蔣詩(shī)琪，徐 萍，楊 潔，陳 希，劉諾蘭，杜騰飛

糖尿病(DM)是多種不同病因引起的，由于胰島素(INS)分泌不足或功能缺陷，致使糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)代謝紊亂的疾病[1]。嚴(yán)重時(shí)易出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂，致死率極高[2]。隨著中國(guó)社會(huì)的迅猛發(fā)展，人民生活質(zhì)量逐漸提高，社會(huì)因素的改變導(dǎo)致人體機(jī)能發(fā)生變化，飲食多元化帶來(lái)味覺(jué)享受的同時(shí)，機(jī)體的胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)過(guò)重，進(jìn)而誘發(fā)糖尿病[3-4]。此外，人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變也是導(dǎo)致糖尿病病人增加的重要原因。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)的第九版全球糖尿病地圖，全球共有4.63億糖尿病病人，其中我國(guó)糖尿病病人數(shù)量高達(dá)1.164億，位居世界第一，占全球成人糖尿病病人總數(shù)的1/4以上。每年中國(guó)在糖尿病相關(guān)的健康支出約為2 946億美元，即便如此，糖尿病的致殘率、致死率仍然居高位[5-6]。為響應(yīng)“健康中國(guó)2030”的號(hào)召[7]，筆者對(duì)南昌市社區(qū)老年糖尿病病人的自我管理和生存質(zhì)量水平進(jìn)行調(diào)查，深入探討分析老年病人的自我管理水平與生存質(zhì)量影響因素，為其自我管理模式的構(gòu)建與生存質(zhì)量、健康水平的提高提供有效的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取南昌市東湖區(qū)、西湖區(qū)、高新區(qū)、青山湖區(qū)、青云譜區(qū)共516例老年糖尿病病人作為本次的研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲，符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，出現(xiàn)糖尿病癥狀加一個(gè)隨機(jī)的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L或空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L(全血≥6.1 mmol/L)，無(wú)糖尿病癥狀則隨機(jī)測(cè)定出一個(gè)靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L并進(jìn)行試驗(yàn)；②近期在南昌市居住時(shí)間超過(guò)6個(gè)月常住人口；③對(duì)本次調(diào)查內(nèi)容知情同意，依從性良好的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯的精神障礙或智力障礙的病人；②非糖尿病引起的各種嚴(yán)重器官病變癥狀的病人；③患有惡性腫瘤病人；④因個(gè)人原因不愿配合調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 自行設(shè)計(jì)研究對(duì)象的一般資料調(diào)查問(wèn)卷，主要包括人口社會(huì)學(xué)要素(性別、年齡、文化水平、照顧者、月收入、醫(yī)療付費(fèi)情況等)、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒、飲食口味、體育鍛煉等)、疾病情況(糖尿病病程、血糖控制情況、有無(wú)并發(fā)癥、健康教育情況等)。

1.2.2 糖尿病病人自我管理行為量表 中文版糖尿病病人自我管理行為量表(SDSCA)由飲食管理(6項(xiàng))、運(yùn)動(dòng)管理(4項(xiàng))、遵醫(yī)用藥(3項(xiàng))、血糖監(jiān)測(cè)管理(4項(xiàng))、足部護(hù)理(5項(xiàng))、預(yù)防及處理高/低血糖(4項(xiàng))6個(gè)維度組成，共26個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分值越高表明自我管理水平越好。由于各維度條目不同，參考其他學(xué)者的研究[9-10]采用標(biāo)準(zhǔn)分對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，劃分得分指標(biāo)為<60分為較差，60～79分為中等，≥80分為良好。

1.2.3 糖尿病病人生存質(zhì)量特異性量表(DSQL) DSQL量表包含生理功能(了解糖尿病帶給病人的不適情況)、心理/精神(了解糖尿病對(duì)病人心理健康的影響和治療期間的精神狀態(tài))、社會(huì)關(guān)系(了解糖尿病對(duì)人際關(guān)系、社會(huì)和家庭地位的影響)、治療方面(了解糖尿病治療過(guò)程中病人是否產(chǎn)生負(fù)面狀態(tài))4個(gè)維度，共27項(xiàng)[10]。采用線性評(píng)分方法，總分為27～135分，得分越低說(shuō)明受疾病的影響越小，病人的生存質(zhì)量就越好。此量表簡(jiǎn)短、易懂、可操作性強(qiáng)，該量表具有良好的信度、效度和反應(yīng)度[11]。在DSQL量表中由于每個(gè)維度的條目數(shù)不同，因此為了便于各維度間比較，本研究利用每個(gè)維度分?jǐn)?shù)與每個(gè)維度條目數(shù)的比值進(jìn)行比較，比值越低表明生存質(zhì)量越好。

