張 依 費(fèi) 翔

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110034）

泌尿外科中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)內(nèi)容涉及解剖、病理等多學(xué)科知識，知識跨度較大，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)難度[1]。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)教學(xué)已無法滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，學(xué)生接受度低，嚴(yán)重制約醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，因此，教育方法改革勢在必行[2]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)手段受到各高校青睞，其可通過改變教學(xué)流程，調(diào)整教學(xué)思路以達(dá)到突出學(xué)生主體地位的目的[3]，PBL 教學(xué)法的應(yīng)用，可通過臨床案例引導(dǎo)學(xué)生對常見癥狀加以思考，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，加之微課、動畫等信息技術(shù)手段的應(yīng)用，極大程度還原了臨床操作的真實(shí)性，夯實(shí)臨床實(shí)踐技能的基礎(chǔ)[4]。故本研究嘗試采用基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)法，打破學(xué)科界限，圍繞泌尿外科中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)中常見問題編制綜合課程，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，培養(yǎng)其創(chuàng)新能力，調(diào)動學(xué)生主觀能動性，使其積極參與到教學(xué)活動中，已取得初步成效，現(xiàn)作出如下報道。

腦卒中是引起吞咽障礙的最主要原因，吞咽障礙后營養(yǎng)不良、誤吸的發(fā)生率約為40%[2]，嚴(yán)重者甚至?xí)鹞胄苑窝椎炔l(fā)癥[3]。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)目前腦卒中后偏癱患者的吞咽功能訓(xùn)練效果并不理想，并且部分患者伴有肺功能減退的現(xiàn)象，可能原因?yàn)椋孩倌X卒中患者因偏癱長期臥床或吞咽障礙需進(jìn)行鼻飼，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肌力下降、肌肉萎縮等情況，導(dǎo)致患者肺泡攝氧能力降低，呼吸道分泌物增多。②患側(cè)膈肌收縮力下降，膈肌活動度減弱[4]，引起肺通氣量減少，呼吸異常。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科2019 年6 月—2020 年6 月中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)76 名實(shí)習(xí)生作為研究對象。其中男41 名，女35 名；年齡18～21歲，平均年齡（19.5± 0.4）歲。將76 名學(xué)生隨機(jī)等分為2 組，每組38 名。對照組，男性學(xué)生21 名，女性學(xué)生17 名；平均年齡（19.2± 0.5）歲。觀察組，男性學(xué)生20名，女性學(xué)生18 名；平均年齡（19.8± 0.3）歲。2 組學(xué)生的年齡、性別、學(xué)制等一般資料經(jīng)t 檢驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 觀察組和對照組均由同一主治醫(yī)師帶教。對照組學(xué)生接受傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)。（1）課前預(yù)習(xí)：學(xué)生通過看書的方式完成泌尿外科臨床內(nèi)容的學(xué)習(xí)。（2）課上講授：①理論課，教師結(jié)合PPT 對本次課內(nèi)容進(jìn)行講授，講授過程中對重、難點(diǎn)予以突出表示；②實(shí)踐課，教師結(jié)合模型，講授泌尿外科基本操作，學(xué)生并以小組為單位進(jìn)行練習(xí)操作，教師巡視并指導(dǎo)。（3）課后復(fù)習(xí)：教師布置作業(yè)，學(xué)生按時完成作業(yè)并上交，教師進(jìn)行詳細(xì)批改。觀察組采用基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。（1）課前準(zhǔn)備：教師將本次課教學(xué)內(nèi)容打散，形成多個不超過10 min 的教學(xué)微課，并上傳至教學(xué)平臺，學(xué)生觀看視頻，在回顧多學(xué)科知識的基礎(chǔ)上，對泌尿外科臨床中涉及的內(nèi)容進(jìn)行初步的學(xué)習(xí)，同時對臨床實(shí)踐涉及的操作進(jìn)行反復(fù)觀看、模擬練習(xí)。教師提出課前預(yù)習(xí)思考討論：“前列腺癌患者應(yīng)該怎樣治療”。學(xué)生隨機(jī)形成學(xué)習(xí)小組，查閱資料，根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容制定學(xué)習(xí)流程，提出學(xué)習(xí)及實(shí)踐操作中的問題[5]。（2）課堂教學(xué)：①理論課，小組依次對課前制定流程進(jìn)行匯報，結(jié)合其他小組匯報內(nèi)容對本組流程進(jìn)行修改。教師觀看小組匯報，匯報結(jié)束后，教師針對匯報中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，在歸納時教師應(yīng)注意緊扣“前列腺癌患者應(yīng)該怎樣治療”問題，并根據(jù)教學(xué)內(nèi)容這一主線提出完整的分析過程和結(jié)論，特別是涉及的重點(diǎn)內(nèi)容和關(guān)鍵問題，防止出現(xiàn)內(nèi)容偏差，不利于學(xué)生理解，以達(dá)到PBL教學(xué)法的實(shí)際效果，幫助學(xué)生明確治療流程。對于學(xué)生提出的問題，教師采用先組內(nèi)互助解決、組間討論解決的方式培養(yǎng)學(xué)生互助學(xué)習(xí)的能力，對學(xué)生存在的不足進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)。②實(shí)踐課，結(jié)合理論課內(nèi)容，教師進(jìn)一步提出問題，教師通過PPT向?qū)W生展示男性尿道中存在的狹窄和彎曲，并提出“如何順利地完成男性尿道插管”，學(xué)生進(jìn)行討論，教師應(yīng)注意學(xué)生在討論中顯現(xiàn)的問題以及思想閃光點(diǎn)，以便及時調(diào)整課堂教學(xué)重點(diǎn)，使教學(xué)更有針對性[6]。討論結(jié)束后，學(xué)生在模擬人上進(jìn)行插管練習(xí)，教師巡視并指導(dǎo)。（3）課后鞏固：學(xué)生將泌尿外科臨床實(shí)踐操作流程、操作重難點(diǎn)整理成手冊，并完成課后作業(yè)。教學(xué)結(jié)束后，教師采用同一份試卷及相同操作內(nèi)容對2 組實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核，考試內(nèi)容、考試時間、監(jiān)考教師完全相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.2 學(xué)生對教學(xué)滿意度比較 教學(xué)完成后，利用自制問卷對學(xué)生滿意程度進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查分為非常滿意、滿意、一般、不滿意?？倽M意度=（非常滿意+滿意）人數(shù)/總例數(shù)× 100%。

