章 玲，范德蘭，周 鳳，孔 慧

根據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)對2020年全球癌癥發(fā)病率和死亡率的統(tǒng)計，女性乳腺癌已超過肺癌成為第一大癌癥，乳腺增生作為導(dǎo)致乳腺癌變的主要因素之一，也引起了人們的廣泛關(guān)注[1-2]。乳腺增生是乳腺實質(zhì)不同程度的增生而復(fù)舊不全，引起的非炎癥、非腫瘤性的疾病，以周期性乳腺疼痛、結(jié)節(jié)和腫塊為臨床表現(xiàn)，占乳腺疾病的70%以上[3-4]。據(jù)核心活檢數(shù)據(jù)顯示，乳腺增生尤其是乳腺非典型增生，與乳腺癌關(guān)系密切[5]。因而，早期診斷和治療本病對于乳腺癌的防治具有重要的現(xiàn)實意義。目前，西醫(yī)對于乳腺增生的治療尚無滿意方案，口服藥物治療可用于在短時間內(nèi)緩解癥狀，但其副作用和并發(fā)癥都很明顯，局部手術(shù)治療也很難被大多數(shù)病人所接受，而且癥狀容易反復(fù)出現(xiàn)，因此，許多病人尋求補充和替代療法[6]。中醫(yī)護理技術(shù)通過使用中醫(yī)傳統(tǒng)療法來幫助病人解決現(xiàn)存或潛在健康問題[7]，具備針對性強、取材便宜、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢。自2013年國家頒布并實施中醫(yī)護理方案以來，中醫(yī)護理技術(shù)發(fā)展迅速，尤其在對病人癥狀改善、促進康復(fù)、提高生命質(zhì)量方面發(fā)揮著重要的作用[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)通過對乳腺增生病人進行穴位貼敷、刮痧、艾灸等手段，可有效調(diào)節(jié)病人的雌、孕激素水平，改善病人乳腺臨床不適癥狀[9-11]。目前，中醫(yī)護理技術(shù)干預(yù)乳腺增生雖已有大量臨床研究，但尚無文獻對常用腧穴選穴規(guī)律進行總結(jié)分析，本文基于數(shù)據(jù)挖掘方法，分析中醫(yī)護理技術(shù)干預(yù)乳腺增生的選穴特點，為中醫(yī)護理技術(shù)在乳腺增生臨床的運用方面提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 由2名研究生獨立檢索Pubmed、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時間為建庫至2021年10月10日。中醫(yī)護理技術(shù)參照《護理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》(2015版)[12]。中文檢索策略：(“乳腺增生”O(jiān)R“乳癖”O(jiān)R“乳腺囊性增生病”O(jiān)R“乳腺結(jié)構(gòu)不良癥”)AND(“刮痧”O(jiān)R“拔罐”O(jiān)R“火罐”O(jiān)R“艾灸”O(jiān)R“灸”O(jiān)R“穴位貼敷”O(jiān)R“穴位敷貼”O(jiān)R“中藥外敷”O(jiān)R“中藥離子導(dǎo)入”O(jiān)R“中藥離子透入”O(jiān)R“熏蒸”O(jiān)R“穴位按摩”O(jiān)R“穴位注射”O(jiān)R“推拿”)。英文檢索策略：(“fibrocystic disease of the breast”O(jiān)R“hyperplastic disease of breast”O(jiān)R“hyperplasia of mammary glands”)AND(“scrapping therapy”O(jiān)R“cupping therapy”O(jiān)R“moxibustion”O(jiān)R“acupoint sticking therapy ”O(jiān)R“acupoint application therapy”O(jiān)R“ion penetration method”O(jiān)R“massage”)。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合中西醫(yī)診斷為乳腺增生[13-14]；②中醫(yī)護理技術(shù)主要包括刮痧、穴位按摩、推拿、艾灸、穴位貼敷、拔罐、穴位注射、中藥離子透入、熏蒸[12]；③研究類型為臨床觀察類(包括隨機對照試驗以及非隨機對照試驗)，治療組可為單純使用中醫(yī)護理技術(shù)或聯(lián)合其他療法，對照組不限；④干預(yù)方法中有明確的腧穴名稱；⑤有療效的前后對比。