1.3 資料收集方法 在社區(qū)工作人員及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護(hù)人員的幫助和支持下，組織人員進(jìn)入社區(qū)與調(diào)查對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一訪談，在調(diào)查對(duì)象自愿參加的原則上，保證調(diào)查對(duì)象的隱私，解釋調(diào)查目的和問(wèn)卷內(nèi)容；若有閱讀障礙者，調(diào)查者進(jìn)行逐一講解條目，根據(jù)病人回答情況，代為填寫(xiě)，調(diào)查問(wèn)卷完成后當(dāng)場(chǎng)回收并核查。問(wèn)卷發(fā)放528份，回收有效問(wèn)卷516份，有效回收率97%。

2 分析

2.1 南昌市社區(qū)老年糖尿病病人一般資料 參與調(diào)查的516例社區(qū)老年糖尿病病人一般資料詳見(jiàn)表1。

表1 南昌市老年糖尿病病人的一般資料(n=516)

2.2 南昌市社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量情況 由于4個(gè)維度的條目不同，所以各維度及DSQL總分計(jì)分比較按各維度總分/條目數(shù)進(jìn)行，總分為(2.09±0.73)分；各維度得分從高到低依次為心理/精神(2.45±0.41)分、生理功能(2.18±0.96)分、治療方面(2.02±0.52)分、社會(huì)關(guān)系(1.58±0.51)分，說(shuō)明病人心理精神受疾病影響程度最大，而社會(huì)關(guān)系受疾病影響程度最小。各社區(qū)病人生理功能評(píng)分、心理/精神評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 南昌市不同社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量評(píng)分 單位：分

2.3 南昌市社區(qū)老年糖尿病病人自我管理水平情況 南昌市社區(qū)516例老年糖尿病病人自我管理行為總得分為(34.87±2.05)分，其中392例(76%)病人自我管理水平處于中等水平，10例(5.4%)病人自我管理水平良好。詳見(jiàn)表3。

表3 南昌市社區(qū)居家老年糖尿病病人自我管理水平情況(n=516)

2.4 影響南昌市社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量因素的分析

2.4.1 社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量的單因素分析 針對(duì)社區(qū)糖尿病病人的年齡、性別、人均月收入、文化水平、職業(yè)等可能影響生存質(zhì)量的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，不同年齡、性別、主要照顧者、糖尿病病程、有無(wú)并發(fā)癥、體育鍛煉的病人生存質(zhì)量評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 影響社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量的單因素分析 單位：分

(續(xù)表)

2.4.2 南昌市社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量的多元線性回歸分析 以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，DSQL總分為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，取α入=0.05，α出=0.10。病人生存質(zhì)量與年齡、性別、主要照顧者、糖尿病病程、有無(wú)并發(fā)癥存在線性回歸關(guān)系(均P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 南昌市社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 南昌社區(qū)老年糖尿病病人自我管理水平影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，南昌社區(qū)老年糖尿病病人自我管理屬于中下水平。對(duì)此進(jìn)行具體分析：遵醫(yī)囑用藥情況處于良好水平，這與部分文獻(xiàn)[12]所述的糖尿病病人用藥依從性較差的論斷有所出入。這可能與調(diào)查所選的5個(gè)社區(qū)較為注重糖尿病及其他慢性病的健康宣教有關(guān)。預(yù)防及處理高/低血糖、運(yùn)動(dòng)管理、足部護(hù)理、飲食控制處于中等水平，與于園園等[9]的研究結(jié)果基本一致。大部分社區(qū)糖尿病病人相較于農(nóng)村病人而言，在預(yù)防/處理高/低血糖、運(yùn)動(dòng)管理、足部護(hù)理方面重視程度稍高，但是社區(qū)病人也僅達(dá)到了中等水平[13-14]，這意味大部分病人對(duì)足部護(hù)理的認(rèn)知局限于，平時(shí)穿舒適的鞋襪，足部有異常時(shí)去醫(yī)院檢查，忽略了最為關(guān)鍵的足部日常觀察護(hù)理[15]。另外，由于本次調(diào)查的對(duì)象為南昌本地人，飲食偏好辛辣油膩，這與糖尿病防治教育中的飲食規(guī)范截然相反，導(dǎo)致病人血糖理制不佳，與湯珂[10]的研究結(jié)果相似。而社區(qū)老年病人的血糖管理情況則較差，這與高年齡、低文化背景有關(guān)，此類病人理解記憶力差，不易接受新知識(shí)，需反復(fù)多次教育示范。由此啟示，社區(qū)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校的聯(lián)動(dòng)，進(jìn)行院外護(hù)理工作的延續(xù)：首先，督促社區(qū)衛(wèi)生所設(shè)立站點(diǎn)，為社區(qū)居民無(wú)償測(cè)量血糖、血壓，并建立慢性病檔案；其次，定期舉辦講座、體檢等各種形式的健康宣教活動(dòng)，促使病人高度認(rèn)同自我管理的價(jià)值，鼓勵(lì)病人積極有效地應(yīng)對(duì)疾??；最后，居委會(huì)可結(jié)合當(dāng)?shù)氐娘嬍程厣谧裱悄虿★嬍骋?guī)范的前提下，制定每周飲食套餐，公示于社區(qū)宣傳欄中，協(xié)助糖尿病病人進(jìn)行飲食控制。另外，利用回饋激勵(lì)法，成立運(yùn)動(dòng)小組，根據(jù)運(yùn)動(dòng)天數(shù)累計(jì)積分，憑積分換取生活用品，以此提高居民的積極性。

