歲，因面部、四肢、腹部腫脹、硬化半年余，加重伴胸悶、納差3 個(gè)月，于2020 年11 月30日入院?；颊哂诎肽暧嗲?，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手、雙足腫脹、硬化，面積逐漸擴(kuò)大，累及雙前臂、雙小腿、雙大腿及面部、腹部，有緊繃感，伴雷諾現(xiàn)象，曾于外院予中藥治療（具體不詳），無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。3 個(gè)月前，出現(xiàn)納差、厭食、惡心、嘔吐以及胸悶、憋氣癥狀，逐漸消瘦，曾就診多家醫(yī)院，均未有明確診斷及治療，遂至我院急診就診，考慮系統(tǒng)性硬皮?。⊿Sc），為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)，精神欠佳，食欲下降，睡眠欠佳，大便次數(shù)減少，少尿，體質(zhì)量下降約15 kg。

查體：神情，精神差，可見(jiàn)口唇變薄，鼻端變尖，張口受限，面部、四肢、腹部等部位皮膚可見(jiàn)腫脹、硬化，表面蠟樣光澤，緊貼于皮下組織，不易捏起，觸之有堅(jiān)韌感，雙小腿可見(jiàn)輕度水腫，見(jiàn)圖1。

圖1 患者臨床照片

化驗(yàn)檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.53×1012/L，血紅蛋白72 g/L，血小板計(jì)數(shù)89×109/L；B 型鈉尿肽425.0 pg/mL；腎功能：肌酐145 μmol/L；血糖7.9 mmol/L；尿常規(guī)：尿潛血+-，尿白蛋白1+；24 h 尿蛋白定量374 mg；便常規(guī)：潛血（免疫法）陽(yáng)性；免疫全項(xiàng)：IgM 32.8 mg/dL，補(bǔ)體C3 72.1 mg/dL，C 反應(yīng)蛋白1.19 mg/dL，抗核抗體陽(yáng)性1∶160，核顆粒型1∶160，均質(zhì)型1∶160，胞漿型1∶160，抗Ro-52 抗體弱陽(yáng)性，抗鏈O 166 IU/mL，ANCA-P 型-IIF 弱陽(yáng)性；D-dimer 2.65 μg/mL。SSc 抗體譜：抗Ro-52（+），抗RNP A（+），SCL 70（-）、抗RNA 聚合酶Ⅲ（RNApol3）抗體（-）、抗著絲?？贵w（-）；胃鏡：食管炎、慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜病變性質(zhì)待定，取病理示：符合胃底腺息肉，萎縮性胃炎，部分腺體腸化伴輕度非典型增生；超聲心動(dòng)：心包積液（中等量）；胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）（對(duì)比4 個(gè)月前）：心包積液及兩側(cè)胸腔積液較前明顯增多，兩肺小葉間隔增厚較前明顯，兩肺支氣管血管束較前增粗，兩肺透過(guò)度較前不均勻減低，心尖多發(fā)索條影，考慮心功能不全-肺水腫。

診斷：①SSc；②心功能不全；③腎功能異常；④消化道出血？⑤心包積液；⑥胸腔積液；⑦水腫；⑧2 型糖尿?。虎岣哐獕?；⑩冠心病。

治療：入院后予地塞米松5 mg/d，靜脈滴注+環(huán)磷酰胺0.1 g/次，口服隔日1 次，控制病情；呋塞米、托拉塞米利尿消腫、單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠改善心功能；尿毒清降肌酐；輸血、生血寧改善貧血；硝苯地平、特拉唑嗪、厄貝沙坦控制血壓；奧美拉唑、血凝酶護(hù)胃、止血；止咳合劑、霧化改善咳喘；隨著治療過(guò)程中出現(xiàn)急劇進(jìn)展的皮膚硬化、普通對(duì)癥治療難以控制嘔吐、便血以及高血壓腎危象，治療調(diào)整為甲潑尼龍40 mg/次，1 次/d+環(huán)磷酰胺0.4 g/次，靜脈滴注1 次/周+雷公藤+西地那非，加用卡托普利降壓，艾司奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素、酚磺乙胺、輸血、托烷司瓊、維生素B6、胃復(fù)安等止吐、止血、護(hù)胃等對(duì)癥治療的同時(shí)排查消化道腫瘤。全腹CT：乙狀結(jié)腸局部腸壁增厚，腸腔狹窄，臨近脂肪密度增高并多發(fā)小淋巴結(jié)，腫瘤性病變不除外；腸鏡：消化道出血，結(jié)腸腫物性質(zhì)待定；病理：（30 cm 達(dá)乙狀結(jié)腸）腺癌。皮膚硬化情況較前好轉(zhuǎn)，明確結(jié)腸癌后轉(zhuǎn)至普外科進(jìn)一步行手術(shù)治療，糖皮質(zhì)激素以潑尼松15 mg/d，口服維持。隨訪得知，該患者因心肺儲(chǔ)備差、肝腎功異常未進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)已去世。