1.2.2 文獻排除標準 ①重復(fù)發(fā)表、會議、綜述、Meta分析類文獻；②動物實驗、專家經(jīng)驗、個案類文獻；③研究方案中未具體描述腧穴名稱；④不具代表性的少數(shù)民族外治療法。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范 提取納入文獻的題目、第一作者、發(fā)表年份、乳腺增生證型、腧穴名稱、穴位歸經(jīng)等信息錄入Excel 2016表格，建立數(shù)據(jù)庫進行整理分析。參考國家標準《腧穴名稱與定位》規(guī)范腧穴的定位、名稱以及穴位歸經(jīng)，如“乳腺腫塊處”“乳腺疼痛點”規(guī)范為“阿是穴”。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用Excel 2016對數(shù)據(jù)庫中的經(jīng)絡(luò)腧穴頻次、頻率進行描述性分析，基于SPSS Modeler 18.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)挖掘，運用Apriori算法模型對腧穴配伍進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，同時計算支持度、置信度和提升度，繪制腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖分析核心配穴處方。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 本研究共檢索到中文、英文文獻2 099篇(包括中國知網(wǎng)665篇、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫588篇、萬方數(shù)據(jù)庫606篇、維普數(shù)據(jù)庫211篇、PubMed 19篇、Web of Science 10篇)，剔除重復(fù)文獻后剩余718篇，根據(jù)文獻類型，排除專家經(jīng)驗類、會議論文、綜述、Meta分析后為541篇，閱讀標題與摘要后，剔除不相關(guān)文獻后為264篇，進一步瀏覽全文對文獻進行質(zhì)量評價，排除無明確腧穴名稱、無前后療效對比文獻，最終納入126篇文獻。納入的126篇文獻發(fā)表時間為2004年—2021年，共有43篇文獻對乳腺增生辨證分型，最常見的為肝郁氣滯型，占比最多的中醫(yī)護理技術(shù)為中藥穴位貼敷。

2.2 腧穴部位頻次分析 納入的126篇文獻中共使用94個腧穴，腧穴使用總頻數(shù)為818次。使用頻次排名前5位的為膻中穴(9.4%)，其次為乳根(8.2%)、期門(6.8%)、阿是(6.0%)、屋翳(5.4%)等穴位?，F(xiàn)將頻次≥20次的穴位列出，見表1。對94個腧穴部位進行分析，結(jié)果顯示胸腹部穴位使用最多(42個)，其次由高到低為下肢(22個)、腰背部(16個)、上肢(9個)、頭頸部(5個)。

表1 使用頻次≥20次的腧穴

2.3 經(jīng)絡(luò)歸屬分析 對數(shù)據(jù)庫中所有的腧穴進行經(jīng)絡(luò)歸屬分析，94個腧穴共涉及15條經(jīng)絡(luò)。應(yīng)用頻次較高的經(jīng)絡(luò)依次為足陽明胃經(jīng)(22.7%)、任脈(18.0%)、足太陽膀胱經(jīng)(14.1%)、足厥陰肝經(jīng)(12.1%)、足少陽膽經(jīng)(7.2%)等。見表2。

表2 中醫(yī)護理技術(shù)干預(yù)乳腺增生經(jīng)絡(luò)歸屬

2.4 選穴應(yīng)用規(guī)律分析 對94個穴位應(yīng)用SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法進行配伍規(guī)律分析，調(diào)置最低支持度≥10%，最小規(guī)則置信度≥80%，最大前項數(shù)為5，共得出25組關(guān)聯(lián)記錄，其中支持度最高的腧穴配伍為“膻中→乳根”，支持度為52.381%，置信度為83.333%，提升度為1.364。見表3。穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖見圖1。

表3 中醫(yī)護理技術(shù)干預(yù)乳腺增生腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

3.1 中藥穴位貼敷為干預(yù)乳腺增生常用中醫(yī)護理技術(shù) 本次研究對納入的126篇文獻分析發(fā)現(xiàn)，中藥穴位貼敷干預(yù)乳腺增生類文獻占比最高。穴位貼敷因其簡、易、廉、驗等特點，在臨床疾病的治療及亞健康調(diào)理中應(yīng)用十分廣泛，其主要通過外敷藥物刺激腧穴、局部經(jīng)絡(luò)，經(jīng)皮吸收給藥，避免了消化液、pH值等因素的影響，作用效果明顯且持久[9,15]?，F(xiàn)代研究證實，穴位具有窗口作用，吸收藥物后對藥物具有外敏及放大性，中藥貼敷穴位時可對人體器官組織直接產(chǎn)生藥理作用，具有單向/雙向調(diào)節(jié)作用[16]。乳腺位于體表，乳腺增生臨床癥狀為乳痛、腫塊，治療時臨床上多數(shù)研究者根據(jù)病人的病因病機，進行穴位貼敷治療，通過辨證分型加入不同的中藥，貼敷在乳房陽性反應(yīng)處(阿是)、膻中、乳根、期門等穴位，使中草藥成分直接作用于乳房患處，可活血化瘀、通絡(luò)止痛、消腫散結(jié)，更有針對性地減輕病人的癥狀，臨床效果滿意[17]。因此，在治療乳腺增生方面穴位貼敷療法頗受推崇。

