付鵬 龍發(fā) 黃文婷 陳明輝 董洪波 蔣慧 甘景帆 龍亮

肺氣腫屬于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的主要特征之一，主要是指肺外周空隙永久性擴(kuò)張，且病變對(duì)終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端產(chǎn)生一定影響，患者主要臨床表現(xiàn)特征為肺泡管、肺泡囊以及肺泡受損、擴(kuò)大[1]。吸氧聯(lián)合解痙藥物，以及康復(fù)鍛煉等干預(yù)是內(nèi)科常見(jiàn)治療方式，但收效甚微，難以控制疾病的進(jìn)展[2]。經(jīng)支氣管鏡活瓣(EBV)植入肺減容術(shù)是目前臨床上廣泛用以治療重度肺氣腫患者的有效手段之一，且有大量研究報(bào)道證實(shí)[3-4]，該治療術(shù)式可有效改善非均質(zhì)性肺氣腫患者的肺功能以及運(yùn)動(dòng)耐量。該術(shù)式的主要治療原理在于經(jīng)由支氣管鏡于患者肺氣腫較為嚴(yán)重的區(qū)域支氣管內(nèi)植入單向活瓣，伴隨著患者的自然呼吸，活瓣會(huì)在呼氣時(shí)打開(kāi)，吸氣時(shí)閉合，繼而促使氣腫肺葉內(nèi)的氣體得以釋放，從而有效促進(jìn)該區(qū)域的肺萎陷，達(dá)到微創(chuàng)肺減容的目的，最終發(fā)揮改善患者臨床癥狀，控制病情進(jìn)展的作用[5]。鑒于此，本文通過(guò)研究EBV植入肺減容術(shù)治療重度肺氣腫的療效，旨在為該治療術(shù)式于重度肺氣腫患者中的應(yīng)用提供更為充實(shí)、可靠的理論依據(jù)，現(xiàn)作以下報(bào)道。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析從2016年10月～2019年2月，于我院實(shí)施EBV植入肺減容術(shù)治療的36例重度肺氣腫患者相關(guān)資料，記作研究組。另取從2013年2月～2015年6月，于我院接受開(kāi)胸肺減容術(shù)治療的36例重度肺氣腫患者作為對(duì)照組。兩組間基線指標(biāo)無(wú)差異(P>0.05)，均衡可比(見(jiàn)表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)所有納入對(duì)象均經(jīng)臨床相關(guān)影像學(xué)檢查確診為重度肺氣腫；(2)均為成年人；(3)入院前并未接受相關(guān)治療；(4)無(wú)臨床病歷資料缺失；(5)均接受EBV植入肺減容術(shù)治療；(6)均采用HRCT評(píng)估葉間裂是否完整及肺靶區(qū)位置。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等重要臟器發(fā)生嚴(yán)重病變者；(2)正參與其他研究者；(3)研究過(guò)程中因各種原因退出或失訪者。EBV植入肺減容術(shù)適應(yīng)癥：(1)重度肺氣腫或(和)支氣管胸膜瘺/其他漏氣；(2)經(jīng)薄層CT掃描結(jié)果顯示為非均質(zhì)性改變；(3)肺功能檢測(cè)結(jié)果顯示殘氣量(RV)>150%pred，一秒用力呼氣容積(FEV1)在15～45%pred之間；(4)6分鐘步行實(shí)驗(yàn)(6MWT)>140m；(5)肺靶葉和相近肺葉無(wú)旁路通氣；(6)靜息狀態(tài)下PaCO2<55,mmHg，PaO2>55mmHg。禁忌癥：(1)無(wú)法接受支氣管鏡檢查；(2)既往有開(kāi)胸術(shù)史或(和)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、不穩(wěn)定心血管事件；(3)活動(dòng)性感染；(4)肺彌散量<20%；(5)伴有α1-抗胰蛋白酶缺乏癥。所有受試者及其家屬均在知情同意書(shū)上簽字，并獲批于醫(yī)院倫理委員會(huì)。

表1 兩組基線指標(biāo)評(píng)價(jià)