1.3.3 2 組學(xué)生對教學(xué)模式的效果評價 采用自制問卷量表對2 組不同教學(xué)方法在提高課堂活躍程度、加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力、提高理論知識、提高臨床操作水平、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、繼續(xù)進(jìn)行此種教學(xué)模式的意愿及提高臨床思維能力7 個維度進(jìn)行評價。

2.1 2 組理論和實(shí)踐成績比較 觀察組學(xué)生的各分項(xiàng)理論成績、總成績及實(shí)踐技能成績均明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

上述例子，例1～例4“未”修飾謂語，例5和例6“未”與副詞“嘗”連用修飾謂語“渡水者”、“見其慍色”，“未嘗”連用譯為“不曾”，在《齊》中僅1例，在《周》中僅3例，例7“未”后的代詞“之”作賓語前置，在《春秋公羊傳》中已經(jīng)有此用法。由兩部文獻(xiàn)可見，此時期“未”多修飾謂語，多與能愿動詞“能”“可”等連用，修飾動詞性謂語中心時，帶不帶賓語也是自由的。

1.3.1 理論及實(shí)踐成績比較 教學(xué)完成后，教師以試卷的形式對泌尿外科的重點(diǎn)知識進(jìn)行測驗(yàn)，包括選擇30分、填空10 分、名詞解釋20 分、簡答20 分、案例分析20 分，滿分100 分。教學(xué)完成后，分別對2 組學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐技能測試，評分標(biāo)準(zhǔn)按照《護(hù)理“三基”技能操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)》[7]，總分值為100 分。