3.2 中醫(yī)護理技術(shù)干預(yù)乳腺增生取穴分析 本次數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，中醫(yī)護理技術(shù)干預(yù)乳腺增生使用頻次高的穴位依次為膻中、乳根、期門、阿是、屋翳等穴位，對研究者取穴部位進行分析，發(fā)現(xiàn)常用穴位以胸腹部為主，體現(xiàn)了中醫(yī)“腧穴所在，主治所能”的特點。中醫(yī)學認為乳腺增生主要由情志不暢、飲食不節(jié)、沖任失調(diào)引起，與沖任二脈、肝、脾胃、腎等功能相聯(lián)系；當女子機體氣機失調(diào)時肝失疏泄，脾臟功能受損，致使痰凝、氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)氣血郁阻聚結(jié)成核，治則應(yīng)以活血化瘀、疏肝理氣、調(diào)理沖任為主[18-19]。兩乳頭連線中點處為膻中穴，其歸屬于任脈，為宗氣所積之地，多項基于數(shù)據(jù)挖掘針灸治療乳腺增生的選穴規(guī)律研究均顯示膻中為使用頻率最高的穴位[20-21]。通過艾灸、穴位貼敷、穴位按摩等中醫(yī)護理適宜技術(shù)對膻中進行刺激，可理氣解郁、通絡(luò)止痛，調(diào)理人身氣機[22]。乳根歸屬于足陽明胃經(jīng)，于乳腺根部，《會元針灸學》里載道：“乳根為乳房之根結(jié)也”，此穴能夠行氣活血，散結(jié)消積，還能夠調(diào)和沖任二脈[23]。期門為肝經(jīng)之募穴，是肝臟之氣會聚之處，具有疏肝理氣、活血化瘀之功[24]，與肝俞、膈俞穴相配可治乳房脹痛。阿是穴為經(jīng)外奇穴，是乳腺在出現(xiàn)病變時的陽性反應(yīng)部位，治療乳腺增生時多數(shù)研究者選擇在此處進行刮痧、穴位貼敷，直接針對病灶，使乳腺病變處的經(jīng)絡(luò)氣血暢通，使其通則不痛。

3.3 穴位歸經(jīng)及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對腧穴歸屬經(jīng)絡(luò)進行分析顯示，中醫(yī)護理技術(shù)干預(yù)乳腺增生使用頻次最高的經(jīng)絡(luò)為足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)。足陽明胃經(jīng)貫乳中，影響著乳房的正常發(fā)育，《靈樞經(jīng)脈》中指出胃經(jīng)能夠治療氣血不暢所致的乳腺腫痛[25]。任脈為“十二經(jīng)脈之?！?，調(diào)理陰經(jīng)經(jīng)氣，起于胞宮，循行于腹里，貫穿子宮、乳腺各器官，任脈瘀滯，則結(jié)于經(jīng)絡(luò)，繼而成癥[26]，女性以“沖、任二脈為根本”，女性病癥(乳腺增生、痛經(jīng)等)治療時都應(yīng)以調(diào)和“沖、任二脈為主”。臨床醫(yī)者“局部取穴”的同時多根據(jù)不同證型配以膀胱經(jīng)穴位肝俞、脾俞、胃俞、膽俞等，調(diào)理臟腑功能，促進病人恢復(fù)健康。關(guān)聯(lián)規(guī)則穴位組方分析顯示，膻中為治療乳腺增生最核心穴位，25組關(guān)聯(lián)記錄中18組腧穴與膻中相配伍，穴位組合中最常用的為膻中與乳根，其次膻中與太沖、阿是、期門、足三里也較常搭配使用。膻中歸屬于任脈，統(tǒng)領(lǐng)全身氣機，乳根歸屬于足陽明胃經(jīng)，可直接作用于乳腺，兩穴合用可行氣活血，通絡(luò)止痛。太沖、足三里均為遠端腧穴，選穴旨在“補其不足，瀉其有余”，太沖歸屬于肝經(jīng)，足三里歸屬于胃經(jīng)，乳房屬胃經(jīng)，乳頭屬肝經(jīng)，根據(jù)乳腺增生的病機，在局部取穴膻中、期門、阿是的基礎(chǔ)上循經(jīng)選取此二穴，可使肝氣舒暢、氣血調(diào)和，提高乳腺增生的臨床治療效果。

綜上所述，本研究基于關(guān)聯(lián)規(guī)則法分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)護理技術(shù)干預(yù)乳腺增生遵循“局部取穴”的原則，膻中、乳根、期門為最常用穴位；取穴主要分布在足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)，其中膻中與乳根為主要治療乳腺增生穴位，遠端取穴以足三里和太沖為主。但本研究仍有局限性：①歸入分析的文獻數(shù)量少，且文章質(zhì)量參差不齊，可能會影響結(jié)果的可靠性；②由于刮痧、拔罐、中藥離子導(dǎo)入等多項技術(shù)文獻較少，本次并未對不同種類中醫(yī)護理技術(shù)干預(yù)乳腺增生選穴規(guī)律進行具體分析。為提高中醫(yī)護理技術(shù)干預(yù)乳腺增生的療效，推動其臨床發(fā)展應(yīng)用，今后需進一步梳理不同種類中醫(yī)護理技術(shù)干預(yù)乳腺增生的選穴規(guī)律，以期為臨床護理實踐提供更為科學性的參考。