二、 研究方法

(1)術(shù)前治療：術(shù)前3個(gè)月要求患者戒煙，并進(jìn)行為期4～10周的呼吸康復(fù)訓(xùn)練，包括氧療，呼吸方法訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持以及呼吸癥狀控制等。(2)手術(shù)治療：術(shù)前對(duì)所有受試者均進(jìn)行Chartis評(píng)估，明確肺葉間無(wú)旁路通氣，待評(píng)估通過(guò)后，實(shí)施靜脈麻醉處理，麻醉方案為咪達(dá)唑侖+舒芬太尼?；颊叩男g(shù)前準(zhǔn)備取其平臥位，而后實(shí)施麻醉。為其經(jīng)口或經(jīng)鼻插入支氣管鏡，并到達(dá)靶支氣管葉段的開(kāi)口。通過(guò)輸送導(dǎo)管正對(duì)靶支氣管分支的嵴，以輸送導(dǎo)管前段至標(biāo)志線距離，作為靶支氣管最小深度，取大小適當(dāng)?shù)腅BV裝于置入器上，順著導(dǎo)絲送進(jìn)支氣管。待置入器到達(dá)減容支氣管葉段后，保證活瓣齊平或稍低于靶支氣管開(kāi)口水平。確保整個(gè)肺段被阻塞且不會(huì)影響相鄰肺段，明確深度適當(dāng)后，保證支氣管鏡和輸送導(dǎo)管位置不動(dòng)，直接滑動(dòng)輸送導(dǎo)管上按鈕釋放支氣管活瓣。明確活瓣開(kāi)合情況，待患者無(wú)不適后退出支氣管鏡和置入器(見(jiàn)圖1～4)。手術(shù)過(guò)程中予以受試者高濃度氧吸入，以對(duì)抗術(shù)中的氧合障礙。(3)術(shù)后藥物治療：按照患者的自身情況予以β2受體激動(dòng)劑以及壓縮空氣或氧氣加壓形成的霧化溶液吸入。(4)術(shù)后并發(fā)癥處理：術(shù)后針對(duì)出現(xiàn)氣胸患者實(shí)施胸腔置管引流。針對(duì)肺部感染患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素治療。針對(duì)肉芽腫形成患者，主要是通過(guò)冷凍技術(shù)對(duì)肉芽組織進(jìn)行清除，并重新植入活瓣。針對(duì)咯血患者無(wú)需特殊處理，但需進(jìn)行氣管鏡檢查明確咯血原因。

圖1 右上葉后段經(jīng)由活瓣輸送導(dǎo)管植入活瓣

圖2 右下葉前、外、后基底段分別經(jīng)由活瓣輸送導(dǎo)管植入活瓣

圖3 右中葉經(jīng)由活瓣輸送導(dǎo)管植入活瓣

圖4 右上葉尖、后、前段分別經(jīng)由活瓣輸送導(dǎo)管植入活瓣

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析兩組治療前1周以及治療后12個(gè)月的肺功能、生活質(zhì)量、動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约安l(fā)癥發(fā)生情況。肺功能相關(guān)參數(shù)包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、肺總量(TLC)、殘氣容積(RV)以及一氧化碳彌散肺彌散量(DLCO)，計(jì)算RV/TLC。生活質(zhì)量的評(píng)估通過(guò)COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)和改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難評(píng)級(jí)表(mMRC)實(shí)現(xiàn)。其中CAT評(píng)分問(wèn)卷內(nèi)容包括咳嗽程度，胸悶程度，咯痰程度，睡眠情況，精神情況，日常生活受限程度，活動(dòng)量增加后呼吸困難程度，以及戶外活動(dòng)信心程度等8個(gè)方面，每個(gè)方面根據(jù)嚴(yán)重程度分為0～5分，總分0～40分，得分越高表示患者病情越嚴(yán)重[6]。mMRC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下[7]：(1)0分：只在過(guò)激活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難；(2)1分：在急速行走后出現(xiàn)呼吸困難；(3)2分：相比正常人易在正常行走中出現(xiàn)呼吸困難；(4)3分：正常行走過(guò)程中幾分鐘便需停下來(lái)呼吸；(5)4分：存在明顯的呼吸困難，影響正常生活與工作。血?dú)夥治鲋笜?biāo)主要包含動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)并發(fā)癥包括氣胸、咯血、肺部感染、活瓣移位或脫落以及肉芽腫形成。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 兩組治療前后肺功能相關(guān)參數(shù)水平對(duì)比

治療后12個(gè)月觀察組的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)水平和對(duì)照組相比均不明顯(P>0.05)(見(jiàn)表2、圖5～6)。

表2 兩組治療前后肺功能相關(guān)參數(shù)水平對(duì)比

圖5 EBV植入前胸部CT

二、 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平對(duì)比

觀察組治療后12個(gè)月PaCO2、PaO2水平和對(duì)照組相比均不明顯(均P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平對(duì)比

三 兩組治療前后患者CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分以及6MWT水平對(duì)比

觀察組治療后CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分均低于對(duì)照組，而6MWT高于對(duì)照組(均P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 兩組治療前后患者CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分以及6MWT水平對(duì)比(例，

四、 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表5、圖7)。

圖6 EBV植入后胸部CT

圖7 活瓣周圍見(jiàn)肉芽腫形成

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(例，%)