2 討論

在SSc 和腫瘤同時(shí)發(fā)生的情況下，可能會(huì)出現(xiàn)4 種情況：其可以相互獨(dú)立發(fā)展；SSc 可由腫瘤誘發(fā)；腫瘤可在SSc 中發(fā)展；或者可以通過(guò)免疫抑制治療誘發(fā)腫瘤[1]。

J-B Monfort 等[2]報(bào)道了3 例副腫瘤性SSc 患者。SSc 的診斷沒(méi)有爭(zhēng)議，即所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）標(biāo)準(zhǔn)，3 例患者均通過(guò)癌癥的治療導(dǎo)致了SSc 癥狀的改善（如肢端硬化）、ANA 滴度的下降以及毛細(xì)血管顯微檢查的正?；２⑼ㄟ^(guò)回顧性分析既往15 年來(lái)2 256 例伴有雷諾現(xiàn)象的患者發(fā)現(xiàn)，老年女性的SSc的發(fā)展，尤其是如果臨床表現(xiàn)是非典型的（缺乏抗著絲?；蚩筍cl 70，正常毛細(xì)血管鏡檢查），應(yīng)該使醫(yī)生考慮婦科惡性腫瘤的可能性，從而激發(fā)進(jìn)一步的探索。

一項(xiàng)研究對(duì)來(lái)自13 個(gè)中心的340 例SSc 患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)其中25 例患者有19 種不同類型的惡性腫瘤[3]，膀胱癌是最常見(jiàn)的癌癥類型，有4 例，其次是乳腺癌（3 例）、宮頸癌和卵巢癌（各2例），其他類型的癌癥包括鱗狀細(xì)胞皮膚癌、來(lái)源不明的腺癌、多發(fā)性骨髓瘤、慢性髓系白血病、乳頭狀甲狀腺癌、喉癌、非小細(xì)胞肺癌、濾泡型非霍奇金淋巴瘤（NHL）、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌、子宮癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、軟組織肉瘤（各1例）。其中膀胱癌是唯一與環(huán)磷酰胺劑量有關(guān)的癌癥類型。

SSc 和癌癥之間的聯(lián)系已被描述，SSc 患者患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。最近的研究強(qiáng)調(diào)，患病時(shí)間和自身抗體都是SSc 患者惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)鍵過(guò)濾因素，有研究證明，有抗RNA 聚合酶Ⅲ抗體的SSc患者，尤其的男性，惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[4]，根據(jù)薈萃分析，總體來(lái)說(shuō)，癌癥的合并標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為1.41[5]；此外，抗RNA 結(jié)合區(qū)3（RNPC3）抗體升高的SSc 患者癌癥風(fēng)險(xiǎn)也增加[6]；而有一些研究則發(fā)現(xiàn)，抗著絲點(diǎn)抗體或抗RNApol3 和抗RPApol3 抗體同時(shí)存在，對(duì)癌癥的發(fā)生有保護(hù)作用[7]；缺乏抗著絲點(diǎn)抗體、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ和RNApol3 抗體會(huì)增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)[4，8]。

EULAR 硬皮病研究試驗(yàn)小組通過(guò)分析抗RNApol3 抗體陽(yáng)性的SSc 患者的特征來(lái)研究癌癥風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在多變量分析中，抗RNApol3 與腎危象和彌漫性皮膚受累相關(guān)；在病例對(duì)照研究中，抗RNApol3 與胃竇血管擴(kuò)張、皮膚累及快速和伴隨SSc 發(fā)病的惡性腫瘤相關(guān)，與其他抗RNApol3 陽(yáng)性患者相比，合并腫瘤的患者年齡更大，彌漫皮膚受累率更高。所以抗RNApol3 陽(yáng)性SSc 患者癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，定期篩查抗RNApol3 陽(yáng)性SSc 患者的癌癥至關(guān)重要[9]。

所以，SSc 患者的任何器官都可能發(fā)生癌癥。在隨訪期間對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)篩查是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)展的必要條件，通過(guò)對(duì)SSc 患者相關(guān)自身抗體的監(jiān)測(cè)來(lái)有針對(duì)性地評(píng)估癌癥的發(fā)生意義重大。