祝怡君，顧英娟

包莖和包皮過長是常見的包皮發(fā)育異常，在兒童男性中發(fā)生率約為6.81%[1-2]。因包皮內(nèi)的包皮垢及局部溫?zé)?、潮濕環(huán)境，易造成兒童泌尿系感染和局部炎癥[3-4]。包皮環(huán)切術(shù)是治療包莖和包皮過長的主要方法，干預(yù)時機(jī)越早效果越好[5]。對于患兒，需要由法定監(jiān)護(hù)人(家長)代為進(jìn)行手術(shù)決策。決策沖突是指個體在制訂涉及風(fēng)險或者結(jié)局未知的決策時，持有懷疑或者猶豫不決的狀態(tài)[6-7]。包皮環(huán)切術(shù)存在多種術(shù)式，術(shù)中存在手術(shù)和麻醉風(fēng)險，且術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，因而患兒家長往往猶豫不決，難以決策，甚至引起焦慮情緒[6,8]。本研究以包皮環(huán)切術(shù)患兒家長為研究對象，調(diào)查其決策沖突的情況，分析其影響因素，旨在更好地協(xié)助家長進(jìn)行治療決策。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣選取2019年5月—2021年5月在常熟市某醫(yī)院接受包皮環(huán)切術(shù)患兒的家長為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡<18歲；②患兒符合包莖或包皮過長的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患兒家長為患兒的主要照顧者；④患兒家長知情同意自愿參加本調(diào)查；⑤患兒家長具有基本的讀寫和理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒伴有其他先天性嚴(yán)重軀體疾??；②患兒存在隱匿性陰莖、尿道下裂、埋藏型陰莖等陰莖畸形；③患兒家長存在語言表達(dá)障礙；④家長無法配合進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 包括患兒和家長兩部分?；純阂话阗Y料包括年齡、疾病類型(包莖或包皮過長)、尿路感染、局部炎癥等。家長一般資料包括性別、年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭意見一致性。

1.2.1.2 決策沖突量表 該量表由O′Connor[9]于1995年研制的，龔素綠等[10]將量表翻譯為中文版。量表用于評估個體的臨床決策沖突程度，包括不確定感(3個條目)、告知(3個條目)、價值觀澄清(3個條目)、支持(3個條目)和有效決策(4個條目)5個維度，共16個條目。量表采用Likert 5級評分法，從“非常同意”到“非常不同意”分別賦0～4分。各條目得分相加后進(jìn)行轉(zhuǎn)換(除以4，再乘以25)即可得到標(biāo)準(zhǔn)得分，范圍0～100分，得分越高說明決策沖突程度越嚴(yán)重。經(jīng)驗證，中文版決策沖突量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.873，重測信度為0.865，內(nèi)容效度為0.95。

1.2.1.3 電子健康素養(yǎng)量表 該量表由Norman等于2006年編制，楊艷等[11]將量表翻譯為中文版，為單維度自評量表，共包含8個條目。采用Likert 5級評分方法，從“非常不相符”到“非常相符”分別賦1～5分。各條目得分相加即為總分，總分范圍8～40分，量表得分越高說明電子健康素養(yǎng)水平越高。經(jīng)測試，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.913。

1.2.2 調(diào)查方法 研究者在研究對象簽署手術(shù)知情同意書前進(jìn)行調(diào)查。研究者使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向研究對象說明本研究的目的、意義和問卷填寫方法，如研究對象存在疑問，則根據(jù)指導(dǎo)語予以解釋。問卷由研究對象獨(dú)立完成，填寫時間10 min，量表完成后當(dāng)場收回，如有漏填項目，要求其補(bǔ)充完整。本研究共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷176份，有效回收率為88%。