2.3 2 組學(xué)生對教學(xué)模式的效果評價 觀察組在提高課堂活躍程度、加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力、提高理論知識、提高臨床操作水平、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、繼續(xù)進(jìn)行此種教學(xué)模式的意愿及提高臨床思維能力7 個維度的評價均明顯高于對照組，2 組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2 結(jié)果

非洲豬瘟最開始出現(xiàn)于肯尼亞和南非，進(jìn)而傳播到歐美等國家，在沒有確切防控措施的背景下，非洲豬瘟的大規(guī)模流行則直接導(dǎo)致了上述國家的養(yǎng)殖業(yè)受到了嚴(yán)重打擊。這一疾病屬于一種病毒性疾病，感染后將會出現(xiàn)全身各器官組織嚴(yán)重出血，最終導(dǎo)致死亡。截止目前的數(shù)據(jù)分析，非洲豬瘟所導(dǎo)致的死亡率為100%。

②網(wǎng)上測試與練習(xí)功能：翻轉(zhuǎn)課堂在實(shí)施中的一個重要環(huán)節(jié)就是加強(qiáng)對學(xué)生課外自主學(xué)習(xí)的監(jiān)督和評價，以保證教學(xué)過程的順利進(jìn)行。教師可通過設(shè)置一些科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u價和考核機(jī)制來對學(xué)生的自主學(xué)習(xí)效果進(jìn)行檢測。在學(xué)生完成相應(yīng)階段的學(xué)習(xí)后，可利用平臺的測試和考核功能明確自己對知識的掌握情況，而教師也可通過查閱學(xué)生完成情況掌控學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，及時獲取翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)施的教學(xué)效果并對教學(xué)過程做出相對應(yīng)的調(diào)整。

表1 2 組學(xué)生理論和實(shí)踐技能成績比較（，分）

表1 2 組學(xué)生理論和實(shí)踐技能成績比較（，分）

2.2 學(xué)生對教學(xué)滿意度比較 觀察組學(xué)生總滿意率為89.47%（34/38），對照組學(xué)生總滿意率為65.79%（25/38）。2 組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.850，P ＝0.028）。見表2。

表2 2 組學(xué)生對教學(xué)滿意率比較 [名(%)]

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示，組內(nèi)、組間資料比較采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 2 組學(xué)生對教學(xué)模式的效果評價 [名(%)]

3 討論

傳統(tǒng)教學(xué)以教師講授為主，學(xué)生往往缺乏學(xué)習(xí)主觀能動性，以被動聽講學(xué)習(xí)為主，學(xué)生極易走神，降低了課堂效率，同時泌尿外科內(nèi)容跨越解剖、生理、病理等多門專業(yè)基礎(chǔ)課內(nèi)容，學(xué)科間聯(lián)系緊密，是外科教學(xué)中的重點(diǎn)也是難點(diǎn)內(nèi)容。傳統(tǒng)課堂“填鴨式”滿堂灌教學(xué)，降低了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，同時，傳統(tǒng)教育依賴學(xué)生課后死記硬背，無法做到知識融會貫通，導(dǎo)致學(xué)生理論知識掌握不牢固。泌尿外科作為一門實(shí)踐性較強(qiáng)的課程對學(xué)生臨床實(shí)踐能力提出了更高的要求，傳統(tǒng)教學(xué)因受教學(xué)條件、教學(xué)場地等因素的影響，導(dǎo)致學(xué)生無法做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，從而實(shí)踐動手能力較差，無法滿足各大醫(yī)院對醫(yī)師的要求[8，9]。因此，探索新的教學(xué)方法勢在必行。