3.2 南昌社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量影響因素分析 本研究結(jié)果表明，南昌社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量較差，各維度從高到低依次為心理/精神、生理功能、治療方面和社會(huì)關(guān)系，說(shuō)明病人心理精神受疾病影響程度最大，而社會(huì)關(guān)系影響最小。與何葉等[16]的研究結(jié)果一致。根據(jù)糖尿病病人生存質(zhì)量的單因素分析及多元線性回歸分析所示，影響病人生存質(zhì)量的因素是年齡、性別、主要照顧者、糖尿病病程、有無(wú)并發(fā)癥。絕大多數(shù)老年病人因疾病或在生活中產(chǎn)生負(fù)性情緒，由于缺乏家庭成員的陪伴而無(wú)處排解，易出現(xiàn)焦慮、孤獨(dú)、抑郁等不良情緒，影響病人的心理健康。與此同時(shí)，這些負(fù)性情緒日積月累，致使血糖波動(dòng)加劇，生理功能也受到危害，造成“心理-生理”的惡性循環(huán)[17-19]。另外隨著年齡的增長(zhǎng)、病程的延長(zhǎng)以及血糖控制不佳，出現(xiàn)并發(fā)癥，進(jìn)而加重心理精神壓力，損害認(rèn)知功能，無(wú)法正確看待疾病，與此同時(shí)治療依從性下降，這些都易加重血糖波動(dòng)，從而影響病人的生存質(zhì)量。另外，女性病人隨年齡的增長(zhǎng)，雌激素分泌減少，脂代謝紊亂，加重胰島素抵抗[20-21]，導(dǎo)致血糖較難控制。且相較于男性對(duì)于戰(zhàn)勝疾病的自信樂(lè)觀，女性病人對(duì)疾病所帶來(lái)的痛苦更為敏感，心理壓力更大，在情感上也更為細(xì)膩、脆弱，日常生活中更易受情緒的影響，導(dǎo)致血糖波動(dòng)較大，由此便加大了女性病人患上并發(fā)癥的可能性，導(dǎo)致其生存質(zhì)量下降。

綜上所述，糖尿病作為一種終身性疾病，病人的自我管理水平、血糖控制能力對(duì)于糖尿病的治療及病人生存質(zhì)量具有重要作用。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南昌市社區(qū)老年糖尿病病人自我管理居于中下水平、血糖控制相對(duì)較差，導(dǎo)致其生存質(zhì)量偏低，這與自我管理水平低的社區(qū)病人群體以獨(dú)居老人為主有關(guān)。家庭成員的陪伴在很大程度上能緩解糖尿病病人的焦慮與不安，使其保持樂(lè)觀的心態(tài)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的自信。其次，在醫(yī)療保障方面，建議相關(guān)部門(mén)能夠采取措施，進(jìn)一步加強(qiáng)糖尿病等相關(guān)慢性疾病的醫(yī)保報(bào)銷力度，減輕病人在治療中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促使更多病人接受持續(xù)性優(yōu)質(zhì)治療，由此間接控制糖尿病的致殘率、致死率。另外，社區(qū)居委會(huì)可以聯(lián)合家庭、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立糖尿病交流互助圈，根據(jù)老年人群的特征，分析個(gè)體差異，開(kāi)展針對(duì)性的宣教，指導(dǎo)老年病人進(jìn)行自我管理，通過(guò)協(xié)助與監(jiān)督提高老年病病人自我管理的依從性、有效性、實(shí)踐性，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定血糖，改善生存質(zhì)量的最終目的。