2 結(jié)果

2.1 包皮環(huán)切術(shù)患兒及家長一般資料 本研究包皮環(huán)切術(shù)患兒176例，年齡5～15(8.28±2.38)歲；疾病類型：包莖102例(58.0%)，包皮過長74例(42.0%)；存在尿路感染22例(12.5%)，存在局部炎癥86例(48.9%)?；純杭议L年齡25～40(31.28±6.38)歲；男98人(55.7%)，女78人(44.3%)；文化程度：初中及以下35人(19.9%)，高中或中專73人(41.5%)，專科及以上68人(38.6%)；家庭經(jīng)濟(jì)狀況：不佳49人(27.8%)，一般60人(34.1%)，良好67人(38.1%)；家人意見一致性：一致99人(56.3%)。

2.2 包皮環(huán)切術(shù)患兒家長決策沖突及電子健康素養(yǎng)量表得分情況及其相關(guān)性 本組研究對象的決策沖突總分為(33.29±3.21)分。電子健康素養(yǎng)量表得分(26.34±5.38)分。包皮環(huán)切術(shù)患兒家長決策沖突和電子健康素養(yǎng)總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.537,P<0.01)。

2.3 不同特征包皮環(huán)切術(shù)患兒家長的決策沖突得分比較 對患兒年齡、患兒疾病類型、尿路感染、局部炎癥、家長性別、家長年齡、家長文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭意見一致性共9個單因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示不同患兒疾病類型、局部炎癥、家長年齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況的包皮環(huán)切術(shù)患兒家長手術(shù)決策沖突得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，不同患兒年齡、尿路感染、家長性別、家長文化程度、家庭意見一致性的患兒家長手術(shù)決策沖突得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征包皮環(huán)切術(shù)患兒家長的決策沖突得分比較 單位：分

2.4 影響包皮環(huán)切術(shù)患兒家長決策沖突的多因素分析 以決策沖突得分為因變量，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素和電子健康素養(yǎng)量表得分作為自變量納入多元線性逐步回歸分析。自變量賦值情況如下：患兒年齡(<8歲=1；8～12歲=2；>12歲=3)；家長文化程度(初中及以下=1；高中或中專=2；?？萍耙陨?3)；家庭意見一致性(不一致=0；一致=1)；尿路感染(否=0；是=1)；家長性別(男=1；女=2)；家長電子健康素養(yǎng)為原值錄入。結(jié)果顯示，患兒年齡、家庭意見一致性、家長電子健康素養(yǎng)進(jìn)入回歸方程，R2=0.482，F(xiàn)=83.324，P<0.001?；貧w分析結(jié)果見表2。

表2 包皮環(huán)切術(shù)患兒家長決策沖突的影響因素多元逐步線性回歸分析結(jié)果(n=176)

3 討論

3.1 包皮環(huán)切術(shù)患兒家長決策沖突處于中等水平 本研究結(jié)果顯示，包皮環(huán)切術(shù)患兒家長的決策沖突得分為(33.29±3.21)分，屬于中等決策沖突水平，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果類似[6,12]。包皮環(huán)切術(shù)是男性兒童常見的生殖器發(fā)育異常，隨著年齡增長，部分患兒成年后可出現(xiàn)反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染，發(fā)生性傳播疾病和陰莖癌的風(fēng)險增高，因而建議存在包皮發(fā)育異常的患兒盡早進(jìn)行手術(shù)治療[13]。除非已發(fā)生病理性問題，否則包皮環(huán)切術(shù)非必須手術(shù)，家長可根據(jù)自身意愿，患兒具體情況進(jìn)行選擇[14]。大部分家長常對各項治療護(hù)理措施的效果存在不確定感，如擔(dān)心診療過程中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險，擔(dān)憂患兒的預(yù)后轉(zhuǎn)歸等，進(jìn)而難以權(quán)衡利弊，產(chǎn)生決策沖突[3,6-15]。本研究結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)包皮環(huán)切術(shù)相關(guān)健康教育和決策輔助，與包皮環(huán)切術(shù)患兒家長進(jìn)行充分溝通，為其提供全面手術(shù)信息，使家長知曉治療和護(hù)理措施的利弊，以減少患兒家長的不確定感和擔(dān)憂，降低包皮環(huán)切術(shù)患兒家長的決策沖突程度。