區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)模式，近年來興起“以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)法，不僅從問題出發(fā)，將書本上的理論知識打散后融合，將泌尿外科中涉及的解剖、生理、病理等專業(yè)基礎(chǔ)知識重新整合，突破學(xué)科界限，還應(yīng)用微課等信息化手段貫穿整個教學(xué)過程，將重、難點(diǎn)知識碎片化，方便學(xué)生利用空閑時間隨時、隨地學(xué)習(xí)，真正突破了時間和空間對課堂的限制，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。通過翻轉(zhuǎn)課堂這一顛覆傳統(tǒng)的教學(xué)改革，將課堂還給學(xué)生，代替?zhèn)鹘y(tǒng)教育“填鴨式”滿堂灌的教育模式，在各個教學(xué)環(huán)節(jié)中體現(xiàn)學(xué)生與教師角色互換，更加注重學(xué)生在教學(xué)活動中的參與，極大程度上調(diào)動學(xué)生參與教學(xué)活動的積極性，提高學(xué)生課前預(yù)習(xí)能力、課上互動參與課堂能力、互助學(xué)習(xí)能力、課后歸納總結(jié)能力等學(xué)習(xí)能力，充分體現(xiàn)了學(xué)生在教學(xué)活動中的主體地位[10]。在翻轉(zhuǎn)課堂中采用PBL教學(xué)法，可用臨床常見問題導(dǎo)入新課，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，同時通過學(xué)習(xí)逐步解答問題，可以培養(yǎng)可學(xué)生分析、解決實(shí)際問題的能力，在實(shí)例中鍛煉學(xué)生，全面提高學(xué)生解決實(shí)際問題的能力，切實(shí)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，避免紙上談兵[11]。

傳統(tǒng)教學(xué)是以課本為載體進(jìn)行教學(xué)，教師在授課前只需熟悉課本內(nèi)容，并且能夠舉例講授內(nèi)容即可，但基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式要求教師不僅要具備教學(xué)素養(yǎng)，更需要兼顧臨床經(jīng)驗(yàn)。在問題的選擇上要切合臨床實(shí)際，保證問題的準(zhǔn)確性，防止誤導(dǎo)學(xué)生，導(dǎo)致學(xué)生理解障礙，同時在課堂討論的把控上教師要有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對學(xué)生的討論進(jìn)行適度引導(dǎo)、指點(diǎn)，防止學(xué)生偏離課堂主題，造成時間的浪費(fèi)。除此之外，課前、課后教師應(yīng)對所授內(nèi)容進(jìn)行充分的消化吸收，將知識碎片化處理，并形成小的可視化視頻或動畫，并上傳至學(xué)習(xí)平臺[12]。區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)的被動聽講，基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式對學(xué)生提出了更高的要求。為保證課堂順利進(jìn)行，學(xué)生課前需要對本次課內(nèi)容進(jìn)行充分學(xué)習(xí)，在完成的教學(xué)平臺視頻觀看后，結(jié)合教師提出問題，查閱資料、反復(fù)觀看微課。同時，需要學(xué)生有良好的小組合作能力，能夠合理分配任務(wù)，相互協(xié)作完成教學(xué)預(yù)習(xí)。在課上作為教學(xué)活動的主體，學(xué)生應(yīng)充分調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，認(rèn)真參與課上每一個教學(xué)環(huán)節(jié)，在聽取他人匯報同時思考自己存在的不足，并且及時發(fā)現(xiàn)不足，參與小組討論，根據(jù)教師指導(dǎo)修正不足[13]。

本研究中，通過觀察組和對照組學(xué)生理論成績、實(shí)踐成績及對教學(xué)滿意度比較發(fā)現(xiàn)，教學(xué)過程實(shí)施后，觀察組學(xué)生理論成績明顯高于對照組學(xué)生；觀察組學(xué)生實(shí)踐成績明顯高于對照組；觀察組學(xué)生總滿意率明顯高于對照組；觀察組對教學(xué)效果的各項(xiàng)評價均明顯高于對照組?；谖⒄n的翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 教學(xué)法應(yīng)用于泌尿外科中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)中，不僅可以提升學(xué)生對教學(xué)滿意程度，還有助于提高學(xué)生理論水平、實(shí)踐能力，具有較高的教學(xué)推廣價值。