五、 隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月兩組肺部感染發(fā)生情況對(duì)比

隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月觀察組肺部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表6)。

表6 隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月兩組肺部感染發(fā)生情況對(duì)比(例，%)

討 論

重度肺氣腫患者稍微活動(dòng)便會(huì)出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，且患者極易并發(fā)呼吸衰竭等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全[8-10]。EBV植入肺減容術(shù)在治療肺氣腫上，具有廣泛的應(yīng)用，存在創(chuàng)傷性較小、安全性較高以及可操作性較強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，避免了因開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者造成的嚴(yán)重創(chuàng)傷，且植入活瓣可取出，不會(huì)對(duì)肺移植以及肺減容術(shù)產(chǎn)生影響[11-13]。迄今為止，臨床上可實(shí)現(xiàn)經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)的方式較多，包括單向活瓣技術(shù)、彈力線圈、熱蒸汽消融以及生物聚合物封堵等，然而，迄今為止國(guó)內(nèi)FDA所批準(zhǔn)應(yīng)用于肺減容術(shù)的技術(shù)僅為單向活瓣技術(shù)[14-15]。關(guān)于EBV植入肺減容術(shù)治療重度肺氣腫的相關(guān)研究較多，但療效評(píng)價(jià)各異，具有一定的研究?jī)r(jià)值。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后12個(gè)月觀察組與對(duì)照組在各項(xiàng)肺功能指標(biāo)水平方面比較均不明顯。這表明了EBV植入肺減容術(shù)在改善重度肺氣腫患者肺功能方面的效果并不顯著。分析原因，筆者認(rèn)為可能是由于肺氣腫屬于不可逆疾病，手術(shù)治療雖能有效改善患者的臨床癥狀，當(dāng)患者仍處于不同程度的傷殘狀態(tài)，因此肺功能改善效果有限。此外，觀察組治療后CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分均低于對(duì)照組，而6MWT高于對(duì)照組。這在丁飛等人的研究結(jié)果中得以佐證[16-18]：EBV植入肺減容術(shù)治療重度肺氣腫，可顯著改善患者的生活質(zhì)量以及運(yùn)動(dòng)耐量。究其原因，作者認(rèn)為該治療術(shù)式，通過(guò)抑制氣體吸入，促進(jìn)肺組織內(nèi)的氣體呼出，從而有效減少肺容積以及通氣死腔，進(jìn)一步促使肺組織的通氣功能改善，同時(shí)有效防止肺組織分泌物的排出，避免感染和阻塞性肺炎的發(fā)生，為患者的生活質(zhì)量以及運(yùn)動(dòng)耐量改善創(chuàng)造有了有利條件。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。其中氣胸的發(fā)生和減容位置密切相關(guān)，可由于靶肺葉或相鄰肺葉受牽拉和對(duì)側(cè)肺葉膨脹，繼而引起胸膜黏連帶的撕裂、間隔旁氣腫破裂，最終促進(jìn)氣胸形成。而觀察組治療術(shù)式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，有效減輕對(duì)靶肺葉或相鄰肺葉的牽拉，預(yù)防胸膜黏連帶的撕裂、間隔旁氣腫破裂，繼而達(dá)到減少氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，觀察組治療術(shù)式無(wú)切口，有效減少患者的肺暴露面積和時(shí)間，從而降低了肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中黃淼渺等人的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[19]：對(duì)11例EBV置入肺減容術(shù)患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，其中并發(fā)癥發(fā)生率為72.73%，明顯高于本研究結(jié)果。而導(dǎo)致兩項(xiàng)結(jié)果存在差異的原因可能在于：隨著近年來(lái)醫(yī)療水平的不斷提高以及手術(shù)方式的不斷完善，有利于減少圍術(shù)期對(duì)患者造成的不必要損傷或(和)影響，繼而達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目的。具有較好的安全性。臨床體會(huì)：EBV植入肺減容術(shù)是重度肺氣腫有效治療手段之一，然而患者術(shù)前普遍肺功能較差，加之呼吸肌的長(zhǎng)期超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，機(jī)體抵抗力低下，極易發(fā)生一系列并發(fā)癥[20]。由此，圍術(shù)期予以患者積極有效的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要，亦是保證手術(shù)成功以及提高手術(shù)治療效果的重中之重。然而，本研究尚且存在一定的不足之處，如隨訪周期較短，從而可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏頗。因此，在今后的研究中應(yīng)盡量延長(zhǎng)隨訪周期，以明確EBV植入肺減容術(shù)對(duì)重度肺氣腫患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

綜上所述，EBV植入肺減容術(shù)在改善重度肺氣腫患者肺功能方面效果并不明顯，但有效改善生活質(zhì)量以及運(yùn)動(dòng)耐量。有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。