3.2 包皮環(huán)切術(shù)患兒家長決策沖突影響因素分析

3.2.1 患兒年齡 多元回歸分析顯示患兒年齡是其家長決策沖突的影響因素之一，患兒年齡越小，家長的決策沖突水平越高。不同年齡段的患兒進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)各有利弊，患兒年齡越小，術(shù)后不良反應(yīng)越少，但缺點在于患兒包皮發(fā)育情況存在不確定性，因而家長決策難以權(quán)衡。每一項治療護(hù)理措施都存在潛在的不確定性，面對的診療信息越多越復(fù)雜，患兒家長越易出現(xiàn)決策沖突問題，越難以權(quán)衡利弊[3,16-18]。本研究結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視低齡患兒家長的決策沖突問題，及時對此類家長的決策沖突進(jìn)行評估，充分告知家長各項疾病診療措施的利弊，鼓勵家長與醫(yī)護(hù)人員充分溝通自身困惑，及時解釋，從而降低家長的決策沖突程度。

3.2.2 家庭意見一致性 本研究結(jié)果顯示，家庭意見一致性是患兒家長決策沖突得分的影響因素，家庭意見一致，家長決策沖突水平越低。家庭為患兒家長制訂決策提供了重要的情感支持[8]。家庭意見一致的家長能夠積極面對患兒包皮發(fā)育異常的現(xiàn)實，主動尋找相關(guān)治療護(hù)理辦法，對患兒的病情、治療、護(hù)理有更理性、客觀、全面的認(rèn)識，從而降低自身決策沖突水平；相反，家庭意見不一致的家長往往需要承受更多的來自家人的壓力，易采取回避、等待、壓抑等方式面對問題，處于緊張焦慮的情緒中，影響到自身的認(rèn)知和精力，從而使決策沖突水平提高[6,8]。因此，本研究結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員需鼓勵包皮環(huán)切術(shù)患兒家長積極開展家庭溝通，緩解家長焦慮緊張情緒，鼓勵其尋求多渠道的支持途徑，理性面對患兒的病情，積極參與患兒的診療和護(hù)理決策，以降低其決策沖突水平。

3.2.3 家長電子健康素養(yǎng) 本研究結(jié)果顯示，家長電子健康素養(yǎng)是包皮環(huán)切術(shù)患兒家長決策沖突的影響因素之一，患兒家長的家長電子健康素養(yǎng)水平越低，其決策沖突越嚴(yán)重，這與既往研究結(jié)果一致[19-20]。分析原因，相對于電子健康素養(yǎng)水平較低的家長，電子健康素養(yǎng)高的患兒家長獲取包皮環(huán)切術(shù)相關(guān)診療信息的程度越高，能夠更全面地理解和分析患兒的健康問題，減少醫(yī)患雙方在溝通過程中的信息不對等，易于醫(yī)患雙方有效溝通；而家長獲取信息匱乏，理解片面則容易引起決策沖突[19,21-22]。本研究結(jié)果提示，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加重視電子健康素養(yǎng)水平較低的包皮環(huán)切術(shù)患兒家長對于疾病相關(guān)知識的認(rèn)識與理解程度，在進(jìn)行溝通時，采用通俗易懂的方式進(jìn)行細(xì)致講解，嘗試應(yīng)用多樣化的決策輔助支持，以降低其決策沖突程度。

綜上所述，包皮環(huán)切術(shù)患兒家長的決策沖突處于中等水平，患兒年齡、家庭意見一致性、家長電子健康素養(yǎng)對其決策沖突得分有一定影響，提示醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)一步加強(qiáng)與患兒家長的信息溝通，充分告知各項診療護(hù)理措施的利弊，為其提供決策輔助支持，盡可能降低患兒家長的決策沖突情況。針對患兒家長決策沖突的問題如何進(jìn)行干預(yù)，今后可進(jìn)一步探索。